急腹症的诊断与规范化治疗

急腹症的诊断与规范化治疗淮安市淮阴医院刘老庄分院继续再教育

史继红主治医师，中共党员，本科。一九七四年出生，2000年毕业于南通大学。于2004年与2005年在淮安市第一人民医院进修骨科和普外科，还于2006年参加江苏省骨干医师培训班和2008年参加江苏省全科医师培训班研修学习。发表省、市级论文各两篇，中华医学会淮安骨科分会和普外科分会会员。多次获评单位“先进个人”和淮阴区“先进工作者”等荣誉称号。从事外科工作十余年，擅长骨科创伤的诊断和治疗（如四肢和关节骨折、骨盆骨折的手术治疗），以及骨科常见病、多发病的诊治（如先天性肌性斜颈，臀肌挛缩症，腰椎间盘突出症等），对疼痛治疗更具独特见解。还擅长普外科常见病的诊断、治疗与手术（如甲状腺良性肿瘤，乳腺良恶性肿瘤，胆囊切除术，脾切除术，胃大部切除术和肠切除、吻合、造瘘术，各种疝、复发疝修补术，下肢静脉曲张，精索静脉曲张，睾丸鞘膜积液等手术治疗），能成功而熟练开展各种痔、环形痔PPH术和复杂肛瘘切除术。对外科急、危、重及部分疑难病人的诊治有丰富的临床经验。医者仁心大医精诚-------医教科宣服务信念：学无止境，我今天的努力与进取，是为了病人明天的健康与幸福，病人需要的，就是我所追求的。联系电话淮安市淮阴医院刘老庄分院继续再教育医者仁心大医精诚-------医教科宣A急腹症的诊断腹痛的机制与分类

腹部的解剖概要主要内容：外科急腹症的处理原则急腹症的鉴别诊断淮安市淮阴医院刘老庄分院继续再教育一、腹部解剖概要：

（一）、腹部分区：有四分法与九分法两种。1、四区法：医者仁心大医精诚-------医教科宣以脐部为中心划纵横线两条将腹部分成四个区淮安市淮阴医院刘老庄分院继续再教育各区主要脏器医者仁心大医精诚-------医教科宣淮安市淮阴医院刘老庄分院继续再教育2、九区法及其脏器医者仁心大医精诚-------医教科宣用两条水平线和两条垂线把腹部分为九区淮安市淮阴医院刘老庄分院继续再教育（二）、腹膜和腹膜腔的概念医者仁心大医精诚-------医教科宣

腹膜腔：壁腹膜和脏腹膜互相延续、移行，共同围成不规则的潜在性腔隙，腔内仅有少量浆液。淮安市淮阴医院刘老庄分院继续再教育医者仁心大医精诚-------医教科宣（三）、腹部脏器的分类

1、腹膜内位器官：器官绝大部分包有腹膜包括胃、十二指肠、空肠、回肠、盲肠、阑尾、横结肠、乙状结肠、脾、卵巢、输卵管2、腹膜间位器官：器官大部分包有腹膜包括升结肠、降结肠、直肠上段、肝、胆、膀胱、子宫等。3、

腹膜外位器官：器官有一个面包有腹膜包括十二指肠降段和下段、直肠中段、胰、肾上腺、肾及输尿管。淮安市淮阴医院刘老庄分院继续再教育医者仁心大医精诚-------医教科宣（四）、腹膜后间隙的解剖

范围：上达横膈，下至盆隔膜，两侧到第十二肋，尖端至髂嵴中点的垂直线处。其后面为椎体、腰大肌、腰方肌及横腰肌。内容：胰腺、肾脏、肾上腺、输尿管、部分十二指肠、交感神经干及神经节、脊椎神经、腹主动脉、下腔静脉、淋巴管及淋巴结、疏松结缔组织等。淮安市淮阴医院刘老庄分院继续再教育医者仁心大医精诚-------医教科宣（五）、肌肉的神经节段性分布：

表：胸、腹及会阴诸肌的节段性支配━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━部位

肌名称

节段性支配─────────────────────────────────胸

膈肌

颈3-5腹

腹直肌

胸5-12

腹外斜肌

胸5-12

腹横肌

胸7-12、腰1

腹内斜肌

胸8-12、腰1

腰方肌

胸11-12、腰1-4会阴

肛提肌、肛门外括约肌、骶3-5、尾节

会阴诸肌、尾骨肌

━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━淮安市淮阴医院刘老庄分院继续再教育医者仁心大医精诚-------医教科宣二、腹痛的机制：

