内分泌科利用PDCA循环提高全院胰岛素存放的合格率品管圈QCC成果汇报

提高全院胰岛素存放的合格率中医药大学附属医院内分泌科20XX年9月1日——20XX年2月29日

友胰圈圈名、圈徽意义绿色的树叶代表糖尿病患者的胰腺，希望通过我们的爱心，糖尿病患者的胰腺功能得以恢复，促进健康红心代表爱心，用心呵护患者“友胰”谐音“友谊”，希望通过我们的用心护理，与患者建立深厚的友谊

目录添加标题主题选定计划拟定现状把握目标设定解析对策拟订计划姓名职称工作年资学历小组分工主管护师12本科计划、组织主管护师19本科数据收集护师14本科图表制作护师10本科文献查找护师7本科文献查找护师14本科数据分析护师17本科PPT制作护师20本科记录、拍照

组圈圈长：辅导员：添加标题

组圈编号评价项目品管活动前合计平均1责任心1622自信心1623积极性1624解决问题

能力202.55团队凝

聚力2436沟通协调202.57幸福感202.58品管手法121.5圈能力评价添加8名圈员各自依照“领导重视程度”、“重要性”、“迫切性”、“圈能力”四个评价标准用L型矩阵分别给予相对权重评分项目总分平均分领导重视程度0.300.270.300.250.300.300.300.252.270.28

重要性0.250.300.220.300.300.180.220.302.070.26

圈能力0.230.200.260.200.15

0.250.220.251.760.22

本期达成性0.220.230.220.250.250.270.260.201.900.24

总分111111118.001.00主题选定说明：总分为1分，每个人将1分分配于每项评价项目中，将认为重要的评价项目给与较多的分数

主题项目领导重视

程度

（0.28）重要性

（0.26）圈能力

（0.22）本期

达成性

（0.24）总分顺序选定1.提高胰岛素注射部位规范轮换率2.75×0.283.00×0.262.75×0.222.75×0.242.813

2.提高全院胰岛素存放的合格率3.50×0.283.00×0.263.25×0.223.25×0.243.251

3.提高护士处理低血糖的正确率3.50×0.283.25×0.263.00×0.222.75×0.243.142

4.降低病区响铃次数2.50×0.283.00×0.262.50×0.222.25×0.242.574

5.降低住院患者留取24h尿标本的错误率2.75×0.282.25×0.262.75×0.222.50×0.242.565

评价说明分数领导重视度重要性本期达成性圈能力1不重视不重要很难达成需多部门配合3较重视较重要能达成需一个部分配合5重视重要容易达成自行能解决说明：8名圈员经评价法逐一评分，取最高分，即为选定主题。主题选定选题背景2012年12月8日，我国国家食品药品监督管理局召开的高危药品与用药安全研讨会上公布胰岛素为高危物品，并为其建立严格的监督管理规范。

12胰岛素是一种蛋白质类的激素，其稳定性易受各种因素(例如:温度、存放方法等)的影响[2]。

3［1］陆群，金逸，吴颖．院外胰岛素治疗的护理进展．实用临床医药杂志2013;17(6):116－119．［2］中华医学会糖尿病学分会．中国糖尿病药物注射技术指南［Ｓ］．2011.12

中国目前有超过9240万的糖尿病患者，已成为全球糖尿病第一大国[1]。临床各科室都会收治糖尿病患者，而胰岛素已成为治疗糖尿病的重要手段。存在的突出问题：1.临床胰岛素品种多2.胰岛素存放的方法不统一选题背景患者护士医院提高胰岛素正确存放的合格率，确保临床用药的安全，减少低血糖发生。加强护士的责任心及专科知识掌握，树立专科护理服务品牌。提升医疗服务的安全性和有效性，为患者营造安全、有效、值得信赖的医疗环境。选题理由添加定义衡量指标合格的胰岛素存放：临床科室按照《中国糖尿病药物注射技术指南》，存放胰岛素的温度适宜、分类存放、有效期及标签清晰。胰岛素存放的合格率

