孕产妇妊娠风险筛查与评估

孕产妇妊娠风险筛查与评估目录高危妊娠与妊娠风险1孕产妇妊娠风险筛查2孕产妇妊娠风险评估3高危专案管理5红、橙、紫色妊娠风险4高危妊娠定义本次妊娠对孕产妇及胎婴儿有较高危险性，可能导致难产及或/危及母婴者，称高危妊娠。高危孕妇：具有高危因素的孕妇。国家卫生计生委关于加强母婴安全保障工作的通知（国卫妇幼发〔2017〕42号）转发国家卫生计生委关于加强母婴安全保障工作通知的通知（苏卫妇幼〔2017〕5号）首诊医疗机构要按照《通知》要求，对每个孕产妇进行妊娠风险筛查，将筛查结果及时记录在孕产妇保健手册、《母子健康手册》及相应信息系统中，并将每个妊娠风险筛查阳性的孕产妇主动转诊到二级以上医疗机构接受妊娠风险评估。二级以上医疗机构承担高危孕产妇专案管理职责，要对所有妊娠风险分级为“橙色”“红色”和“紫色”的高危孕产妇进行专案管理，并主动与上级孕产妇危急重症救治中心对接妊娠风险红色项目-高风险孕产期合并症严重心血管系统疾病：各种原因引起的肺动脉高压（≥50mmHg），如房缺、室缺、动脉导管未闭等复杂先心（法洛氏四联症、艾森曼格综合征等）和未手术的紫绀型心脏病（SpO2＜90%）；Fontan循环术后心脏瓣膜病：瓣膜置换术后，中重度二尖瓣狭窄（瓣口＜1.5cm2），主动脉瓣狭窄（跨瓣压差≥50mmHg）、马凡氏综合征等各类心肌病感染性心内膜炎急性心肌炎风心病风湿活动期妊娠期高血压性心脏病其他呼吸系统疾病：哮喘反复发作、肺纤维化、胸廓或脊柱严重畸形等影响肺功能者消化系统疾病：重型肝炎、肝硬化失代偿、严重消化道出血、急性胰腺炎、肠梗阻等影响孕产妇生命的疾病泌尿系统疾病：急、慢性肾脏疾病伴高血压、肾功能不全（肌酐超过正常值上限的1.5倍）妊娠风险红色项目（续）内分泌系统疾病：糖尿病并发肾病V级、严重心血管病、增生性视网膜病变或玻璃体出血、周围神经病变等甲状腺功能亢进并发心脏病、感染、肝功能异常、精神异常等疾病甲状腺功能减退引起相应系统功能障碍，基础代谢率小于-50%垂体泌乳素瘤出现视力减退、视野缺损、偏盲等压迫症状尿崩症：中枢性尿崩症伴有明显的多饮、烦渴、多尿症状，或合并有其他垂体功能异常嗜铬细胞瘤等血液系统疾病：再生障碍性贫血1.6.2

血小板减少(＜30×109/L）或进行性下降或伴有出血倾向重度贫血（Hb≤40g/L）白血病凝血功能障碍伴有出血倾向（如先天性凝血因子缺乏、低纤维蛋白原血症等）血栓栓塞性疾病（如下肢深静脉血栓、颅内静脉窦血栓等）1.7

免疫系统疾病活动期，如系统性红斑狼疮（SLE）、重症IgA肾病、类风湿性关节炎、干燥综合征、未分化结缔组织病等妊娠风险红色项目（续）精神病急性期恶性肿瘤：妊娠期间发现的恶性肿瘤治疗后复发或发生远处转移神经系统疾病：脑血管畸形及手术史癫痫全身发作重症肌无力（病变发展至延脑肌、肢带肌、躯干肌和呼吸肌）吸毒其他严重内、外科疾病等孕产期并发症三胎及以上妊娠伴发心肺功能减退凶险性前置胎盘，胎盘早剥红色预警范畴疾病产后尚未稳定妊娠合并症肺动脉高压定义：各种原因引起的静息状态下右心导管测得的肺动脉平均压（mPAP）≥25mmHg的一组临床病理生理综合征，可分为原发与继发诊断标准心电图：右心室肥厚或负荷过重、以及右心房扩大的改变胸部X线：肺门动脉扩张伴远端外围分支纤细、右心房室扩大超声心动图：可直接测量肺动脉收缩压红色风险：各种原因引起的肺动脉高压（≥50mmHg）橙色风险：各种原因的轻度肺动脉高压（＜50mmHg）先心（紫绀型）先天性心脏病由右向左分流：左右两侧血液循环途径之间有异常的沟通，使静脉血从右侧各心腔分流入动脉血中，致有紫绀出现，如法洛四联症、法洛三联症、右心室双出口、完全性大动脉转位、永存动脉干等筛查及诊断标准临床症状及体征辅助检查：心电图、超声心动图等SpO2＜90%马凡氏综合征马方综合征又称为马凡综合征，为一种遗传性结缔组