腹痛是由于腹腔及邻近脏器的痛觉受体受到刺激后而造成的腹部痛觉，可由炎症、缺血、梗阻、扩张、运动紊乱等引起腹部的疼痛。（一）、疼痛的解剖学基础1、神经的节段性分布：

肌肉的神经节段性分布皮肤的神经节段性分布内脏器官的神经节段性分布淮安市淮阴医院刘老庄分院继续再教育医者仁心大医精诚-------医教科宣内脏器官的神经节段性分布

内脏器官自主性传出纤维的节段性分布。

内脏器官自主性传入纤维的节段性分布。

内脏病变引起痛觉过敏的皮肤区除面部分布区外可涉及下列节段：颈8-腰3、骶2-5及颈3-4皮节。淮安市淮阴医院刘老庄分院继续再教育医者仁心大医精诚-------医教科宣表：胸、腹盆腔内脏器官自主神经传出纤维的节段性分布

━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━器官交感副交感器官交感副交感节段节段节段节段─────────────────────────────────心脏胸1-5肾胸10-腰1支气管、肺胸2-5输尿管胸11-腰1骶2-4食管下段胸5-6肾上腺胸10-腰1胃胸6-10睾丸/卵巢胸10-11小肠胸9-10附睾大肠近端及胸11-腰1输精管精囊胸11-12骶2-4结肠左曲前列腺及尿道胸11-1骶2-4降结肠、乙前列腺部状结肠及子宫胸12-腰1骶2-4直肠腰1-2骶2-4输卵管胸12-腰1肝、胆囊胸7-9膀胱胸11-腰2骶2-4脾、胰胸6-10━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━淮安市淮阴医院刘老庄分院继续再教育医者仁心大医精诚-------医教科宣（二）内脏痛的传导通路

A类纤维：有髓神经纤维。主要为皮肤痛、温觉传导纤维，兴奋阈较低，传导快痛。上腹刺激经胸7-10，下腹刺激经胸10-腰1，盆神经经腰1-骶1。淮安市淮阴医院刘老庄分院继续再教育医者仁心大医精诚-------医教科宣

内脏感觉神经的特点

内脏感觉的特点，可能与内脏感觉纤维数目少,末梢稀疏，传入途径分散有关

淮安市淮阴医院刘老庄分院继续再教育医者仁心大医精诚-------医教科宣（三）腹痛的发病机制☆腹痛是临床上最常见的症状之一，是机体器质性病变或功能性紊乱的信号，也是使病人就医的警钟和临床诊断的重要线索。

☆已知来自腹腔的生理或病理刺激通过交感神经、副交感神经（内脏神经）和腹膜壁层的脊神经（躯体神经）三条途径传入中枢神经系统。淮安市淮阴医院刘老庄分院继续再教育医者仁心大医精诚-------医教科宣☆

躯体神经，分布于皮肤、腹壁肌层、腹膜脏层及肠系膜根部，因神经末梢分布广泛，痛觉敏感，定位准确，对疼痛刺激的感觉是局限性锐痛；植物神经，分布于腹膜、腹腔内脏，因神经末梢分布稀疏，对疼痛刺激不敏感，定位较模糊，对疼痛刺激的感觉是非局限性锐痛。淮安市淮阴医院刘老庄分院继续再教育☆腹痛有内脏性痛、身体性躯体性痛和牵涉痛三种。医者仁心大医精诚-------医教科宣躯体性痛内脏性痛牵涉痛淮安市淮阴医院刘老庄分院继续再教育1.内脏性痛是由于内脏的痛觉神经末稍受到了刺激所致。特点有：(1)呈持续性钝痛或阵发性绞痛(2)痛觉深位而广泛，定位不明确(3)不伴有皮肤感觉过敏或腹肌紧张(4)内脏性痛多伴有恶心、呕吐、出汗等迷走神经兴奋的症状。临床上多见于早期急性阑尾炎，内脏动力功能失常，如胃肠道、胆道输尿管痉挛或梗阻，消化道溃疡等。医者仁心大医精诚-------医教科宣淮安市淮阴医院刘老庄分院继续再教育2、躯体性痛是由于内脏腹膜壁层肠系膜及膈等的脊神经末稍受到刺激所致。也就是说内脏病变累及其腹膜壁层产生的疼痛。特点有：呈持续性剧烈锐痛，可因体位变动如翻身、咳嗽而加重；定位准确与病变内脏所在位置相符；可表现为局部压痛、腹肌紧张和反跳痛。临床常见急性阑尾炎、急性胆囊炎腹腔内出血出现此类。医者仁心大医精诚-------医教科宣淮安市淮阴医院刘老庄分院继续再教育3、反射性痛又称牵涉痛是由于内脏痛觉神经末稍冲动，进入脊髓后扩散至相应的脊神经所致。特点有：(1)反射性痛的体表部位与腹腔病变内脏有一定距离（远离病变的腹壁、胸、背部），反之，有时腹部以外的疾病，可引起腹部感应性疼痛，即“假性腹痛”。医者仁心大医精诚-------医教科宣淮安市淮阴医院刘老庄分院继续再教育(2)痛觉比较尖锐，定位比较明确，多位于两侧。(3)相应的部位符合脊神经节段性分布，相应的体表皮区可有皮肤痛觉过敏和腹肌紧张。临床上常见腹腔炎症、出血使左右于横膈部位受刺激时，可向左右肩部放射痛；急性阑尾炎牵涉痛表现在脐周。胆绞痛向右肩及右肩胛区放射痛。输尿管结石牵涉痛为同侧会阴部及大腿内侧。医者仁心大医精诚-------医教科宣淮安市淮阴医院刘老庄分院继续再教育

