丙泊酚对颅内手术患者脑缺血缺氧性损伤的影响

丙泊酚对颅内手术患者脑缺血缺氧性损伤的影响目的：颅内手术中对脑组织的牵拉压迫及电凝止血等因素，均可造成术野周边或其供血区不同范围和程度的脑组织缺血/缺氧性损害，机械通气及控制性降压等因素亦可影响脑氧供需平衡。随着颅内动脉瘤夹闭术、颅内占位切除术、体外循环等外科技术的迅猛发展，脑缺血/缺氧性损伤在临床上越来越普遍，加上颅内肿瘤患者常常在术前及术中发生颅内压增高、脑组织缺血、缺氧、水肿、坏死等病理性改变；术中电切、电凝、吸引、自动拉钩压迫及牵拉等操作难免会导致周围正常脑组织的缺血/缺氧性损伤；神经外科手术较为精细，耗时比一般手术时间长，可能会不同程度地影响神经细胞的代谢甚至造成脑组织损伤，并且直接影响到患者的转归与预后。因此，如何减轻和消除这种损伤以及阐明这种损伤的机制有重要的临床实用价值，也是近年来研究的重点和热点之一。脑缺血缺氧性损伤机制可能与氧自由基及兴奋性氨基酸（EAA）大量产生、钙超载及细胞凋亡等多种因素共同作用的结果有关。生理条件下脑内EAA与抑制性氨基酸水平保持动态平衡，非生理性灌注可导致脑组织缺氧，诱发EAA的异常释放产生神经毒性作用，从而损伤神经细胞。丙泊酚作为一种在临床麻醉中广泛应用的静脉全麻药，既可通过增强中枢抑制性神经传递，也可通过抑制中枢兴奋性神经传递发挥麻醉作用，其主要作用位点是中枢抑制性的γ-氨基丁酸a受体(GABAa)。丙泊酚既可以降低脑血流量、颅内压和脑代谢率并保持脑血流与脑代谢的良好匹配，亦可抑制EAA的释放，使脑缺血组织谷氨酸（Glu）的浓度降低，从而减轻EAA受体的介导的神经毒性作用。丙泊酚可以直接与氧自由基反应，减轻了脂质过氧化反应的级联反应，而且还能保持自由基清除剂的活性，使超氧化物歧化酶（SOD）含量升高。动物实验表明，丙泊酚对动物脑缺血性损伤有保护作用，但其确切机制仍有待进一步研究。目前，评价脑缺血缺氧性损伤指标包括监测脑氧供需平衡、检测兴奋性氨基酸浓度、SOD活性和丙二醛（MDA）含量等方法，各代表不同的方面：监测脑氧供需平衡不仅反映脑组织氧的摄取与利用，同时也间接反映脑血流与颅内压变化；检测EAA浓度并计算兴奋性毒性指数（excitatorytoxicityindexETI）可反映脑损伤的程度及预后；检测SOD、MDA反映脑组织中自由基的含量及脂质过氧化程度。鉴于此，脑内EAA、MDA、SOD及颈内静脉球部氧饱和度（SjvO2）检测相结合可以很好的反映脑组织的代谢。目前，临床研究也已有报道丙泊酚对急性颅脑损伤的患者具有脑保护作用，但在颅内手术中通过监测EAA及SOD等指标来衡量丙泊酚的脑保护作用的研究鲜有报道。颅内手术应用丙泊酚麻醉使患者不知不觉得到安全平稳的麻醉同时，又可以降低副作用与减少并发症，有较好的临床应用价值，产生较大的社会效益和经济效益，有广阔的应用前景。方法：1一般资料择期行颅内脑膜瘤切除术患者28例，ASAⅠ～Ⅱ级，年龄20～65岁。随机分为丙泊酚组（P组）和咪唑安定组（M组）两组，每组14例。所有患者均为首次择期颅内脑膜瘤切除术患者，术前无明显颅内高压，无冠心病、糖尿病、肾脏疾病以及其它合并症。2麻醉方法术前常规禁饮、禁食8～12h，入手术室前两组患者均肌注阿托品0.5mg，局麻下桡动脉穿刺置管和右颈内静脉逆行穿刺并置管至颈内静脉球部。全麻诱导：P组顺次静注丙泊酚1.5~2.0mg/kg，芬太尼4μg/kg阿曲库铵0.6mg/kg，给氧去氮3min后气管插管，5min后采用丙泊酚-瑞芬太尼-阿曲库铵静脉复合麻醉；M组顺次静注咪达唑仑0.1~0.2mg/kg，芬太尼4μg/kg和阿曲库铵0.6mg/kg，全麻维持采用咪达唑仑-瑞芬太尼-阿曲库铵静脉复合麻醉。