织疾病，为常染色体显性遗传，患病特征为四肢、手指、脚趾细长不匀称，身高明显超出常人，伴有心血管系统异常，特别是合并的心脏瓣膜异常和主动脉瘤。该病同时可能影响其他器官，包括肺、眼、硬脊膜、硬颚等。诊断标准临床症状及体征辅助检查：超声心动图、MRI等与孕产妇猝死相关哮喘反复发作（或影响肺功能）定义：哮喘：突然发生或症状加重，休息时气急、呈端坐呼吸、只能讲单字、焦虑、烦躁、大汗淋漓、呼吸常＞30次/分，出现三凹征，哮呜音响亮、弥漫，脉搏＞120次/分等临床特点肺功能不全：是由于肺内外各种原因引起的肺通气和（或）换气功能比较严重障碍，以至不能进行有效的气体交换，在呼吸空气时，产生严重缺氧伴高碳酸血症，从而引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合症哮喘反复发作（影响肺功能）诊断标准病史辅助检查肺功能测定肺通气功能测定:一秒用力呼气量FEV1呼气高峰流量（PEFR）及其变异率重症肝炎定义：由病毒性肝炎、药物性肝炎等原因导致的短期内大量肝细胞坏死或严重变性的急性肝功能衰竭，又称为暴发性肝炎（fulminate

hepatitis）妊娠期由于肝脏负担重，重症肝炎的发病率约为非孕妇的66倍重症肝炎——诊断标准临床表现有肝炎病毒接触史，或病毒性肝炎。HBV和HEV易引起重症肝炎急性起病，极度乏力，消化道症状严重，表现食欲明显减退，频繁呕吐，腹胀，出现腹水早期出现神经症状，包括扑翼样震颤，肌张力增加，性格改变，迅速出现肝昏迷短期内黄疸进行性加深辅助检查血清总胆红素＞171μmol/L出现肝臭，肝呈进行性缩小，肝功能明显异常，胆酶分离，白/球蛋白倒置凝血功能障碍全身出血倾向肝肾综合征出现急性肾功能衰竭有服用肝损害的药物史，服药后迅速出现黄疸及ALT升高，出现肝衰竭，可有皮疹、皮肤瘙痒、嗜酸性粒细胞增多重症肝炎鉴别诊断妊娠剧吐妊娠期急性脂肪肝HELLP综合征妊娠期急性脂肪肝定义：妊娠期急性脂肪肝（acute

fatty

liver

of

pregnancy，AFLP）是妊娠晚期特发的严重肝脏损害又名为妊娠期特发性脂肪肝（Idiopathicacutefattyliverofpregnancy）或妊娠期急性肝衰竭（acute