(四）、腹痛的分类：医者仁心大医精诚-------医教科宣1、按起病时间：急性腹痛和慢性腹痛；

2、按病变部位：腹内原因、腹外原因和心理因素。淮安市淮阴医院刘老庄分院继续再教育医者仁心大医精诚-------医教科宣1、按起病时间分类：（1）急性腹痛急性炎症性穿孔性空腔脏器的梗阻和绞窄性腹痛脏器扭转性淮安市淮阴医院刘老庄分院继续再教育医者仁心大医精诚-------医教科宣急性脏器破裂致腹痛急性血液循环障碍性腹腔外脏器及全身性疾病（1）急性腹痛淮安市淮阴医院刘老庄分院继续再教育医者仁心大医精诚-------医教科宣（2）、慢性腹痛慢性炎症性肿瘤性腹痛寄生虫性腹痛全身性疾病的腹部表现其它：腹腔内脏器位置变化功能性腹痛淮安市淮阴医院刘老庄分院继续再教育医者仁心大医精诚-------医教科宣2、按病变部位分类胃肠道病变、泌尿道病变肝胆疾病、胰腺疾病、生殖系统病变、脾脏病变、腹膜疾病、肠系膜病变胸部病变、神经源性病变、血液病、变态反应及结缔组织病、中毒及代谢性疾病1、腹内原因2、腹外原因3、心理因素淮安市淮阴医院刘老庄分院继续再教育（五）腹痛的病因：医者仁心大医精诚-------医教科宣※腹部病变：腹膜刺激或炎症—包括细菌感染或化学刺激空腔脏器的梗阻供血失常—栓塞与血栓形成；扭转或压迫性阻塞；支持组织的紧张与牵拉—肝包膜张力剧增，肠系膜或大网膜的牵拉等腹壁肌肉的损伤或炎症淮安市淮阴医院刘老庄分院继续再教育医者仁心大医精诚-------医教科宣※胸腔病变

肺炎常有上腹部的牵涉痛；心冠状动脉供血不足常有胸骨后、剑突下疼痛并放射至左臂。※盆腔病变

输尿管结石的疼痛常在腹部两侧，向后腰及腹股沟放射。※胸腰椎病变

有时疼痛在上腹部，并可因增加脊柱的屈曲度而加重淮安市淮阴医院刘老庄分院继续再教育医者仁心大医精诚-------医教科宣※新陈代谢紊乱和各种毒素糖尿病酸中毒，尿毒症，化学毒物如砷、铅中毒均可引起腹痛。卟啉病或一些过敏性疾病亦可发生腹痛※神经源性器质性

如脊髓痨、带状疱疹、末梢神经炎等均可表现腹痛症状。功能性

包括中空脏器的痉挛，肠运动功能失调及精神性腹痛等，均需与急腹症加以鉴别。淮安市淮阴医院刘老庄分院继续再教育医者仁心大医精诚-------医教科宣(六)临床常见脏器腹痛特点:※食管：T1-T6疼痛的部位常在胸骨后疼痛常在病变水平可伴有吞咽困难和吞咽疼痛。※胃、十二指肠：T7-T9部位通常在中上腹，有时可偏右或左侧，疼痛重时，范围可较广泛并放射背部或肩胛间区与饮食有关；可因进食、服用抗酸剂或呕吐而减轻。淮安市淮阴医院刘老庄分院继续再教育医者仁心大医精诚-------医教科宣※胰腺：T12-L2疼痛可在上腹部，头部病变位于中线右侧；胰体病变痛在脐周或中线部位；胰尾病变在中线左侧疼痛常可感觉于腰背部痛常为持续性且重屈曲位减轻※胆道：T6-T10，主要为T9胆囊的疼痛和压痛通常位于右上腹胆管的疼痛位于剑突下或中上腹疼痛常放射到右肩胛区和肩胛间区起病突然，为剧烈绞痛，常有发热与黄疸淮安市淮阴医院刘老庄分院继续再教育※小肠