检查合格的次数=100%

检查的总次数×

衡量指标添加标题主题选定计划拟定现状把握目标设定解析对策拟订计划添加WHATWHENWHOWHEREHOW日期20XX年9月20XX年10月20XX年11月20XX年12月20XX年1月20XX年2月负责人开会地点品管手法周数第1周第2周第3周第4周第1周第2周第3周第4周第5周第1周第2周第3周第4周第1周第2周第3周第4周第5周第1周第2周第3周第4周第5周第1周第2周第3周第4周P主题选定

全体31区示教室脑力激荡计划拟定

31区示教室甘特图现况把握

各病区查检表柏拉图

目标设定

31区示教室

柱状图解析

31区示教室

鱼骨图对策拟订

31区示教室头脑风暴D对策实施与检讨

各病区

PDCAC效果确认

31区示教室

柏拉图雷达图标准化

31区示教室

作业标准书A检讨改进

31区示教室

头脑风暴甘特图30%20%40%10%制表人：XX添加标题主题选定计划拟定现状把握目标设定解析对策拟订现状把握流程图护士执行医嘱送药至病房存放在规定位置打印标签，并贴在瓶身装入胰岛素笔中不正确医生开医嘱胰岛素笔芯胰岛素针剂主班护士核对存放存放正确责任护士取用开启使用是否检查温度，放入冰箱开启胰岛素制图人：XX20XX.9.14分析导致问题的步骤所在对相关步骤与内容设置查检表

12

胰岛素存放查检表

科室31区

日期

项目9/149/159/169/179/189/199/209/219/229/239/249/259/269/279/289/299/3010/110/210/310/410/510/610/710/810/910/1010/11合计每日检查合格数101111111111111111101011101023治疗室胰岛素摆放不合理

冰箱温度是否正确10000000000000010000100000003

未开启胰岛素存放的

条件（温度、时间）00100000010000000100002000005开启胰岛素存放的

条件（温度、时间）00010010000100002000000000005使用中的胰岛素

笔存放00000100000101000000000100105

胰岛素存放位置

是否正确00100010000000100000100000004胰岛素是否混放00000002000020000010000010006

开启的胰岛素有效期

书写混乱00002010002000010010000000007胰岛素是否过期00000010000100001000000000003

出院患者胰岛素

是否存在00000000200001000000001000004

胰岛素存放的安全性00100200010010000000100000006数据收集时间：20XX年9月14日——20XX年10月11日，每日护士长查检数据收集地点：查检表放置于各科室办公班护士电脑旁，查检表填写者：各科室护士长现状把握制表人：XX20XX.10.12

胰岛素存放查检汇总表

病区

项目31234567891011121314151617181920合计治疗室胰岛素摆放

不合理28541063776515613431031244155开启的胰岛素有效期书写混乱7344334345246424223372胰岛素存放不安全6222121010120111000023出院患者胰岛素

未处理4301011002110211100019胰岛素过期3210001010011010000011不合格次数2316201716101671814152011631387510255数据收集时间：20XX年9月14日——20XX年10月11日，共28天数据收集地点：20个病区参与胰岛素存放查检活动，检查总次数=28*20=560次查检汇总填写者：XX现状把握制表人：XX20XX.10.12合格率=

合格次数/检查的总次数×100%

=（560-255）/28×20×100%

=54.5%现状把握制图人：XX20XX.10.12添加标题主题选定计划拟定现状把握目标设定解析对策拟订计划1.改善前胰岛素保存合格率为54.5%2.目标值=现况值+改善值

