12.莱姆病的课件

螺旋体病

Spirochetosis

刘景院北京地坛医院Email:liujingyuan.bj@螺旋体的特点

Featureofspirochete螺旋体（spirochete）是一类细长、柔软、螺旋状、运动活泼的原核细胞型微生物。介于细菌和原虫之间呈螺旋弯曲状，运动活泼属于螺旋体目，螺旋体科致病性螺旋体的科和属科属引起人类疾病病原体螺旋体科密螺旋体属（Treponema）梅毒苍白密螺旋体苍白亚种雅司纤细螺旋体疏螺旋体（Borrelia）莱姆病鼠咬热回归热伯氏疏螺旋体小螺菌型螺旋体回归热螺旋体钩端螺旋体科钩端螺旋体属（Leptospira）钩端螺旋体病(Leptospirosis)问号状钩端螺旋体莱姆病

LymeDisease刘景院北京地坛医院Email:liujingyuan.bj@DEFINITIONLymediseaseisatickborespirochetosis(蜱媒螺旋体病）causedbyBorreliaburgdorferi（伯氏疏螺旋体）,whichistransmittedbythebiteofthetickspecies（硬蜱类)

beginswithacharacteristicexpandingskinlesion,erythema

migrans（移行性红斑）(EM;stage1,localizedinfection).Afterseveraldaysorweeks，thespirochetemayspreadhematogenouslytomanydifferentsites.Possiblemanifestationsofdisseminatedinfectionincludesecondaryannularskinlesions（继发性环形皮损）,meningitis（脑膜炎）,cranialorperipheralneuritis（颅或周围神经炎）,carditis（心脏炎）,ormigratorymusculoskeletalpain（骨骼肌痛）.Monthstoyearslater(usuallyafterperiodsoflatentinfection)，intermittentorchronicarthritis，chronicencephalopathyorpolyneuropathy，oracrodermatitis(脂皮炎）maydevelop.HistoryofLymediseaseFirstdiscoveredinLyme（莱姆）,Connecticut（康涅狄格）byDr.AlanSteere1975BurgdorferifirstisolatedbyWilly

BurgdorferattheNationalInstituteofHealthin1982,whonameditafterhimself1985年黑龙江省海林县首次发现，已有19个省有病例报告流行情况Lymedisease呈全球流行，除南北极外美国：46个州流行，每年1.5万新发病例，累计15万病例（1982～2007）欧洲：每年新发5万病例，估计报告病例仅占实际患者的1/7中国：人群血清抗体阳性率为1..06%～12.83%，平均感染率为5.06%；29个省存在感染，19个省为自然疫源地，几乎全国所有山林地区北京：蜜云县感染率11.36%，门头沟东灵山存在自然疫源地耿震、万康林，莱姆病流行病学研究新进展。中国自然医学杂志。2007，4，9（2）：158ETIOLOGICAGENT

伯氏疏螺旋体

Borrelia

Burgdorferi也翻译为：伯氏包柔螺旋体长10～40μm，直径0.2～0.4um3～10个大而稀疏的螺旋，属于疏螺旋体革兰阴性（Gramnegative）有鞭毛（flagella）镀银及免疫荧光染色显色良好暗视野及位相显微镜下可检出HistopathologyshowingBorrelia

burgdorferispirochetesinLymedisease.Dieterle

silverstainused.PhotofromCentersforDiseaseControlandPrevention(CDC)-Dr.EdwinP.Ewing,Jr.Borrelia

burgdorferi

(darkfield)

AllBorreliaspp.measure10-30μminlength.

伯氏疏螺旋体

Borrelia

Burgdorferi

生物学特性微需氧（Microaerophilic）生长缓慢（Slowgrowinglic）约12小时繁殖一代抵抗力对潮湿、低温抵抗力强，多热、干燥及一般消毒剂敏感

Borrelia

Burgdorferi(伯氏包柔螺旋体）

抗原（antigen)鞭毛蛋白（Fragellaprotein)41kDa，人产生特异性IgM抗体，感染后1周内出现6～8周达高峰，以后下降，可用于诊断外膜蛋白（Outersurfaceprotein)

