消化科消化道憩室诊疗规范2022版

消化道憩室诊疗规范2022版憩室(diverticulum)是消化道的局部囊样膨岀，有真性(全层膨出)和假性(仅有黏膜和黏膜下层膨出)两种，绝大多数憩室向消化道腔外膨出。(-)食管憩室1.咽食管憩室,又称Zenker憩室(Zenkerdiverticulum,ZD)食管壁黏膜和黏膜下层通过Killian三角区囊样外翻;Killian三角区是环咽肌的横行纤维与咽下缩肌下部的斜行纤维之间的一个肌肉薄弱区。症状性ZD以男性为主，常见于中老年人。初期可无任何症状，后可岀现轻度吞咽困难、食物反流、口臭，饭后及睡眠时易发生呛咳。晚期表现有声嘶，饮水时有气过水声及反复发作的吸入性肺炎。并发症包括穿孔、出血和鳞状细胞癌等。体检时可在锁骨上方颈根部发现面团样肿块,按压时有气过水声。X线钗餐侧位检查有助诊断。超声检查可用于ZD和甲状腺或颈部肿块的鉴别。在需盲插内镜时，如进行经内镜逆行胰胆管造影(endoscopicretrogradecholangiopancreatography,ERCP)的侧视型内镜、超声内镜和经食管心脏超声，或放置鼻胃管等操作时,必须小心以防穿孔。有报道表明,不应对ZD患者进行胶囊内镜检查。食管中段憩室国内多见，常位于肺门水平的食管左侧。多数无症状,部分病例出现胸骨后疼痛、烧心，少数有吞咽困难，极少数发生纵隔脓肿或食管气管痿。X线顿餐检查憩室多呈帐篷状突出，且口部宽大、底部较小,很少岀现顿剂残留。膈上食管憩室(食管中下段憩室)最少见，多见于50岁以上患者。常发生在贲门食管连接处上方，食物易潴留，常伴食管痉挛、贲门痉挛、反流性食管炎或食管裂孔疝。诊断依赖X线顿餐检查,CT可鉴别纵隔肿瘤、脓肿。食管憩室小而无症状者一般不需特殊治疗。出现症状时，宜进食清淡易消化饮食，伴有憩室炎或反流性食管炎时应予以抗生素及抑酸剂治疗。症状明显(如胸骨后疼痛、吞咽困难等)而内科治疗无效或伴有并发症及癌变者宜外科治疗。手术治疗方法多采用食管憩室切除，并行彻底的肌层切开，必要时加上改良的Belsey抗反流手术。目前微创手术已用于食管憩室的治疗，包括胸腔镜、腹腔镜及内镜治疗。ZD可考虑采用内镜治疗。(-)胄憩室75%位于胃后壁贲门附近小弯侧，食管胃连接处下2~3cm以内，幽门区次之，胃体、胃底部较少见。胃憩室多见于30-60岁，女性略多于男性，多无症状，少数主诉饭后或平卧时有间歇性上腹部饱胀或下胸部疼痛，伴恶心、呕吐、烧心。常见并发症为出血。诊断依赖X线锁餐检查和内镜检查。症状明显者经体位引流、低脂饮食、少食多餐等内科治疗未见改善，不能除外恶性病变、发生大出血或穿孔等并发症时，需外科手术治疗。小肠憩室十二指肠憩室在小肠憩室中最多见。人群发生率为2%~22%。以50~60岁为多见。憩室好发于十二指肠降部内侧，距胆总管开口处2.5cm范围内，亦称为十二指肠乳头旁憩室(peri-ampullarydiverticula,PAD)，与该处有胰管、胆管、血管通过且肌层较薄弱有关。PAD可使胆石症和急慢性胰腺炎的发生率增加，称为乳头旁综合征(Lemmel综合征)。十二指肠憩室多无症状,仅10%患者主诉上腹胀痛不适,伴恶心暧气，饱食后加重，并发炎症或溃疡时,症状较重或持久,憩室部位可有压痛。