T10疼痛部位在脐周通常为绞痛性质。※结肠：T8-T12部位：横结肠和乙状结肠的疼痛在脐与耻骨之间，升结肠的疼痛在脐右，降结肠在脐左，直肠在恥骨上或腰骶部疼痛可为绞痛性质可因排便或排气而减轻可伴有排脓血或粘液医者仁心大医精诚-------医教科宣淮安市淮阴医院刘老庄分院继续再教育※肾与输尿管:T12-L1解剖部位在腹膜后，属于躯体痛，在患侧腰部可有压痛和叩击痛泌尿系结石呈绞痛，向下放射至会阴部和大腿内侧可伴有排尿痛或血尿医者仁心大医精诚-------医教科宣淮安市淮阴医院刘老庄分院继续再教育※妇科疾病

与急腹症鉴别诊断有关的妇科疾病主要是宫外孕、卵巢囊肿或肿瘤扭转和卵巢破裂疼痛部位主要在下腹与月经有关；可有停经史，疼痛发生在月经中期或中期后可有内出血症状阴道、腹部双合诊有时可触及有压痛的肿块医者仁心大医精诚-------医教科宣淮安市淮阴医院刘老庄分院继续再教育三、急腹症的诊断：医者仁心大医精诚-------医教科宣

主要是通过“详细”的询问病史和“细致”的身体检查，而不是单纯依靠先进而复杂医疗仪器设备。(一)询问病史抓住病史特点，重点应放在：腹痛和消化道症状1、年龄与性别2、既往病史3、腹痛:着重了解腹痛起始情况、腹痛的部位、性质和程度。淮安市淮阴医院刘老庄分院继续再教育（1）起病情况：包括发病的诱因、起病的缓急、症状出现的先后主次和演变过程等。（2）腹痛的部位：一般来说，起病时最先疼和疼痛最显著的部位，多半即病变所在部位，根据脏器的解剖位置，可以作出病变所在的部位初步判断。除此规律外，应注意以下情况：转移性腹痛，如阑尾炎的腹痛可始于上腹或脐周，然后再转移至右下腹。医者仁心大医精诚-------医教科宣淮安市淮阴医院刘老庄分院继续再教育异位内脏引起的腹痛等。放射性痛。由于内脏病变，因神经支配的关系，受刺激的内脏神经末稍冲动而在脊髓的相应体表部位出现疼痛，常见的有：急性胆囊炎及胆管疾病可射至右肩或肩胛下；急性胰腺炎可放射至左腰背；肾及输尿管结石可向同侧腹股沟；右下叶肺炎、胸膜火、心肌梗塞可向同侧上腹部放射。医者仁心大医精诚-------医教科宣淮安市淮阴医院刘老庄分院继续再教育医者仁心大医精诚-------医教科宣腹痛部位与病变关系:腹痛部位腹

