DRG疾病诊断相关组医保支付培训

DRG相关知识培训汇报人：XXXDiagnosisRelatedGroups目录医保支付方式改革01DRG相关知识简介02DRG实施前的准备03XXX市DRG方案04总

结05一医保支付方式改革医保支付方式改革的背景12015-2019年医保收入和支出（单位：亿元）最近5年医保收入和支出变化曲线近年来，随着医疗费用的上涨，医保面临着较大压力。从图中我们可看出，虽然在绝对金额上，医保支出的增长不及医保结余，但增长率上前者超过了后者。

长此以往，医保基金将面临着亏空的风险，这就打破了医保基金管理的“以收定支、确保结余、能抗风险不穿底”等原则。一、医保支付方式改革医保支付方式的特征-12一、医保支付方式改革总额预付按项目付费按床日付费按病种付费DRG付费按人头付费目前常见的医保支付方式医保支付方式的特征-22一、医保支付方式改革过度治疗治疗不足质量与安全医疗服务提供方（医院）医疗费用支付方（医保）费用风险付费方式按项目DRG按人头按项目付费医院几乎无风险按人头付费风险几乎全在医院保险风险医保支付方式的特征-32一、医保支付方式改革澳洲移民——支付方式决定结果！医保支付方式改革带来的变化3一、医保支付方式改革合理使用统筹政策，降低例均费用和自费比例。调病种结构——减少低标准入院病例调收入结构——严格执行病组临床路径，降低过度的药品和卫材消耗调收入结构——提高统筹报销比例，例均费用不过度，支付比会提高调学科结构——加入CMI等考评，推优汰劣建设重点专业提高服务效率——开展日间服务，简化流程缩短平均住院日过去花别人的钱未来花自己的钱医院医院无收入下降的风险。医院收入的增长中有不同程度的趋利现象存在。医院有收入成本不能补偿的风险。由过去的被动控费向主动控费转变。花自己的钱办自己的事，既讲节约又讲效果；花自己的钱办人家的事，只讲节约，不讲效果；花人家的钱办自己的事，只讲效果，不讲节约；花人家的钱办人家的事，既不讲效果，又不讲节约。米尔顿·弗里德曼国家层面对支付方式改革的要求-14一、医保支付方式改革

“没有全民健康，就没有全面小康”

“经济要发展，健康要上去，人民的获感、幸福感、安全感都离不开健康”

“人民健康是民族昌盛和国家富强的重要标志‘’---习近平

2016年8月19日至20日，全国卫生与健康大会在北京举行。中共中央总书记、国家主席、中央军委主席习近平出席会议并发表重要讲话。全面上升至全民健康国家意志有限的医保基金如何为全民健康保驾护航？新一轮医保基金支付方式改革正式开始！国家层面对支付方式改革的要求-24一、医保支付方式改革2020年3月5日，中共中央国务院发布《关于深化医疗保障制度改革的意见》建立管用高效的医保支付机制健全严密有力的基金监管机制《意见》被业内称之为未来十年中国医改定调的纲领性文件《意见》提出了“1+4+2”的总体改革框架

