齿状突骨折前路微创手术围手术期的处理

齿状突骨折前路微创手术围手术期的处理

上臂骨折通常需要进行内部固定。由于缺乏治疗，可能会导致共鸣肌骨骼骨折、颈髓损伤和脆弱，这可能会威胁到患者的生命。近年来,国内已有少数单位采用开放颈前路中空螺钉内固定术治疗齿状突骨折及经C2的寰椎侧块内固定术等,且有倾向于微创手术的趋势。2002年3月至2004年6月我们在熟练掌握前路开放式内固定术的基础上,应用改造过的椎间盘镜器械辅助下进行齿状突骨折前路微创内固定术,同时注重围手术期处理,使得此类术式的应用更加安全、可靠,大大降低了并发症的发生,提高了手术疗效。现就此类手术的围手术期处理中的常见问题进行探讨。1数据和方法1.1齿状突骨折时间本组资料均取自2002年3月至2004年6月本院住院病例,共8例,男6例,女2例;年龄20～51岁,平均34.7岁。受伤原因:车祸4例,平地摔伤2例,高处摔伤1例,重物砸伤1例。骨折类型:AndersonⅡ型6例,Ⅲ型2例。受伤至诊断出齿状突骨折时间为1h～6d,平均2.2d。受伤至手术时间为5～12d,平均6.8d。1.2患者双性整体纤维固定术8例患者伤后全部出现枕颈部剧痛,颈部不敢活动,双手或单手托住下颌以限制颈部活动。5例患者双手轻度麻木,所有病例无颈脊髓受压的表现。全部病例术前均摄颈椎正侧位、张口位片,颈椎SCT或颈椎MRI检查。1.3术后并发症监测所有病例术前常规行颅骨牵引术,根据齿状突移位的方向调整牵引的体位和重量,以达到骨折端复位。术前应进行心肺功能等检查、电解质监测,全面估计病人的全身情况和处理呼吸道情况,及时控制脏器功能不全,常规使用地塞米松、甘露醇等。术前3～5d进行床上排便练习,并行内脏鞘(气管、食管、甲状腺)牵拉练习。1.4腰椎断裂镜手术术中应用改造过的椎间盘镜工作通道及自制的不同宽度的长薄凿配合椎间盘镜系统进行手术。内固定的中空螺钉直径3.5mm,长度3.6～4.0cm,螺纹长度1cm。术中消毒前应用体位及颅骨牵引使骨折复位,并全程C型臂X线机等监测装置进行监测。1.5地塞米松的预防切口皮片引流,术后24～48h拔除。术后3～5d常规使用地塞米松10mg、甘露醇1g/kg,静滴2次/d,预防性使用抗生素及止血药物。进行电解质监测,注意呼吸道管理,保持颈部中立位,颈部颈围保护3个月。2齿状突骨折愈合情况所有病例切口均一期愈合,无血管、神经及食管等副损伤。所有病例经4～24个月,平均9.6个月随访,齿状突骨折全部愈合,无延迟愈合和不愈合。骨折愈合时间平均13.1周,晚期无螺钉松动、咽喉部异物、感染等并发症,颈椎活动基本正常,旋转(90.2±16.8)°,屈伸(40.5±10.1)°。3讨论3.1患者对手术的信心与兴趣对手术有强烈的保护感齿状突骨折脱位临床表现多变,轻者出现颈部剧痛、不敢活动、双手或单手托住下颌以限制颈部活动而无颈脊髓受压表现,重者往往院前未及急救就已死亡或已濒临死亡,但均严重影响患者的日常生活和工作,患者既有迫切要求手术的心愿,又对手术存有较大顾虑,尤其对上颈椎前路手术存有一种恐惧感。所以术前在全面估计病人的全身情况和处理脏器功能不全等相应术前特殊准备的前提下,我们重点强调医护之间的密切配合,制订相应个体化的术前宣教,加强对患者的心理护理,将有关该疾病的基本常识耐心地给患者解释清楚,最大限度地解除患者的思想顾虑,增加患者对于手术成功的信心,让患者积极配合术前、术后的治疗。