内

病

变腹外病变上腹部右上

十二指肠溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石症、急性肝炎、急性腹膜炎、右膈下脓肿等

右下肺及胸膜炎症、右肾结石或肾盂炎中上

胆道蛔虫症、溃疡病穿孔、胃痉挛、急性胰腺炎、阑尾炎早期、裂孔疝等

心绞痛、心肌梗死、糖尿病、酸中毒左上

急性胰腺炎、胃穿孔、脾曲综合征、脾周围炎、脾梗死、左膈下脓肿等

左下肺及胸膜炎症、左肾结石或肾盂炎、心绞痛脐

周

小肠梗阻、肠蛔虫症、小肠痉挛症、阑尾炎早期、回肠憩室炎、慢性腹膜炎等

各种药物或毒素引起的腹痛淮安市淮阴医院刘老庄分院继续再教育医者仁心大医精诚-------医教科宣腹痛部位与病变关系:下腹部右下阑尾炎、腹股沟嵌顿疝、局限性肠炎、肠系膜淋巴结炎、小肠穿孔、肠梗阻、肠结核、肠肿瘤等右输尿管结石下腹宫外孕破裂、卵巢囊肿扭转、盆腔及盆腔脏器炎症、盆腔脓肿、痛经等妇科疾病往往偏重于一侧尿潴留、膀胱炎、急性前列腺炎左下腹股沟嵌顿疝、乙状结肠扭转、菌痢、阿米巴性结肠穿孔、结肠癌等左输尿管结石淮安市淮阴医院刘老庄分院继续再教育（3）腹痛的性质（往往表示病变的不同性质）在鉴别病变上有重大意义：可分为持续性、阵发性及持续性伴阵发加重三种：持续性腹痛—腹内炎症和出血，如急性阑尾炎；阵发性绞痛—空腔脏器梗阻或痉挛，如胆道蛔虫；持续性腹痛伴阵发性加重—炎症与梗阻并存。如肠梗阻发生绞窄时，胆道结石全并胆道感染等。医者仁心大医精诚-------医教科宣淮安市淮阴医院刘老庄分院继续再教育医者仁心大医精诚-------医教科宣＆肠、胆、肾三种绞痛鉴别点：常伴有尿频等症状，可见血尿腰部、同腹股沟、外生殖器及大腿内侧放射肾绞痛可有黄疸、发冷、发热或胆囊胀大右上腹或剑突下，放射至右肩部胆绞痛常伴有肠管亢进，有时可见蠕动波脐周围肠绞痛

其它特点疼痛部位类别淮安市淮阴医院刘老庄分院继续再教育医者仁心大医精诚-------医教科宣（4）腹痛的程度：一般说来，腹痛程度反应了腹内病变的轻重，但不同的病人对疼痛的敏感程度亦有所不同。如某些功能性疾病腹痛可以表现比较剧烈。此外，不同的病因所引起的腹痛程度也有所区别：实质性脏器发炎可在持续性胀痛。胃、十二指肠溃疡穿孔常呈突然而剧烈的刀割样疼痛，是由于化学性刺激腹膜所至。胆道蛔虫病呈阵发性性钻顶痛。淮安市淮阴医院刘老庄分院继续再教育（5）腹痛时间：起病急缓，持续时间发病时间很短而病人的周身情况恶化或伴有休克，常提示有严重的腹膜炎或内出血穿孔或肠扭转等常发病突然，有些炎症则起病缓渐而呈逐渐加重。持续的疼痛常提示炎症或血运障碍；间歇而阵发加重的疼痛常表示空腔脏器的梗阻或结石医者仁心大医精诚-------医教科宣淮安市淮阴医院刘老庄分院继续再教育（6）腹痛的诱因