“1”是力争到2030年，全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的多层次医疗保障制度体系。

“4”是健全待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管四组机制。

“2”是完善医药服务供给和医疗保障服务两组支撑。二DRG相关知识简介DRG的概念和起源-11二、DRG相关知识简介DRG习学诞生起源正式诞生于20世纪60年代末的美国。上世纪80年代，美国率先将DRG用于医疗保险定额支付。追溯到20世纪20年代病例组合疾病诊断相关分组（DiagnosisRelatedGroups，DRG）是用于衡量医疗服务质量效率以及进行医保支付的一组重要工具。DRG实质上也是一种病例组合分类方法，即根据年龄、性别、住院天数、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式、病症严重程度等因素，将临床特征与医疗资源消耗相近的病人分入同一组，以组为单位打包确定价格、收费、医保支付标准。DRG的概念和起源-21二、DRG相关知识简介疾病类型不同，应该区分开；同类病例但治疗方式不同，亦应区分开；同类病例同类治疗方式，但病例组体特征不同，也应区分开。疾病类型通过疾病的“诊断”来辨别；治疗方式通过“手术或操作”来区分；病例组体特征则利用病例的年龄、性别、出生体重（新生儿病例）、其它诊断尤其是合并症、并发症等变量来反映。DRG分组理念临床过程资源消耗DRG的分组理念DRG的相关指标概念-12二、DRG相关知识简介1.DRG组数:代表治疗病例所覆盖疾病类型的范围，体现医疗服务的广度。如在某一时间段内，某医院的住院病例经过DRG分组器的运算可以分入n组DRG组，那么这组医院的“DRG组数”即为“n”。2.权重（RW）:根据医疗费用越高消耗的资源越多，病情相对越严重的总体思路，计算每组DRGs组相对本地区均费用的权重，综合反映各DRG组的疾病严重程度和资源消耗情况。某DRG组的权重（RW）本地区该DRG组所包含的病例的平均费用本地区所有病例的平均费用=出院患者DRG组权重唯一唯一DRG的相关指标概念-22二、DRG相关知识简介3.医院DRG总权重:是指医院接诊的各组DRG组入组病例的权重之和，反映医院服务总量，医院服务能力的评价标准之一。总权重=∑（某DRG费用权重×该医院该DRG病例数）4.病例组合指数（CMI）:国际上将CMI值作为评判医疗服务技术难度的重要指标。CMI值越大，说明该学科（或医院）治疗病例的平均技术难度水平越高。某医院的CMI值=该医院所有DRG组总权重/该医院总病例数推行按DRG付费之后，CMI值也能反应出医院医保基金的获取能力。假设CMI的行业标杆值（平均水平）为1，某医院CMI=0.85，医保支付标准按照每组权重5000元支付。由于疾病结构交叉，造成该医院平均每例患者比平均水平少获取0.15×5000=750元的医保基金。DRG的相关指标概念-32二、DRG相关知识简介5.时间消耗指数：时间消耗指数，反应出治疗同类疾病所花费的时间。医院治疗某类疾病的例均住院时间越长，说明该医院的时间消耗指数的值越大。下面用“T”代表时间消耗指数。T=1，表示医院的例均住院时间与全市（地区）的平均水平相当。T>1，表示医院治疗同类疾病所需时间高于全市（地区）的平均水平。T<1，表示医院治疗同类疾病所需时间低于全市（地区）的平均水平。DRG的相关指标概念-42二、DRG相关知识简介6.费用消耗指数：费用消耗指数，则反应出治疗同类疾病所花费的费用。医院治疗某类疾病的例均住院费用越高，说明该医院的费用消耗指数的值越大。下面用“C”代表费用消耗指数。C=1，表示医院的例均住院费用与全市（地区）的平均水平相当。C>1，表示医院治疗同类疾病所需费用高于全市（地区）的平均水平。C<1，表示医院治疗同类疾病所需费用低于全市（地区）的平均水平。DRG的相关指标概念-52二、DRG相关知识简介7.低风险组死亡率：导致住院患者死亡的原因大致可以分为两类：

一是疾病本身很严重难以救治（比如晚期的恶性肿瘤、严重的心脑血管疾病等）；

二是临床过程中出现了失误和偏差。

所谓“低风险组”是指疾病本身导致死亡的可能性极低的病例类型，比如年轻患者的单纯性阑尾炎、人工流产等。DRG的相关指标概念-62二、DRG相关知识简介8.入组率:充分反映医院的管理水平,入组率太低会明显降低总权重。入组率=入组病历数/(病例总数-排除病例数)*1009.入组准确率:高倍率、低倍率入住，均会影响最终医保最终拨付金额。DRG的相关指标概念-72二、DRG相关知识简介举例：某疾病点数120分，点值1分=100元；