31kDa及34kDa，使机体产生特异性IgG及IgA抗体，感染后6～8周产生，可保持多年，可用于做诊断及流行病学调查。

伯氏疏螺旋体

Borrelia

Burgdorferi

基因型(genetictype)12个基因型，我国4个基因型有3个基因型具有致病性，亚洲只有后2种

B.BurgdorferissB.GariniiB.afzelii流行病学

epidemiology传染源

sourceofinection贮存宿主（reservor）广泛

30多种野生动物、家畜和40多种鸟类，鼠、鹿、兔、狐和狼，牛、羊、马、狗等

狗是中国北方林区主要的贮存宿主鼠为其主要传染源

美国：主要是白足鼠（whitefoodmice)中国：黑线姬鼠、大林姬鼠、褐家鼠及白足鼠病人不是主要传染源病人由于仅在病程早期有短暂的细菌血症传播途径

Transmittedpathway蜱媒传播（

transmittedbyticks）：蜱叮咬

接触传播：动物间接触尿液传播，也可传给与其密切接触的人其它传播方式-虫媒：蚊、马蝇、鹿蝇

-输血

-母婴垂直传播（verticaltransmission）

传播媒介(vector)硬蜱（Ticks）为莱姆病的传播媒介-美国：肩板硬蜱、太平洋硬蜱-欧洲：蓖子硬蜱-中国：全沟硬蜱（北方林区）、嗜群血蜱蜱媒传播

Transmittedbyticks幼虫若虫成虫鼠类鼠类、鹿、鸟、人等（鹿不携带病原）鹿、狗、羊、人（羊带病原、不发病）1.卵2.幼虫3.若虫4.成虫人群易感性

Populationsusceptibility

普遍易感，农林区，与旅游、野营和狩猎有关我国流行地区平均感染率为5.06%

隐形感染与显性感染之比约为1：1感染后可产生免疫力，但可重复感染流行特征

EPIDEMICfeature地区分布-世界流行，除南北极-美国东北部、中西部和西部，北欧、中欧

-我国主要是东北、西北和华北等地林区。-北京为自然疫源地：蜜云感染率为11..36%，门头沟东灵山蜱带菌季节分布-全年发病，有明显的季节性，6～10月多发（6、7月）人群分布

-青壮年，林区工作，旅游耿震、万康林，莱姆病流行病学研究新进展。中国自然医学杂志。2007，4，9（2）：158发病机理和病理

pathogenesisandpathology发病机制

pathogenesisB.burgdorferi直接损伤

蜱叮咬后，B.burgdorferi进入皮肤向周围扩散，引起多个环形的皮肤损害

。侵犯淋巴结引起淋巴结肿大（Adenopathy），入血引起螺旋体血症，繁殖并释放endotoxin样物质，引起全身toxemia症状。侵犯单核-巨嗜细胞系统及多个器官，引起肝脾肿大和多系统损害。免疫介导损伤

数周后机体产生多种抗体，可产生免疫复合物参与病变。病理

pathology早期：皮肤损害-皮肤充血、浆细胞和淋巴细胞浸润、上皮增厚及轻度角化-移行性红斑（erythemamigrans,EM)-慢性移行性红斑（erythemachronicummigrans,ECM）中期：中枢神经系和心脏病变-进行性脑脊髓膜炎和脱髓鞘病变，单核细胞浸润-心肌单核细胞浸润晚期：关节病变与中枢神经病变-脱髓鞘病变、血管增厚和淋巴细胞浸润-关节损害（膝）：滑膜囊软组织增生、皮肤萎缩、胶原增粗临床表现

clinicalmanifestationClinicalmanifestation潜伏期（Incubationperiod)：7～9天（3～30天）典型经过：分3期，可依次或重叠出现

第Ⅰ期——皮肤损害期

第Ⅱ期——感染扩散期第Ⅲ期——持续感染期第一期皮肤损伤期

Stage1.EarlyLOCALIZEDDISEASE

主要特征是移行性红斑(Erythemamigrans,EM)7～14天（3～30）见于蜱叮咬处，多于大腿、腹股沟和腋窝先为斑疹、丘疹，数日后向周围扩散为一个圆形或椭圆形充血性皮损，外周鲜红，中央苍白并可有水泡或坏死，随病程扩大，直径可达6～68CM（平均16CM)的环形红斑，有瘙痒、烧灼感3～4周消退，多不留痕迹伴流感样症状，肝脾淋巴结大Erythemamigram,EMbull's-eye第二期播散感染期