并发症包括出血与穿孔。十二指肠腔内憩室可并发部分或完全性十二指肠梗阻而出现饭后上腹饱胀绞痛，呕吐后缓解。细菌过度生长可导致腹泻。十二指肠镜、ERCP、多层螺旋CT、磁共振胰胆管造影(magneticresonancecholangiopancreatography,MRCP)等检查可提高十二指肠憩室的发现率,ERCP是诊断十二指肠憩室的最佳方法。无症状的十二指肠憩室不需治疗，有症状者又与腹部其他疾病同存时,先治疗后者。内科治疗包括调节饮食、抑酸解痉、抗炎和胃肠减压等。除非有难以控制的并发症或癌变，否则一般不考虑手术。尤其是憩室周围解剖位置复杂时，更应慎重。空、回肠憩室少见，多见于肠壁肌层脆弱的空肠上段及回肠末端。单个憩室的患者多无症状;多发性憩室因细菌过度生长可导致患者出现消化不良症状,如腹痛、腹胀、腹泻及吸收不良，并出现消瘦、贫血和脂肪泻。并发症少见,可有急性炎症、出血、穿孔、小肠梗阻和憩室内癌肿。无症状者不必治疗，凡出现严重并发症者应及时手术切除。急性炎症合并细菌过度生长时可选用口服抗生素如环丙沙星及甲硝哩治疗。梅克尔憩室(Meckeldiverticulum,MD):是最常见的消化道先天性异常,位于回肠末端，由胚胎期卵黄管之回肠端闭合不全所致。MD发病率约2%,男女比例约为2：1。典型的憩室呈指状，长0.5~13cm,距回盲瓣2~200cm,平均80~85cm。有症状患者中,43%患者的憩室内有异位组织，其中70%-80%为胃黏膜，其余为胰腺、十二指肠等,幽门螺杆菌可存在于异位胃黏膜内，导致感染。大部分患者无症状。并发症发生率为15%~30%,多见10岁前男性。MD可嵌顿于腹壁疝中，称为Littre

疝。当憩室突向肠腔内时，可引起肠套叠及肠梗阻，症状为呕吐、腹胀、便秘或有红色果酱样粪便。憩室炎是成人中常见的并发症，系憩室颈狭小、引流不畅所致。憩室无系膜附着，在腹腔内无固定位置,常易误诊为胆囊炎或阑尾炎，如在阑尾旁发生炎症，可穿孔形成憩室阑尾痿。MD出血多与憩室内含异位组织有关，如有活动性出血，可选用数字减影血管造影（digitalsubtractionangiography,DSA）、小肠镜、胶囊内镜等检查进行MD的诊断和鉴别诊断。多数无症状的MD不需治疗，手术切除适应证为出血、梗阻、炎症或穿孔，邻近肠段需一并切除。（四）结肠憩室症状性结肠憩室病包括憩室出血、憩室炎、憩室相关节段性结肠炎（segmentalcolitisassociatedwithdiverticula,SCAD，又叫憩室性结肠炎）和无并发症的症状性憩室病（symptomaticuncomplicateddiverticulardisease,SUDD）o在我国结肠憩室多见于盲肠及升结肠。患病率随年龄增加。出血和憩室炎的发生率为5%~15%。膳食纤维可降低发生症状性憩室病的风险，而高脂饮食和摄入红肉量高则反之。肥胖和一些药物（如非笛体抗炎药、类固醇类和阿片类）可增加憩室炎和出血的风险。他汀类药物有可能降低憩室穿孔的风险。在结肠过敏性炎症、习惯性便秘、肠易激综合征、肠道慢性梗阻及炎症性肠病患者中有较高的发病率。肠腔经常处于高压状态、肠壁结构异常和缺陷与本病发生有关（扩展阅读15-6-4-1）。