liverfailure）主要病变为肝脏脂肪变性，造成急性肝衰竭引起的多脏器损害发生率为1/6659～13328妊娠期急性脂肪肝诊断标准临床表现辅助检查妊娠期急性脂肪肝——诊断标准临床表现多发生在孕晚期，平均孕周为37.5（31~42）周，多见于初产妇双胎或怀男胎者。AFLP偶发生在产后，称为迟发性AFLP起病急骤，有乏力、纳差、恶心、呕吐、上腹痛，亦有烦渴、多饮、多尿或低热（38℃）等前驱症状；继之一周后出现黄疸，进行性加深早期出现尿少，无尿，肾功能衰竭常伴有高血压，蛋白尿，水肿或腹水胃肠道出血，齿龈出血或泌尿道出血等凝血异常表现不同程度的嗜睡，意识障碍，昏迷分娩后出现难治性产后出血（刮宫无胎盘残留）或大量腹水者、尿少、凝血功能异常妊娠期急性脂肪肝——诊断标准辅助检查白细胞升高≥15×109/L，血小板计数减少＜100×109/L。外周血涂片可见肥大细胞、幼红细胞、嗜碱性点彩红细胞，以上血象为该病的特征，是诊断AFLP的敏锐指标尿胆红素阴性为其特点，少数可为阳性，尿蛋白阳性血清转氨酶轻至中度升高（一般不超过300U/L），碱性磷酸酶明显升高，总胆红素升高（一般不大于200μmol/L），以直胆升高为主低蛋白血症凝血酶原时间、部分凝血活酶时间明显延长，抗凝血酶Ⅲ抗体和纤维蛋白原显著减少妊娠期急性脂肪肝——诊断标准辅助检查血糖降低，常可降至正常值的1/3~1/2，血氨升高尿素氮、肌酐、尿酸均升高，LDH显著升高B型超声检查见弥散密度增高、强弱不均的雪花状改变肝组织穿刺病理检查是确诊方法，冰冻油红O脂肪染色示脂肪变性MRI示肝脏的密度度减低，其敏感性比B型超声检查可靠妊娠期急性脂肪肝鉴别诊断急性重症肝炎HELLP综合症肾功能不全分期肾功能损伤期，肌酐清除率20～50ml/min，血肌酐186～442μmol/L肾功能衰竭期，肌酐清除率10～20ml/min，血肌酐451～707μmol/L尿毒症期，肌酐清除率＜10

ml/min，血肌酐＞707μmol/L红色风险：肌酐超过正常值上限1.5倍橙色风险：肌酐超过正常值甲亢危象定义：甲状腺功能亢进未能得到及时有效控制，在某种诱因作用下病情急剧恶化，危及生命的一种状态。诱因感染各种外科手术神经、精神因素放射性131I治疗中少数可出现危险突然停用抗甲状腺药物洋地黄重度不明诱因危象前期和危象期临床表现指标危象前期危象期体温＜39度＞39度心率120-159次/分＞160次/分出汗多汗大汗淋漓神志烦躁或嗜睡躁动、谵妄、昏睡、昏迷胃肠症状纳差、恶心呕吐大便次数增多腹泻体重降至40-45kg以下降至40-45kg以下注：甲亢病人凡具有上述7项条件中3项者，可分别诊断危象前期和危象期甲亢危象——诊断标准临床表现甲状腺机能亢进病史，原有甲亢症状突然加重，基础代谢率急剧增加高热，体温＞39℃，可达40～42℃，伴皮肤潮红，大汗淋漓心动过速，心率加快与体温升高不成比例，心率增加更多，可达150～200次/分；严重时可出现心律失常精神症状：烦躁，嗜睡，或出现昏迷胃肠道症状：出现食欲不振，恶心、呕吐、腹痛、腹泻等辅助检查：FT3、FT4升高，因病情严重，通常根据病史及临床表现迅速做出诊断，而不能等待甲状腺功能检查结果SLE系统性红斑狼疮（SLE）是一种表现有多系统损害的慢性系统性自身免疫病，其血清具有以抗核抗体为代表的多种自身抗体本病程以病情缓解和急性发作交替为特点，有内脏（肾、中枢神经）损害者预后较差我国患病率为0.7～1/1000，以年轻女性多见，孕妇发病约1/5000本病有遗传倾向，与产科关系密切妊娠期SLE有1/3病情加重，容易合并妊娠期高血压疾病、反复流产、胎儿生长受限、胎死宫内等SLE——诊断标准临床表现不良孕产史主诉：疲劳、发热、体重减轻、关节痛皮肤表现：面部蝶形红斑、光过敏或口腔溃疡贫血、血小板减少肾脏病变、胸腔积液、腹水或心血管方面等临床表现妊娠晚期常并发子痫前期、HELLP综合征、FGR和肾病综合征等美国风湿病学院1997年修订的SLE分类标准颊部红斑：固定红斑，扁平或高起，在两颧突出部位盘状红斑：片状高起于皮肤的红斑，粘附有角质脱屑和毛囊栓；陈旧病变可发生萎缩性瘢痕光过敏：对日光有明显的反应，引起皮疹，从病史中得知或医生观察到口腔溃疡：经医生观察到的口腔或鼻咽部溃疡，一般为无痛性关节炎：非侵蚀性关节炎，累及2个或更多的外周关节，有压痛，肿胀或积液浆膜炎：胸膜炎或心包炎肾脏病变：尿蛋白>0.5g/24小时或+++，或管型（红细胞、血红蛋白、颗粒或混合管型）神经病变：癫痫发作或精神病，除外药物或已知的代谢紊乱血液学疾病：溶血性贫血，或白细胞减少，或淋巴细胞减少，或血小板减少免疫学异常：抗ds-DNA抗体阳性，或抗Sm抗体阳性，或抗磷脂抗体阳性（后者包括抗心磷脂抗体、或狼疮抗凝物阳性、或至少持续6个月的梅毒血清试验假阳性三者之一）抗核抗体：在任何时候和未用药物诱发“药物性狼疮”的情况下，抗核抗体滴度异常SLE活动期的判断SLE活动性各种SLE的临床症状，尤其是新近出现的症状，均可提示疾病的活动。低补体血症，DNA抗体滴度增高，不明原因的发热，血三系减少（需除外药物所致的骨髓抑制），血沉增快等。国际上通用的几个SLE活动性判断标准包括：SLEDAI，SLAM