患者赵某住院总花费15000元；组人政策性自付1000元，自费项目600元，门槛费+组人支付比例部分2000元，其他支付1000元（如民政救助报销等），组人支付总额4600元；医保基金支付10400元；医保审核违规扣罚（如不合理用药1000元）。

按DRG付费=120*100-4600-1000=6400元；医院实际结算=4600+6400=11000元；医院少结算（亏损）=10400-6400=4000元（含违规不合理用药核减）国务院办公厅发布《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》，2017年起，进一步加强医保基金预算管理，全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式。到2020年，医保支付方式改革覆盖所有医疗机构及医疗服务，按项目付费占比明显下降。国家医保局、财政部、国家卫生健康委和国家中医药局联合印发的《关于印发按疾病诊断相关分组付费国家试点城市名单的通知》，确定北京、上海等30组城市为DRG付费试点城市。此举意味着我国医保支付将进入DRG付费时代。国家医疗保障局印发了《关于印发疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点技术规范和分组方案的通知》，正式公布了《国家医疗保障DRG分组与付费技术规范》和《国家医疗保障DRG（CHS-DRG）分组方案》两组技术标准。国家医疗保障局印发《医疗保障疾病诊断相关分组（CHS-DRG）细分组方案（1.0版）的通知》，CHS-DRG细分组是对《国家医疗保障DRG（CHS-DRG）分组方案》376组核心DRG（ADRG）的进一步细化，是DRG付费的基本单元，共618组。国家版CHS-DRG的落地和推广-13二、DRG相关知识简介2017年6月20日2019年6月5日2019年10月16日2020年6月18日国家版CHS-DRG的落地和推广-23二、DRG相关知识简介分主要诊断分治疗方式分组体差异病例主要诊断大类MDC（26组）内科ADRG（187组）非手术操作ADRG（22组）外科ADRG（167组）考虑病例的其他组体特征（年龄、合并症和并发症）进行细分组内科DRG（363组）非手术操作DRG（26组）外科DRG（229组）主要诊断主要诊断主要操作DRG分组思路国家版CHS-DRG的落地和推广-33二、DRG相关知识简介CHS-DRG病组命名和编码规则CHS-DRG病组的代码由4位码构成，均以英文A-Z和阿拉伯数字0-9表示。第一位表示主要诊断大类（MDC）第二位表示DRG病组的类型。其中：A,B,C,D,E,F,G,H,J共9个字母表示外科部分；K,L,M,N,P,Q共6个字母表示非手术室操作部分；R,S,T,U,V,W,X,Y,Z共9个字母表示内科部分；第三位表示ADRG的顺序码，用阿拉伯数字1-9表示；第四位表示是否有合并症和并发症或年龄、转归等特殊情况况。用阿拉伯数字表示。GD23

阑尾切除术，伴有一般并发症与合并症表示伴有一般并发症与合并症表示该组DRG的ADRG排列顺序表示该组DRG属于外科部分表示该组DRG属于消化系统疾病及功能障碍的MDC三DRG实施前的准备医院DRG运行分工1三、DRG实施前的准备职能科室护理部药学科经济科病案室财务科临床医疗行为管控（合理用药、合理检查、合理治疗）临床护理行为管控合理用药管控科级核算，合理物价、合理收费，绩效管控病案质量管控（病案首页填写）指导临床科室合理化操作医院收入、成本管控及分析信息科信息技术支撑DRG管理调整收入结构调整病种结构调整学科结构提高服务效率提质增效医保办上传下达，协调医保局和医院之间工作联系；政策培训；运行情况分析、反馈。DRG实施软硬件需求-12三、DRG实施前的准备1数据准备病案首页费用明细医嘱信息诊断信息出院小结手术记录……2分组器分组主要诊断前期分组和MDC个体因素、C.C（合并症、伴随症）、MCC（重要合并症、伴随病）内科、外科、操作DRG……3指标评价服务能力（MDC、总权重等）服务效率（时间费用消耗指数）医疗安全（各风险死亡率）……4数据分析数据质量管理绩效考核分析医疗成本控制医疗质量提升……医院信息化程度的高低决定了DRG运行的程度DRG实施软硬件需求-22三、DRG实施前的准备实