饮酒和进油腻食物可诱发急性胰腺炎或胆道疾病暴饮暴食后可发生急性胃扩张或溃疡穿孔急性胃肠炎可因饮食不洁而发生创伤、受凉、精神因素等都可能是某些急腹症的诱因

医者仁心大医精诚-------医教科宣淮安市淮阴医院刘老庄分院继续再教育（7）腹痛缓解方式呕吐后腹痛缓解，提示胃肠道疾病排气排便后腹痛缓解，提示肠道疾病屈曲位腹痛缓解腹痛，提示后腹膜脏器疾病解痉剂能缓解腹痛，提示空腔脏器疾病制酸剂能缓解腹痛，提示消化性溃疡医者仁心大医精诚-------医教科宣淮安市淮阴医院刘老庄分院继续再教育4.伴随的消化道症状：在外科急腹症常伴消化症状，且继腹痛之后发生。(1)恶心、呕吐：注意发生的时间、程度和呕吐物内容及量。(2)大便情况：应注意大便的有无、性状及颜色。腹痛发作后，停止排气、排便，可能是机械性肠梗阻。果酱样血便是小儿肠套叠的特征。大量腹泻或便后伴有里急后重，可能是肠炎或痢疾。医者仁心大医精诚-------医教科宣淮安市淮阴医院刘老庄分院继续再教育(3)其他伴随症状：绞痛伴有尿频、尿急、尿痛或血尿，应考虑泌尿感染和结石。腹痛伴有胸闷、咳嗽或伴有心律失常，应考虑肺炎或心绞痛。女性病人应注意月经及阴道流血情况，这有助于妇产和疾病的诊断。外科急腹症多有低热，并在腹痛之后，若先有发冷发热，而后有腹痛。多见于内科疾患。医者仁心大医精诚-------医教科宣淮安市淮阴医院刘老庄分院继续再教育（二）体格检查应根据病的特点进行针对性的检查。先作全身检查，然后重点检查腹部。全身检查：应对病人的一般情况作全面了解腹部检查：腹部检查要多次反复对比进行（1）视诊：观察腹型、腹股沟部有无包块、肠型、肠蠕动波等。（2）扪诊：嘱病人平卧屈膝，使用壁松弛，从无痛区域开始，然后再扪及可疑部位。注意压痛部位，有无腹膜刺激征，包块。（3）叩诊：注意鼓响、肝浊音界、移动性浊音。医者仁心大医精诚-------医教科宣淮安市淮阴医院刘老庄分院继续再教育（4）听诊肠鸣音亢进常为急性肠炎或机械性肠梗阻的表现气过水声或金属音则为肠梗阻肠鸣音减弱或消失，提示急性腹膜炎（5）直肠指检：应予以重视。（三）辅助检查：可选行必要的化验、X线、诊断性腹腔穿刺、B超、纤维内窥镜以及CT等辅助检查，以进一步证实病变的性质和部位。医者仁心大医精诚-------医教科宣淮安市淮阴医院刘老庄分院继续再教育医者仁心大医精诚-------医教科宣淮安市淮阴医院刘老庄分院继续再教育结肠梗阻—CT平扫见结肠肠腔扩张及结肠内气液平医者仁心大医精诚-------医教科宣淮安市淮阴医院刘老庄分院继续再教育四、急腹症的鉴别诊断（一）首先判断有无外科急腹症？内科急腹症的特点(1)一般先有发热或呕吐、腹泻，而后出现腹痛。(2)腹痛程度较轻，或痛无定处，腹痛部位不明。医者仁心大医精诚-------医教科宣淮安市淮阴医院刘老庄分院继续再教育(3)腹部无局限性固定压痛点，患者常“喜按”，一般没有反跳痛，更无腹肌紧张。肠鸣音正常或活跃。(4)若为女性，出现中下腹痛并向会阴部放射或伴有月经紊乱，阴道出血者应考虑妇科疾患。(5)可有其它部位的阳性体征，如右下肺大叶性肺炎、胸膜炎，肺部有啰音，胸膜摩擦音。医者仁心大医精诚-------医教科宣淮安市淮阴医院刘老庄分院继续再教育2.外科急腹症的特点(1)腹痛起病较急，腹痛多先于发热或呕吐。(2)腹痛较重，且腹痛部位明确，有固定的压痛点，患者多“拒按”。(3)常伴腹膜刺激征：腹痛区压痛、腹肌紧张和反跳痛，是外科急腹症特有体征。（但除外少数肾绞痛、肺炎、冠心病和腹壁创伤）。(4)腹式呼吸减弱或消失，肠鸣音不正常，肠鸣音亢进或消失。更支持外科急腹症。医者仁心大医精诚-------医教科宣淮安市淮阴医院刘老庄分院继续再教育(二)其次是判断外科急腹症的性质，是属于炎症、梗阻还是出血所致，也是确定腹痛的病因1、急性炎症性疾病共同特点有：(1)一般起病较急，腹痛为持续性。(2)常有腹膜刺激征，可出现压痛、反跳痛和腹肌紧张（腹膜刺激征）。(3)全身中毒症状的出现：T、P、白血球升高等。医者仁心大医精诚-------医教科宣淮安市淮阴医院刘老庄分院继续再教育2.急性穿孔性疾病共同特点有：(1)发病突然，呈突然持续性腹痛(2)腹痛剧烈呈刀割样，腹痛开始即在病变所在部位，迅速扩展至全腹(3)出现腹膜刺激征：压痛+腹肌紧

+反跳痛(4)肠音减弱或消失（“安静腹”）(5)腹部X线检查可见膈下游离气体(6)诊断性腹腔穿刺可抽出胃肠内容物医者仁心大医精诚-------医教科宣淮安市淮阴医院刘老庄分院继续再教育3.急性梗阻性疾病共同特点有：(1)起病急骤，开始症状即剧烈(2)腹痛为典型绞痛，有间歇期，呈阵发性加剧(3)多伴有呕吐，早期为反射性，晚期为逆流性脏器梗阻所特有的征象：如肠梗阻时，可有肠鸣音亢或气过水声。胆道梗阻时，可伴喂寒、发热、黄疸。(4)化验室检查、X线及B超检查可提供诊断依据医者仁心大医精诚-------医教科宣淮安市淮阴医院刘老庄分院继续再教育（三）最后是估计或确定发病的部位和（或）器