，OUT

等。其中以SLEDAI最为常用（见附录表2），其理论总积分为105分，但实际绝大多数患者积分小于45，活动积分在20以上者提示很明显的活动。血液系统疾病-血小板减少血小板减少是妊娠期常见并发症，其原因为血小板破坏或消耗、血小板在脾中滞留过多和脊髓血小板生成障碍，发生率约占妊娠总数的3.7%诊断：全血血小板计数＜100

×109

/L；＜50

×109

/L往往有临床出血倾向，为妊娠合并重度血小板减少症胎死宫内新生儿颅内出血孕产妇皮肤黏膜及内脏出血，严重者甚至颅内出血死亡红色风险：全血血小板计数＜30

×109

/L橙色风险：全血血小板计数

30-50

×109

/L血液系统疾病-贫血妊娠合并贫血指妊娠期

Hb

浓度

<

110

g/L红色风险：Hb 浓度 < 40 g/L橙色风险：Hb 浓度 40-60 g/L精神病活动期定义：严重的心理障碍，患者的认识、情感、意志、动作行为等心理活动均可出现持久的明显的异常；不能正常的学习、工作、生活、；动作行为难以被一般人理解；在病态心理的支配下，有自杀或攻击、伤害他人的动作行为。诊断标准：请精神科医生协助诊断恶性肿瘤妊娠合并生殖道肿瘤：如宫颈癌、卵巢癌等妊娠合并其他肿瘤：如乳腺癌、消化道肿瘤、血液系统肿瘤等妊娠并发症3胎以上伴发心肺功能减退定义一次妊娠宫腔内同时有三个或者三个以上的胎儿称为多胎妊娠诊断标准临床表现病史产科检查辅助检查：B超鉴别诊断：双胎妊娠、羊水过多、合并子宫肌瘤、合并附件肿块、合并葡萄胎凶险性前置胎盘定义：前次为剖宫产，此次为前置胎盘者。易并发胎盘植入和产后大出血，其胎盘植入的发生率报告不一诊断标准临床表现：前次妊娠为剖宫产，有前置胎盘的临床表现辅助检查黑白超声检查彩色多普勒子宫超声显像提示诊断植入性胎盘三维多普勒超声检查磁共振成像（MRI）胎盘早剥-2012年版指南定义：正常位置的胎盘在胎儿娩出前部分或全部从子宫壁剥离诊断标准高危因素：可有外伤史或血管病变史，重度子痫前期、慢性高血压病史等早期表现：胎心改变，高张性宫缩，腹部压痛，休克及DIC等临床表现：有典型症状，出血与休克不符等胎盘早剥诊断标准辅助检查实验室：血常规：血色素降低，血小板下降，PT、APTT、TT延长，纤维蛋白原减少超声检查：排除诊断胎心监护：胎儿缺氧图形胎盘早剥分类诊断鉴别诊断前置胎盘先兆子宫破裂基本情况：年龄≥40岁BMI≥28孕产期合并症较严重心血管系统疾病：心功能II级，轻度左心功能障碍或者EF（射血分数）40%～50%需药物治疗的心肌炎后遗症、心律失常等瓣膜性心脏病