Stage2EARLYDISSEMINATEDDISEASE

神经系病变：多于ECM出现后2周，约见于15%～20%的病人主要有颅神经炎、脑膜脑炎及运动感觉神经炎表现多为非对称性局部麻痹：面瘫、动眼神经麻痹，运动或感觉障碍舞动病、小脑共济失调、脊髓炎及精神异常表现

心脏病变

起病3～4周后，约8%～10%的病人心音低钝、心动过速或房室传导阻滞，房颤、心包炎、心衰其它：结膜炎、虹膜炎及全眼炎第三期持续感染期（晚期）

STAGE3LATEDISEASE主要表现为关节损害多发生于发病后6个月内，见于60%的病人以膝、踝、肘等大关节多见肿胀、疼痛、关节积液（嗜酸性粒细胞和蛋白增多，B.burgdorferi）多为反复发作的对称性关节炎，慢性经过第三期持续感染期（晚期）

STAGE3LATEDISEASE神经病变继续加重痴呆、嗜睡、昏迷、共济失调、痉挛性下肢瘫痪Guillain-Barresyndrome、根性疼痛皮肤病变慢性萎缩性脂皮炎（acrodematitischronicatrophicans,ACA)疏螺旋体淋巴瘤（Borrelialymphocytoma，BLC）其它肝、脾、淋巴结肿大，肝功能异常及间质性肾炎脂膜炎、骨髓炎、葡萄膜炎和肺炎慢性萎缩性脂皮炎手、腕、踝皮肤紫红或青紫色皮肤萎缩静脉显露疏螺旋体淋巴瘤1～5cm蓝红色小结节或斑伴压痛或局部淋巴结肿大多在蜱叮咬处良性淋巴瘤实验室诊断

laboratoriesdiagnosis病原学检查组织学染色皮损、淋巴结、脑脊液、关节液，银染色或暗视野查螺旋体检出率低培养：病程早期的血或皮损取材培养，慢，阳性率低PCR：检测螺旋体DNA，敏感、快速免疫学检查IFA，ELISA，Westernblot单份血清IgM或IgG≥1：128，双份血清抗体有4倍升高诊断与鉴别诊断

diagnosisanddifferentialdiagnosisdiagnosis流行病学史：30日到过疫区，有蜱叮咬史临床表现：早期红斑，其后出现神经、心脏和关节病变血沉快病原学检查阳性Differentialdiagnosis皮肤损害风湿热，药疹、梅毒、硬皮病神经系统病变其它无菌性脑膜炎、颅神经炎、神经根炎及格林巴利综合征心脏病变其它原因引起的心肌炎、心律失常等关节炎风湿性关节炎、其它关节炎治疗

TREATMENT病原治疗早期：ECM成人：Doxycycline100mgpobid×10~20dAmoxicillin500mgpoqid×10d儿童：Amoxicillin50mg/(Kg.d)中期：神经系及心脏病变Ceftriaxone2givdripqd×30dPenicillinG2000Mu/divdripbid~tid×30d晚期：关节炎

Doxycycline+Amoxicillin×30d支持和对症治疗卧床休息、营养支持对症解热镇痛防治赫氏反应（Herxheimer’sreaction)心律失常对症处理病原治疗尽早抗螺旋体治疗，防止慢性化敏感药物多西环素 doxycycline青霉素PenicillinG头孢曲松Ceftriaxone红霉素Erythromycin四环素Tetracycline预防

PREVENTION1.Toavoidtoexposevectorticks

Theavoidanceoftick-infestedareatheuseofbothprotectiveclothingandtickrepellents（杀虫剂）checkingtheentirebodyforticksdaily,andpromptremovalofattachedticksbeforetransmissionofthesemicroorganismscanoccur2.AntimicrobialprophylaxisAsingledoseofdoxycyclinemaybeofferedadultpatients(200mgdose)children≥8yearsofage(4mg/kguptoamaximumdoseof200mg)3.vaccinationRecombi