官及病情严重程度即最后确定病变在哪个脏器和部位，可根据以下几方面判定：根据腹痛起始部位和阳性体征部位，结合腹内脏器在腹壁上的投影知识判定。根据病变的某些特征而判断。转移性右下腹痛伴右下腹固定压痛。脐周阵发性腹痛伴肠鸣音亢进及气过水声。配合必要的特殊检查，如化验、X线、B超。最后，要综合病人的全身情况判断病情严重程度医者仁心大医精诚-------医教科宣淮安市淮阴医院刘老庄分院继续再教育五、外科急腹症的处理原则（一）诊断不明时的处理1、严密观察、反复检查、边治疗边认真分析；2、观察中的必要处理：按具体病情，采取禁食，胃肠减压，观测T、P、BP，纠正水、电解质失调，防治休克；3、未明确诊断前，慎用以下措施：不可轻率应用吗啡类止痛剂，如不能排除肠坏死和肠穿孔，应禁用泻药和灌肠。医者仁心大医精诚-------医教科宣淮安市淮阴医院刘老庄分院继续再教育4非手术治疗指征：(1)症状及体征已稳定或好转者(2)起病已超过3日以上而病情无变化者(3)腹膜刺激征不明显或已局限化者5剖腹探查指征：疑有腹腔内出血不止者疑有肠坏死或肠穿孔而有腹膜炎征者观察或治疗几小时后，疼痛不缓解，腹部体征不减轻，一般情况不好转，或反而加重等。（二）诊断明确者，可按外科原则处理医者仁心大医精诚-------医教科宣淮安市淮阴医院刘老庄分院继续再教育外科急腹症手术时机的选择（一）需要立即手术：

腹部贯通伤

腹部闭合伤并血腹和休克或弥漫性腹膜炎

特殊类型急性阑尾炎

绞窄性肠梗阻

重症胆管炎

急性胆囊炎、胆管炎并穿孔

消化道穿孔并弥漫性腹膜炎

急性重症胰腺炎出现高热、腹肌紧张或低血压等并发症医者仁心大医精诚-------医教科宣淮安市淮阴医院刘老庄分院继续再教育（二）可在严密观察下行非手术治疗

腹部闭合伤，B超确诊治为肝、脾、肾轻度裂伤且无明显腹腔积血或腹膜炎表现

一般类型急性阑尾炎

急性单纯性机械性肠梗阻

急性胆囊炎、胆管炎

消化性溃疡空腹穿孔或小穿孔已闭合，腹膜炎局限

术后吻合口、缝合口漏，腹膜炎局限且引流通畅

原发性腹膜炎

腹腔、肝脏单个脓肿，脓腔较小，急性胰腺炎未发生严重并发症

大肠癌所致的慢性肠梗阻医者仁心大医精诚-------医教科宣淮安市淮阴医院刘老庄分院继续再教育（三）一般不需要手术的外科急腹症

麻痹性肠梗一般不宜手术，但高度肠胀气有可

能造成肠壁坏死、穿孔者应手术减压

蛔虫、粪块所致的急性肠梗阻

腹膜后血肿无进行性失血表现医者仁心大医精诚-------医教科宣淮安市淮阴医院刘老庄分院继续再教育治疗：由于急腹症病情急，变化快，在治疗上要根据病情和患者条件，全面地进行分析，选择恰当的治疗措施。当治疗方针一旦决定后，具体措施就要争分夺秒地进行，以求最好的治疗效果。具体处理原则如下：炎症性或穿孔性急腹症：大部分应早期手术治疗。如发病已超过48小时，病灶已局限包裹，全身状态较好者，可行非手术疗法。医者仁心大医精诚-------医教科宣淮安市淮阴医院刘老庄分院继续再教育梗阻性、绞窄性和扭转：应早期手术，以免病情恶化。如患者已处于休克，要边抗休克边紧急手术治疗。出血：对腹腔内脏器破裂出血病人应紧急手术治疗。消化道出血，如一般状态允许，可先采用非手术疗法，待出血停止再行择期手术，效果更佳；尤其对出血病因不清，部位不能确定者，更宜采用非手术疗法。如出血量大，经非手术疗法不能维持血压、脉搏，则应及时改为手术探查。医者仁心大医精诚-------医教科宣淮安市淮阴医院刘老庄分院继续再教育损伤：对腹部闭合性损伤，无明显腹膜炎和内出血的表现，可行非手术疗法观察。如已证实有空腔脏器破裂、穿孔或内出血，则应及早手术探查。对需要观察和作术前准备的急腹症患者的处理，应防治休克，纠正水、电解质和酸碱平衡失调，控制感染和防治腹胀。在观察病情改变过程中，严禁用镇痛药，以防止掩盖病情；如疑有肠穿孔或肠坏死，则禁用泻药和灌肠。医者仁心大医精诚-------医教科宣淮安市淮阴医院刘老庄分院继续再教育外科常见急腹症的处理原则（一）腹腔实质脏器破裂大出血并休克