(轻度二尖瓣狭窄瓣口＞1.5

cm2，主动脉瓣狭窄跨瓣压差＜50mmHg，无合并症的轻度肺动脉狭窄，二尖瓣脱垂，二叶式主动脉瓣疾病，Marfan综合征无主动脉扩张)主动脉疾病（主动脉直径＜45mm），主动脉缩窄矫治术后妊娠风险橙色（较高风险）项目经治疗后稳定的心肌病各种原因的轻度肺动脉高压（＜50mmHg）其他呼吸系统疾病：哮喘脊柱侧弯胸廓畸形等伴轻度肺功能不全消化系统疾病：原因不明的肝功能异常仅需要药物治疗的肝硬化、肠梗阻、消化道出血等泌尿系统疾病：慢性肾脏疾病伴肾功能不全代偿期（肌酐超过正常值上限）内分泌系统疾病：需药物治疗的糖尿病、甲状腺疾病、垂体泌乳素瘤肾性尿崩症（尿量超过4000ml/日）等血液系统疾病：2.6.1

血小板减少（PLT30-50×109/L）重度贫血（Hb40-60g/L）凝血功能障碍无出血倾向易栓症（如抗凝血酶缺陷症、蛋白C缺陷症、蛋白S缺陷症、抗磷脂综合征、肾病综合征等）免疫系统疾病：应用小剂量激素（如强的松5-10mg/天）6月以上，无临床活动表现（如系统性红斑狼疮、重症IgA肾病、类风湿性关节炎、干燥综合征、未分化结缔组织病等）恶性肿瘤治疗后无转移无复发智力障碍精神病缓解期妊娠风险橙色（较高风险）项目神经系统疾病：癫痫（失神发作）、重症肌无力（病变波及四肢骨骼肌和延脑部肌肉）等其他孕产期并发症三胎及以上妊娠Rh血型不合疤痕子宫（距末次子宫手术间隔＜18月）疤痕子宫伴中央性前置胎盘或伴有可疑胎盘植入各类子宫手术史（如剖宫产、宫角妊娠、子宫肌瘤挖除术等）≥2次双胎、羊水过多伴发心肺功能减退重度子痫前期、慢性高血压合并子痫前期原因不明的发热产后抑郁症、产褥期中暑、产褥感染等母胎RH阴性血型不合诊断标准临床表现：曾有不明原因的死胎、死产或新生儿出生后24-30小时内出现黄疸、溶血病史的孕妇母血型为Rh阴性，父血型为Rh阳性者新生儿水肿、黄疸、贫血和肝脾肿大辅助检查母体血清抗D抗体效价滴度B超和超声多普勒检查：胎儿大脑中动脉收缩期峰值流速（MCA-PSV）胎儿父亲RH基因型检查剖宫产术后妊娠2016年中华医学会计划生育学分会制定的剖宫产术后子宫瘢痕妊娠（CSP） 诊治共识本共识仅针对的是孕

12

周内的早孕期

CSP，CSP

分型的主要依据是疤痕部位子宫肌层的厚度，以及妊娠囊外凸的程度（影像学）Ⅰ型：妊娠囊部分或大部分位于宫腔内，妊娠囊与膀胱间子宫肌层变薄，厚度>3mmⅡ型：妊娠囊部分或大部分位于宫腔内，妊娠囊与膀胱间子宫肌层变薄，厚度≤3mmⅢ型：妊娠囊向膀胱方向外凸，妊娠囊与膀胱之间子宫肌层明显变薄、甚或缺失，厚度≤3mm2016版剖宫产术后再次妊娠阴道分娩（vaginalbirth