=现况值+(1-现况值)x改善重点x圈能力

目标值=54.5%+（1-54.5%）×81%×71.5%=80.8%3.改善幅度=（目标值-现况值）/现况值

=（80.8%-54.5%）÷54.5%=47.4%47.4%目标设定添加标题主题选定计划拟定现状把握目标设定解析对策拟订计划解析—原因分析

为什么治疗室胰岛素存放不合理？人物方法环境护士知识缺乏患者依从性差非内分泌科护士知识不够缺乏统一的培训科室人员流动频繁非专科护士关注度不够新入科护士缺少培训责任心不强胰岛素标签书写缺乏经验接受程度不够年龄大送药师傅放下药就离开不知道胰岛素需要放冰箱冰箱温度不正确治疗室温度偏高缺乏分类放置区域冰箱门封条老化冰箱温度监测不准确冰箱随手关不紧空调经常坏主动思考意识不够依赖一个人管理紧贴冰箱壁没有明显的高危标识频繁更换胰岛素种类缺乏完善的胰岛素存放制度没有专人管理胰岛素存放位置不正确监控力度不够未及时摆放没有统一的标准开启胰岛素标签书写混乱失效期不易计算工作量大未进行交班人力配备不足频繁开合冰箱制图人：XX20XX.10.15解析—要因评价表要因评价表主要原因分析圈员打分情况总分大原因中原因小原因XX钟丽懿XX叶树萍秦邹怡XX赵渊靖XX人护士知识缺乏非内分泌科护士知识不够3212222317缺乏专科知识的培训3333333324科室人员流动频繁2233322219新入科护士缺少培训000011215非专科护士关注度不够2223322319胰岛素标签书写经验缺乏110121129责任心不强1121121110患者依从性差年龄大1222211112接受程度不够111111118送药师傅放下药就走不知道胰岛素需要及时放冰箱2222212114法胰岛素存放

位置不正确缺乏完善的胰岛素存放制度3322223320频繁更换胰岛素种类111111118没有明显的高危标识3233222219紧贴冰箱壁000010113开启的胰岛素

标签书写混乱没有统一胰岛素开启标签3232332321失效期不易计算1211211110监控力度不够依赖一个人管理011110105没有专人管理3222233219环境未及时摆放工作量大2222222216未进行交接班1212121111人力配备不足111111118频繁开合冰箱冰箱内存放多种物品111121119设备治疗室温度偏高空调经常坏021111006冰箱温度不正确冰箱随手关不紧000100012冰箱温度监测不规范3323322220冰箱门封条老化211120108缺乏分类放置区域主动思考意识不够1122111211说明：1.把所有鱼骨图中小要因列入表格。2.按照0-3分所有圈员评价这些小要因，最重要的给3分，最不重要的给0分。3.根据小要因的数量确定需要改进的数量。依据80/20原则，本圈取前8项进行真因验证。制表人：XX20XX.10.15

人物方法护士知识缺乏患者依从性差非内分泌科护士知识不够缺乏专科知识的培训科室人员流动频繁非专科护士关注度不够新入科护士缺少培训责任心不强胰岛素标签书写缺乏经验接受程度不够年龄大送药师傅放下药就离开不知道胰岛素需要放冰箱冰箱温度不正确治疗室温度偏高缺乏分类放置区域冰箱门封条老化冰箱温度监测不准确冰箱随手关不紧空调经常坏主动思考意识不够依赖一个人管理紧贴冰箱壁没有明显的高危标识频繁更换胰岛素种类缺乏完善的胰岛素存放方法没有专人管理胰岛素存放位置不正确监控力度不够未及时摆放没有统一的胰岛素开启标签开启胰岛素标签书写混乱失效期不易计算工作量大未进行交班人力配备不足频繁开合冰箱解析—要因分析环境制图人：XX20XX.10.15解析—真因验证项目例数百分比累计百分比缺乏定期专科知识的培训7027.40%27.40%没有统一胰岛素开启标签5521.50%48.90%缺乏完善的胰岛素存放方法4316.90%65.80%冰箱温度监测不规范3814.90%80.70%非内分泌科护士关注度不够207.80%88.50%没有专人管理155.90%94.40%科室人员流动频繁83.20%97.60%没有明显的高危标识62.40%100%合计255