1、积极抗休克的同时迅速有效地手术止血：①如出血很猛无法显露，术者应迅速用手捏住肝蒂、脾蒂或肾蒂。然后扩大切口，清理腹腔，用无损伤钳阻断血管。医者仁心大医精诚-------医教科宣淮安市淮阴医院刘老庄分院继续再教育②严重肝破裂阻断肝蒂仍不能控制出血，经抗休克待血压稍回升后逐渐去除纱布，辨认损伤部位进行修补③有创面断裂血管、肝应尽量游离结扎，不易游离者可行“8”字缝合结扎，以防术后出血或胆瘘。④严重的肝、脾、肾破裂或脾蒂、肾蒂内大血管损伤应果断行肝部分、脾、肾切除术。只有在裂伤较轻，生命体征稳定下才考虑保脾术。医者仁心大医精诚-------医教科宣淮安市淮阴医院刘老庄分院继续再教育2、警惕严重多发伤：以下几点有助于多发伤的及早发现：①分析暴力强度：汽车撞伤、高空坠落伤大多发伤②全面而有重点的物理检查：皮肤损伤的部位可提示相应部位内脏损伤，同时还需考虑对冲伤。胸部呼吸音减弱或消失则提示血气胸。气管插管发现气管内有鲜血，即使量很少也应高度警惕肺损伤③常规术前导尿：发现尿道断裂、肾脏损伤等泌尿系统合并伤。④术中仔细探查：血腹探查的首要目的是明确出血灶、确切止血。其次是排除或处理合并伤。医者仁心大医精诚-------医教科宣淮安市淮阴医院刘老庄分院继续再教育如腹腔无活动性出血而血压不稳，则应考虑胸部合并伤。经膈肌穿刺是最简单、方便、可靠的方法如腹膜后血肿不断增大则表明有活动性出血，应行血肿探查。尤其是肾脏周围血肿应考虑肾破裂对暴力所致的腹部闭全伤，应系统地探查。胰腺、十二指肠降部和横部位置深，又位于腹膜外，损伤后较隐蔽，容易漏诊，尤其在发现腹膜后黄疸时更应仔细探查。医者仁心大医精诚-------医教科宣淮安市淮阴医院刘老庄分院继续再教育

结肠相对固定，肝曲和脾曲不易显露，升、降结肠后壁位于腹膜外，故损伤时容易漏诊，还应注意有无膈肌撕裂。3、放置引流管：

施行部分肝切除、脾切除、肾切除者，尤其是腹腔污染者均应放置引流以免渗血、渗液在腹腔积聚引起并发症，并可观察腹腔有无再出血。医者仁心大医精诚-------医教科宣淮安市淮阴医院刘老庄分院继续再教育（二）继发性腹膜炎：1、切断感染源：切除穿孔的阑尾和胆囊、坏死的肠管及消化性溃疡急性穿孔的病因治疗，彻底清除腹腔脓液以尽可能地清除感染物。一般认为，空、回肠和右半结肠的病变肠段切除后即使未作肠道准备或存在较明显的腹膜炎，也可行一期吻合。左半结肠的病变段切除后需根据具体情况灵活采用一期吻合加近端肠管造口或Hartmann手术。如患者出现感染性休克，则应尽早结束手术。医者仁心大医精诚-------医教科宣淮安市淮阴医院刘老庄分院继续再教育2、大量生理盐水腹腔灌洗：彻底清除坏死组织、脓苔，吸尽脓液后用大量生理盐水冲洗腹腔及所有潜在间隙和隐窝，直到吸出的灌洗液清澈为止。3、充分而有效的腹腔引流：在肠管缝合口、吻合口附近和盆腔应常规放置引流管或烟卷式引流条，根据引流量多少于术后1-3天拔除，用于预防吻合口或缝合口漏的引流物应在术后5-7天视病情拔除医者仁心大医精诚-------医教科宣淮安市淮阴医院刘老庄分院继续再教育（三）急性肠梗阻查明梗阻部位、解除