3.2术后随访和随访微创进行齿状突骨折内固定手术虽然具有创伤小、病人恢复快的优点,但术中术后若出现并发症则直接危及病人生命,所以应加强术前准备及术后观察。病人术前均应摄颈椎正侧位、张口位片和颈椎SCT检查,常规进行颅骨牵引术,根据骨折移位的方向调整牵引的体位和重量,并及时复查。术前在颅骨牵引后所有病例均应达到骨折端复位。术后患者定时翻身拍背时须保持颈部与躯干成一直线,避免颈椎的屈伸及旋转;术后24h内注意病人血压、脉搏、呼吸、体温变化,密切注意有无呼吸困难现象,观察切口敷料渗出情况,随时观察病人四肢感觉、运动、肌力等情况,了解有无神经损伤,对于患者术后出现的神经系统体征的变化应详细记录,并同术前加以对照。如有症状加重或出现新的阳性体征,则应引起重视,及时查找原因,必要时应再次手术探查,及时纠正因手术失误造成的对脊髓或神经根的损伤。术后次日即可在保持颈部稳定的情况下,鼓励病人在床上做四肢关节、肌肉及下床活动等,促进术后恢复,但需注意防止跌伤。术后常规颈围领保护3个月,以促进颈部骨折愈合。3.3监控髓功能的必要性上颈椎手术的并发症主要与手术操作不当有关,所以国内金大地等提出开展上颈椎手术必须具备C型臂X线机等必备的条件,甚至国内外有些学者提出还需术中进行诱发电位监控脊髓功能较安全。我们认为金大地等提出的开展上颈椎手术的基本条件较符合国情。因术中无诱发电位监控脊髓功能,为了确保螺钉拧入准确的位置,防止颈脊髓的器械性损伤等并发症的发生,必须在C型臂X线机下进行全过程监视,尤其是术中消毒前应用体位及颅骨牵引使骨折达到理想复位、术中操作监视确保导针不偏向而损伤颈脊髓或颅内组织。3.4呼吸并发症的预防上颈椎损伤不但可引起瘫痪及全身各系统反应如神经应激反应,内分泌系统反应等,而且术前需卧床进行颅骨牵引制动、术中长时间牵拉气管食道等会引起呼吸道分泌物增多、术后呼吸肌麻痹及切口疼痛或者出血压迫等原因,可使喉头水肿、痰液堆积、气管受压,随时导致呼吸道堵塞,引起病人呼吸困难,甚至窒息死亡。所以围手术期的呼吸管理尤其是针对肥胖、年老、体弱的病人来说显得尤为重要,虽然本组病例未出现窒息及死亡的病例,但文献仍有报道。我们认为加强围手术期呼吸的管理应做好以下工作:a)术前指导患者或家属帮助推移气管与食道的训练,减轻术中显露椎体前方时长时间牵引气管食道等所导致水肿及呼吸道分泌物增加。具体方法是:本人或他人以2～4指插入手术侧内脏鞘与颈部血管神经鞘之间,持续向对侧推移,开始每次持续5～10min,然后逐渐增加到30～60min,并且维持气管牵过中线,2～3次/d;b)术前应教会病人进行深呼吸、自行用力咳嗽,促进排痰。有些病人往往因术后的疼痛不敢用力咳嗽或方法不对,引起痰堵出现呼吸困难;c)术前术后加强翻身拍背促进痰液排出,使用抗生素预防呼吸道感染也很重要;d)术后仔细观察患者的呼吸频率、节率和幅度,同时注意口唇颜色及切口渗血,尤其需注意是否因水肿或伤口内血肿所致颈部增粗等情况;e)床边常规备气管切开包,一但出现呼吸困难引起窒息时随时行气管切开。术后应常规予以低至中流量吸氧、雾化吸入,对体弱或痰液粘稠不易咳出者可行床边吸痰等,只有做好围手术期的呼吸管理,才能提高此微创手术的临床疗效。3.5血钠沿性血钠据文献报道,低钠血症在急性颈髓损伤有较高的发生率,若得不到及时纠正,可因神经细胞内的离子浓度不能迅速恢复,而引起神经细胞脱水甚至神经鞘断裂,出现脱髓鞘变化,进一步加重神经系统损伤,甚至使已恢复的神经功能再次丧失。所以围手术期若出现血钠低于130mmol/L应及时以高渗盐水进