术中根据血压心率等因素综合判断麻醉深度并相应调整全麻复合液的输注量。术中输入液体为乳酸林格氏液溶液和羟乙基淀粉（万汶130/0.4），晶:胶体比例为1:1。Datex-ohmedaAestiva/5PSVPro麻醉机控制呼吸，潮气量8~10ml/kg,呼吸频率10~12次/min。根据血气分析调节潮气量。术中不应用吸入性麻醉药，剔除输血病例，术中不应用含糖的液体，以避免对试验的影响。3标本采集和测定分别于全麻诱导前（T1）、手术开始（T2）、切开硬脑膜即刻（T3）、术毕（T4）、手术后1h（T5）五个时点同步采集颈内静脉球部和桡动脉血进行血气分析，并取血液标本５ml至真空试管。2000r/min离心10min，移液器取血浆0.4ml，加1.2ml无水乙醇，混匀后，12000r/min离心30min，取上清1ml于-80℃冰箱冻存，避免反复冻融。血清EAA采用高效液相色谱法（HPLC法）测定、血清SOD活性采用改良盐酸羟胺法以及MDA含量采用TBA荧光法测定。所有资料使用SPSS16.0软件做统计分析，所有数据以均数±标准差（x±s）表示，组间数据用单因素方差分析，组内数据用t检验进行统计学处理，P＜0.05为差异有统计学意义（经方差齐性检验，方差不齐时用校正后的P值）。结果：1两组患者一般情况的比较两组患者的年龄、体重、手术时间、麻醉时间、瑞芬太尼的用量和输液量均无明显差异（P>0.05）。手术过程中两组患者MAP和HR均无明显差异(P>0.05)。2两组患者脑氧供需平衡的比较2.1两组患者SjvO2T4和T5较T1显著升高(P<0.05)；两组组间各时间点SjvO2无显著差异(P>0.05)。2.2两组患者颈内静脉血氧含量(CjvO2)T4和T5较T1显著升高(P<0.05)；两组组间各时间点CjvO2无显著差异(P>0.05)。2.3两组患者动静脉血氧含量差(Ca-jvO2)组内T2、T3、T4和T5较T1显著降低(P<0.05)；两组组间各时间点无显著差异(P>0.05)。2.4两组组内脑氧摄取率(CERO2)T2、T3、T4和T5较T1显著降低(P<0.05)；两组组间各时间点无显著差异(P>0.05)。3两组患者血清Glu、Gly、GABA浓度及兴奋性毒性指数（ETI）的比较3.1两组患者Glu浓度T4和T5较T1显著升高(P<0.05)；两组组间T4和T5时间点有显著差异，P组显著低于M组(P<0.05)。3.2两组患者Gly浓度T4和T5较T1显著升高(P<0.05)；两组组间各时间点无显著差异(P>0.05)。3.3两组患者GABA浓度组内进行比较，P组T5较T1显著降低(P<0.05)，M组T4和T5较T1显著降低(P<0.05)；两组组间T4和T5时间点有显著差异，P组显著高于M组(P<0.05)。3.4两组患者ETI组内进行比较，P组T5较T1显著升高(P<0.05)，M组T4和T5较T1显著升高(P<0.05)；两组组间T4和T5时间点有显著差异，P组显著低于M组(P<0.05)。4两组患者血清SOD活性和MDA含量的比较4.1两组组内比较SOD活性有显著差异，T4和T5时点较T1显著降低(P<0.05)；两组组间T4和T5时间点有显著差异，P组显著高于M组(P<0.05)。4.2两组组内比较MDA含量有显著差异，T4和T5时点较T1显著升高(P<0.05)；两组组间T4和T5时间点有显著差异，P组显著低于M组(P<0.05)。结论：1在颅内肿瘤切除术应用丙泊