after

cesarean，VBAC）管理的专家共识剖宫产术后再次妊娠阴道试产（trial

of

labor

after

cesarean

section，TOLAC）。TOLAC

前应充分评估，可提高TOLAC

的成功概率并减少并发症的发生。建议在孕

36～37

周由高年资产科医师为孕妇确定分娩方式、计划的分娩日期、是否引产等。剖宫产术后妊娠妊娠风险黄色（一般风险）项目基本情况1.1

年龄≥35岁或≤18岁1.2

BMI＞25或＜18.5生殖道畸形骨盆狭小不良孕产史（各类流产≥3次、早产、围产儿死亡、出生缺陷、异位妊娠、滋养细胞疾病等）瘢痕子宫子宫肌瘤或卵巢囊肿≥5cm盆腔手术史辅助生殖妊娠孕产期合并症心脏病（经心内科诊治无需药物治疗、心功能正常）：先天性心脏病（不伴有肺动脉高压的房缺、室缺、动脉导管未闭；法乐氏四联症修补术后无残余心脏结构异常等）心肌炎后遗症心律失常无合并症的轻度的肺动脉狭窄和二尖瓣脱垂呼吸系统疾病：经呼吸内科诊治无需药物治疗、肺功能正常消化系统疾病：肝炎病毒携带（表面抗原阳性、肝功能正常）泌尿系统疾病：肾脏疾病（目前病情稳定肾功能正常）内分泌系统疾病：无需药物治疗的糖尿病、甲状腺疾病、垂体泌乳素瘤等血液系统疾病：妊娠合并血小板减少（PLT

50-100×109/L）但无出血倾向2.6.2妊娠合并贫血（Hb

60-110g/L）神经系统疾病：癫痫（单纯部分性发作和复杂部分性发作），重症肌无力（眼肌型）等免疫系统疾病：无需药物治疗（如系统性红斑狼疮、IgA肾病、类风湿性关节炎、干燥综合征、未分化结缔组织病等）尖锐湿疣、淋病等性传播疾病吸毒史其他孕产期并发症双胎妊娠；先兆早产；妊娠风险黄色（一般风险）项目胎儿宫内生长受限；巨大儿；妊娠期高血压疾病（除外红、橙色）；妊娠期肝内胆汁淤积症；胎膜早破；羊水过少；羊水过多；≥36周胎位不正；低置胎盘；妊娠剧吐所有妊娠合并传染性疾病——如病毒性肝炎、梅毒、HIV感染及艾滋病、结核病、重症感染性肺炎、特殊病毒感染（H1N7、寨卡等）妊娠风险紫色（患有传染性疾病）项目艾滋病病毒感染者或AIDS获得性免疫缺陷综合症（AIDS），即艾滋病，是由人类免疫缺陷病毒（HIV）引起的性传播疾病HIV可引起T淋巴细胞损害，导致持续性免疫缺陷，多个器官出现机会性感染及罕见恶性肿瘤，最后导致死亡艾滋病病毒感染者或AIDS分期诊断标准临床Ⅰ期（无症状期）：流行病学：不安全性生活史；静脉注射毒品史；输入未经HIV抗体检测的血液及血液制品史；

HIV抗体阳性者所生子女；其他（如职业暴露或医源性感染）临床表现：常无任何症状，呈潜伏期，但可以有全身淋巴结肿大临床Ⅱ期（轻度疾病期）：流行病学：同临床Ⅰ期临床表现：体重减轻＜10%；反复发作的上呼吸道感染；带状庖疹；口角炎；反复口腔溃疡；脂溢性皮炎；瘙痒性丘疹性皮炎；真菌性甲炎艾滋病病毒感染者或AIDS分期诊断标准临床Ⅲ期（中度疾病期）流行病学：同临床Ⅰ期。临床表现：①

不明原因持续不规则低热；②

近期内（3个月内）体重减轻10%以上，且持续腹泻（每日达3-5次）一个月以上；③

口腔或内脏的白色念珠菌感染；④严重的细菌性感染如肺炎、败血症等；⑤急性坏死性溃疡性口腔炎、牙龈炎、牙周炎；⑥无原因的贫血（