甲亢病例分析课件

北京大学人民医院老年科病例分享1内容病例小结诊断思考治疗回顾疾病介绍2内容病例小结3一般情况4胡桂香，女性，75岁分别于2019-9-20和2019-12-6于我科住院症状、体征5活动后喘息厌食,进食后呕吐怕热，乏力心悸，头晕双下肢水肿喘息貌精神差甲状腺不大，未及结节，无杂音双肺散在少量湿啰音心律齐，心界不大，心率103次/分，无杂音双下肢轻度 水肿辅助检查-一般检查6血常规：WBC

1.85Х109/L，HB

107.1g/L，PLT85.1

Х109/L

↓生化：ALT

53U/L，AST

63U/L↑，ALB27.44G/L↓，TP

47.6

G/L，LDL

1.04mmol/LBNP：1028pg/ml

↑辅助检查-一般检查7胸部CT：双肺少许间质病变，散在少许感染；双侧胸腔积液。超声心动图Holter结果2019-10-8胸部CT8问题病人此时的诊断考虑？9内容诊断思考10思考一11其他：CD59（-）12辅助检查-血液相关辅助检查-内分泌相关甲功：FT4>154.80pmol/l↑（6倍）,FT3>30.8pmol/l↑（5倍）,T3>800ng/dl

↑（4.5倍）,T4>30.0ug/dl

↑（2.5倍），TSH

0.0002

↓甲状腺自身抗体：TR

Ab（-），aTPO

↑

>22倍aTG

↑（4.5倍）甲状腺超声（2019-9-22）：甲状腺弥漫性病变并血供丰富，双叶甲状腺多发实性及囊实性结节。甲状腺核素显像（2019-9-23）：甲状腺稍肿大，伴总体摄锝功能明显增强。甲状腺显像时间明显缩短。甲亢？13思考二活动后喘息双肺少量湿罗音，双下肢水肿BNP升高超声示左房扩大胸部CT示双肺感染，双侧胸腔积液心功能不全？14病例特点15老年女性活动后喘息，厌食、呕吐2个月心率快，右心衰体征甲功T3、T4升高，TSH明显降低（甲状腺功能亢进）全血细胞减少，骨穿未见血液疾病倾向心率快，双肺可闻及湿罗音怕热、心悸、乏力全血细胞减少，甲功异常左房扩大厌食、呕吐活动后喘息、双下肢水肿诊断16甲亢诊断17原发性甲状腺功能亢进症,甲状腺毒症心脏病Graves’病充血性心力衰竭全血细胞减少肝功能损害肺炎、胸腔积液低蛋白血症内容治疗回顾18治疗19一般治疗：抗炎，抗心衰，营养支持，对症药物治疗：控制心率：倍他乐克抗甲亢：丙基硫氧嘧啶、同位素131I（协和医院）升白细胞：吉粒芬、升白

胺、利 可君治疗前后血象变化20日期丙基硫氧吡啶131I9.229.251009.2815010.720010.1015012511.7第一次出院出院后12-65012-311-9WBC

HB

PLT1.85

107.0

85.13.86

103.0

53.214.86

101.3

81.34.71

106.0

83.83.02

99.3

83.710.25

28.04

94.3

98.84.40

108.7

118.12.86

102.3

70.03.46

107.3

96.03.83

119.4

130.9第二次出院治疗前后甲功变化日期21FT3FT4TSH治疗9.22>154.8>30.80.005丙基硫氧嘧啶10.1432.7814.610.01011.727.3723.20.008第一次出院12-640.2913.8<0.011131I和丙基硫氧嘧啶12-1910.736.290.0011-921.9513.920.003第二次出院治疗前后检查比较超声心动图Holter日期床旁超声心动图2019-9-21左房扩大，肺动脉收缩压增高44mmHg（轻度）2019-12-6双房扩大，肺动脉收缩压36mmHg日期222019-9-22窦律，平均心率102次/分，最小心率92次/分，最大心率131次/分2019-12-13窦律，平均心率70次/分，最小心率53次/分，最大心率92次/分疾病介绍内容23淡漠型甲亢又称隐蔽型、无力型甲亢老年甲亢20%起病隐匿，病情较重症状不明显误诊漏诊24典型甲亢与淡漠型甲亢临床表现典型甲亢神经过敏、烦躁失眠心悸，心动过速、心律失常乏力、怕热、多汗、体重减轻食欲亢进、大便次数增多或腹泻淡漠型甲亢25心血管系统：心律失常、心衰消化系统：恶心、呕吐、厌食、消瘦等神经系统：活动迟钝、精神病样表现肌病震颤多见••常并存高血压、糖尿病、骨质疏松等淡漠型甲亢发病机制儿茶酚胺↑甲状腺素脑代谢↑脑细胞缺氧心血管、胃肠道末梢反应↓代谢↑26甲亢致全血细胞减少机制甲亢27甲亢药物治疗—70年上下求索281835年爱尔兰医生RobertJamel Graves首次描述抗甲状腺药物出现1941年，治愈率50%1973年JAMA

文章，治愈率30%，饮食加碘1987年Ann

InternMed文章，治愈率50.7%

药物副作用：粒细胞缺乏，

肝损害→放射性碘放射性碘50年临床积累发现在于美国1，9近3470年%，的甲1亢9患42者年采用临13床1I

治治疗，疗下甲列首亢先考虑：29患者计划在4～↓6

射个月线后破妊坏娠；甲状腺患者存在增加手术风险的合并症；患者有手术史或颈部外照射史；缺乏经验丰富的↓甲状腺外科医生；疗患效者存确在使切用，AT快D禁捷忌，症。简便阮茂美↓，陈立波.世界临床药物.2019;32(9):564-570美国甲状腺学会推荐：

131

I

甲亢治疗首选副作用：终身服药治疗甲减甲巯咪唑/丙硫氧嘧啶甲巯咪唑≈10倍丙硫氧嘧啶，维持时间较长，毒性反A应TD少具有60余年历史，下列首先考虑药物治疗：女性、病30情轻度、甲状腺轻度肿大、TRAb

阴性或滴度低下的甲亢患者。下列可以考虑药物治疗：老年或存在增加手术风险美国的内合分并症泌或生学存会期有建限议的患优者先；无甲法巯遵守咪辐射唑安全规定的患者；有手术或颈部外照射史的患者；缺乏经验丰富的甲除状外腺：外科过医敏生；，有妊中、娠重度，活甲动性亢G极O患严者重。者妊娠：前3月阮茂丙美，硫陈氧立波嘧.世界啶临，床药随物.2后019甲;32(巯9):5咪64-5唑70疗程：大多数至少2年停药：最小维持 剂量+甲状腺功能正常6月以上重新审视抗甲状腺药物312019年Thyroid

文章：甲状腺较小，age>40岁，促甲状腺素受体抗体TRAb滴度较低，药物缓解率80%2019年Endocrine

Journal

文章：亚洲人群较小维持量对预测药物治疗后是否复发有意义2019年Thyroid

文章：甲巯咪唑停药2年缓解率50-85%复发危险