100%制图人：XX20XX.10.15

人物方法环境护士知识缺乏患者依从性差非内分泌科护士知识不够缺乏专科知识的培训科室人员流动频繁非专科护士关注度不够新入科护士缺少培训责任心不强胰岛素标签书写缺乏经验接受程度不够年龄大送药师傅放下药就离开不知道胰岛素需要放冰箱冰箱温度不正确治疗室温度偏高缺乏分类放置区域冰箱门封条老化冰箱温度监测不准确冰箱随手关不紧空调经常坏主动思考意识不够依赖一个人管理紧贴冰箱壁没有明显的高危标识频繁更换胰岛素种类缺乏完善的胰岛素存放方法没有专人管理胰岛素存放位置不正确监控力度不够未及时摆放没有统一的胰岛素开启标签开启胰岛素标签书写混乱失效期不易计算工作量大未进行交班人力配备不足频繁开合冰箱解析—真因分析为什么治疗室胰岛素存放不合理？制图人：XX20XX.10.15添加标题主题选定计划拟定现状把握目标设定解析对策拟订计划对策拟定问题点原因分析对策方案评价总分采行提案人实施时间负责人对策编号可行性经济性圈能力为

什

么

临

床

科

室

胰

岛

素

存

放

合

格

率

低缺乏胰岛素存放相关的培训定期组织培训、考核40303610620XX.11.1-11.21对策一纳入新职工的岗前培训计划384032110

11.1-11.21对策一设计临床常见胰岛素的分类及代表胰岛素一览表404036116

11.22-12.12对策三没有统一的胰岛素开启标签设计胰岛素开启标签383836112

11.22-12.12对策三设计各类胰岛素开启有效期一览表403832110

11.22-12.12对策三缺乏统一的胰岛素存放方法更换胰岛素存放的容器383832108

12.13-1.2对策二规范胰岛素存放的位置364032108

11.22-12.12对策二冰箱上锁28282682×

冰箱温度监测不准确统一购买冰箱温度计、规范温度计的放置403832110

12.13-20XX.1.2对策二制定冰箱温度的监测记录表363838112

11.22-12.12对策二注：全体圈员就每一评价项目，按可行性、经济性、圈能力等指标进行对策选定；评价方式：5分最高；3分普通；1分最低；总分120分（按8人最高分120分）以80/20定律96分以上为实施对策，制定出3个对策添加标题

实施对策一对策三对策二对策一对策名称定期组织培训、考核主要原因缺乏胰岛素相关知识培训

改善前：新入职护士、非内分泌科护士

对胰岛素存放相关知识掌握不理想

对策内容：1.相关知识培训

2.参与新职工岗前培训3.资源共享：视频、手册4.组织全院护士进行糖尿病专科知识竞赛

对策实施

负责人:XX

实施时间：20XX.11.1-11.21

实施地点：全院

对策处置：1.经由效果确认该对策为有效对策

2.纳入新职工入职培训计划对策效果确认：胰岛素存放

合格率为64.3%PDCA对策一定期组织培训：胰岛素相关知识培训参与新职工岗前培训资源共享：视频，手册定期组织全院护士进行糖尿病专科知识竞赛

对策一添加标题

实施对策一对策三对策二对策二对策二对策名称改善胰岛素分类存放方法主要原因缺乏统一的胰岛素存放方法、冰箱温度监测不准确

改善前：胰岛素存放位置混乱，冰箱温度监测不准确

对策内容：1.统一购买胰岛素存放分类容器2.统一购买冰箱温度计

3.文献检索，循证确定冰箱温度计的位置

对策实施

负责人：XX

实施时间：20XX.11.22-12.12

实施地点：全院对策处置：经由效果确认该对策为有效对策，

纳入标准化，全院推广。对策效果确认：胰岛素存放

合格率为76.8%CACPDCA胰岛素分类放置，全院统一前后对策二原有的胰岛素笔存放方法改进后的胰岛素笔存放方法对策二制定温度监测记录单，每日记录冰箱温度计放于冰箱第二层对策二胰岛素存放温度2-8°C添加标题