仅10%患者表现为慢性间歇性腹痛、便秘伴腹部胀气及消化不良。顿剂灌肠有助于诊断，低张气顿灌肠更易发现憩室。结肠镜检查可排除其他疾病，如结肠癌、结肠炎等。一般认为，单纯性无并发症的憩室病不需治疗,有症状者则对症治疗。高纤维膳食和纤维补充剂麦隸、车前子制品或甲基纤维素等常被用来预防憩室病患者的并发症，但缺乏相关的系统综述或随机对照试验（randomizedcontrolledtrial,RCT）报告。有试验显示利福昔明联合膳食纤维治疗12个月可改善无并发症憩室病的症状。结肠憩室憩室出血5%-10%患者可发生岀血,是老年人下消化道大出血中最常见的原因之一。憩室的出血来源于动脉而且常局限于单个憩室，多见于右半结肠的憩室。出血大多为自限性、无痛性，并不伴憩室炎。大量出血时可出现休克症状。结肠镜检查是出血定位诊断的最佳方法,而大量出血者需行胶体硫锦-99m（"“Tc）或叫Tc标记的红细胞闪烁术及血管造影术。憩室炎憩室炎起始于结肠壁微小穿孔导致的憩室周围炎。其发生率在10%-25%,且多见于左半结肠憩室。单纯性憩室炎占75%,有脓肿、梗阻、穿孔、腹膜炎、痿管等并发症的憩室炎占25%。急性憩室炎的表现为急性左下腹痛，伴发热，下腹压痛及反跳痛，白细胞增高。左下腹部可扪及炎性包块。肠梗阻时有肠鸣音亢进，并发腹膜炎后,肠鸣音消失。鉴别诊断应考虑急性阑尾炎、炎症性肠病、缺血性结肠炎、结肠癌、其他原因引起的肠梗阻、卵巢囊肿破裂、肾绞痛等。憩室膀胱痿时,尿中可岀现大量红细胞及白细胞。伴有结肠周围脓肿的憩室炎，其结肠外表现包括关节炎和坏疽性脓皮病。如既往锁剂灌肠已显示结肠憩室则有利于诊断，目前CT是诊断结肠憩室炎及发现并发症的首选检查方法,敏感度和特异度可达97%~100%0具体表现包括:局部肠壁增厚（＞4mm）,继发于炎症的结肠周围脂肪内软组织密度增加，以及存在结肠憩室。憩室炎急性期禁忌行结肠镜检查。肠镜或顿剂灌肠检查应于4~6周后进行。超声在回盲部憩室炎的鉴别诊断方面有很重要的意义。内科治疗包括休息、禁食或流质饮食、使用抗生素等,症状缓解后逐渐过渡到软的低渣饮食和每日服用欧车前子制剂,2周后顿剂灌肠明确诊断,1个月后恢复高渣饮食。约80%症状明显的患者不需手术即可获得满意疗效。抗生素常用第三代头抱菌素类、氨基糖昔类、摩诺酮类和甲硝哩等。弥漫性腹膜炎伴或不伴穿孔、不能缓解的肠梗阻、结肠内脏痿者需急诊手术,术式包括腹腔镜手术和开腹结肠切除术。既往有急性憩室炎的患者,应采用高纤维素饮食或摄入纤维素补充剂，避免使用非阿司匹林的非笛体抗炎药。有报道，给予曾发生轻度/中度憩室炎患者美沙拉嗪（400m附次,2次/d）,口服8周可减少4年内症状复发率,但腹痛发生率较高。SCADSCAD以不累及憩室口的憩室内黏膜炎症为特征。患病率为0.26%~1.5%。可能与黏膜脱垂、大便淤积和局部缺血有关。患者常表现为慢性腹泻、以左下腹为主的腹部绞痛和间歇性便血。白细胞计数一般正常，重度炎症时可异常,可出现粪钙卫蛋白或粪乳铁蛋白升高。腹部CT可见原有憩室的结肠段存在结肠壁增厚的证据。偶尔可见结肠周围脂肪条纹征。SCAD的诊断依据为内镜下仅憩室的结肠区域（通常是乙状结肠,部分病例也可包括降结肠）的炎症表现和活检下慢性炎症改变,而直肠部位无炎症