实施对策一对策三对策二对策三对策名称设计胰岛素开启标签、胰岛素分类及开启后有效期表格主要原因没有统一的规范改善前：1.护士开启胰岛素后标签书写混乱、无有效期2.护士不熟悉胰岛素的种类及开启的有效期对策内容：1.设计统一的胰岛素开启标签2.梳理临床常用的胰岛素种类，依据各类胰岛素的

说明书，确定胰岛素开启后的有效期

对策实施

负责人：

实施时间：20XX.12.13-20XX.1.2

实施地点：全院

对策处置：1.经由效果确认该对策为有效对策，纳入标准化

2.胰岛素标签存放在办公班电脑中3.胰岛素分类及有效期表格贴在治疗室冰箱门上

对策效果确认：胰岛素存放

合格率为85.7%PDCA对策三前后设计胰岛素开启标签对策三添加标题胰岛素分类及开启有效期表格（全院推广）品

种速效短效中效预混长效诺和灵（笔）诺和锐诺和灵R诺和灵N诺和灵30R、诺和灵50R、诺和锐30诺和灵（针剂）诺和灵R诺和灵N诺和灵30R优泌灵（笔）优泌乐优泌灵R优泌灵N优泌灵70/30优泌乐25优泌灵（针剂）优泌灵R优泌灵N优泌灵70/30甘精胰岛素注射液来得时地特胰岛素注射液诺和平对策三胰岛素开启后有效期说明诺和灵（笔）速效（诺和锐）短效（诺和灵R）中效（诺和灵N）预混（30R）预混（50R）诺和锐30开启28天28天28天28天42天42天诺和灵（针剂）

短效（诺和灵R）中效（诺和灵N）预混（30R）

开启

42天42天42天

优泌灵（笔）速效（优泌乐）短效（优泌灵R）短效（优泌灵N）预混（70/30）优泌乐25

开启28天28天28天28天28天

优泌灵（针剂）

短效（优泌灵R）短效（优泌灵N）预混（70/30）

开启

28天28天28天

注：诺和灵系列保存温度是2-30℃；优泌灵系列保存温度是2-25℃添加标题确认效果确认标准化项目缺陷次数累计百分比治疗室胰岛素摆放

不合理2440.00%开启的胰岛素

有效期书写混乱1666.70%胰岛素存放不安全1083.30%出院患者胰岛素

未处理693.30%胰岛素过期4100.00%有形成果效果确认制图人：XX20XX.2.23添加标题有形成果改善57.2%%改进前改进后达标率118.6%效果确认达标率=（改善前-改善后）/（改善前-目标值）×100%进步率=（改善前-改善后）/改善前×100%添加标题无形成果编号评价项目活动前活动后活动成长正/负向合计平均合计平均1责任心162374.625↑2自信心162344.25↑3积极性162324↑4解决问题能力202.5324↑5团队凝聚力243364.5↑6沟通协调202.5344.25↑7幸福感202.5324↑8品管手法121.5374.625↑说明：全体圈员进行评分。评价方式：优5分，可3分，差1分，依据80/20原则选出对策。无形成果效果确认添加标题效果确认标准化

确认添加标题标准化类别：√流程改善

提升质量

临床路径作业名称编号QCC-001主办部门内分泌科一、目的：根据流程图查找护士存放胰岛素不合理的原因，减少胰岛素存放不合理的次数

二、适用范围：全院临床科室

三、说明：

（一）流程图

（二）作业内容

1.依照护理工作需求，制定胰岛素存放流程图

2.流程图制作好后，投入临床工作使用

3.根据流程图，发现护士存放胰岛素的错误，针对容易出现错误的点，加强管理和培训。

四、注意事项

无

五、附则

1.实施日期：20XX年2月

2.修正依据：根据《中国糖尿病药物注射技术