施

步

骤规范填写标准住院病案首页部分项目填写说明住院病案首页数据填写质量规范住院病案首页数据填写校验规则规范数据字典GB/T2261个人基本信息分类与代码WS364.3卫生信息数据元值域代码ICD-10及ICD9-CM-3字典库编码扩展流程科室主任组织常用编码对照编码员根据规则审核正确性计算机中心导入对照的程序人工编码审核根据编制规则审验ICD编码根据电子病历校验ICD编码检查反馈的问题编码辅助编码提示开展神经网络深度学习训练研究软件辅助提示合并或者拆分诊断质量反馈分析指导首页填报要点STEP01STEP02STEP03STEP04STEP05四XXX市DRG付费方式改革试点工作方案组织领导1四、XXX市DRG方案XXX市DRG项目试点工作领导小组及相关工作组领导小组组

长：分管副市长副组长：市政府分管副秘书长、市医保局局长成

员：市财政局、人社局、卫健委、大数据管理局办公室设在医保局项目工作组组

长：市医保局分管领导成

员：医保局医药服务管理处、规划财务和法规处、信息管理处、市医保中心负责人。实施步骤2四、XXX市DRG方案5月，制定试点方案，成立领导小组和工作组，完成试点招标，召开试点大会。1-6月，完善系统对接，进行历史数据采集和清晰。1-6月，开展培训。7-8月，根据本地区住院病例，按照国家规范，形成本地DRG细分组，制定分值、权重等细化指标。8-10月，制定管理规程，进行DRG虚拟结算。10月，优化运行方案。11月，根据模拟运行情况，开展自评并组织验收。12月，制定印发DRG试行办法，形成完整的支付政策体系。2022年1月，实现XXX市二级以上定点医疗机构按照DRG方式在总额预付下进行基金预付和付费结算工作。范围及原则3四、XXX市DRG方案1、执行保险类别：XXX市职工、居民医保2、基金执行范围：职工医保为统筹基金和大病救助基金；居民医保为统筹基金和大病保险。3、结算范围：DRG付费是医保经办机构与医疗机构之间；参保人员与医疗机构间的医保费用结算按照XXX市基本医疗保险政策规定执行。4、实施原则：总额预算、点数计算、按月预付、年终清算。分组流程4四、XXX市DRG方案DRG分组流程病案上传。在次月15日前，医疗机构应完成上月住院病例的病案上传。病例入组。病案上传完成后5日内，医保经办机构应按时完成病例入组及结果分发。结果反馈。医疗机构收到入组结果后10工作日内，完成对入组结果的确认和对争议问题的申诉反馈。分组审核。在医疗机构完成申诉反馈后10工作日内，医保经办机构对入组结果和申诉反馈情况进行审核，完成病例入组调整、特病单议病例筛选等工作。1月份病例，2月15号前上传病案，20号收到分组结果，30号前对分组结果反馈，3月10日确认1月份病案的点数。病组分类-15四、XXX市DRG方案病组分类稳定组病：组内例数符合大数定理要求界值的，或者例数大于5且CV小于或等于1的病组。非稳定组病：组内例数小于或等于5例的病组。无法入组的病组分类-25四、XXX市DRG方案实际付费病例按照DRG分组规则入组，入组后分为稳定组、非稳定组和无法入组病例。病例入组分类进入稳定组的病例分为高倍率、低倍率、正常倍率病例。稳定病组高倍率、非稳定病组、无法入组以及有必要进行审议的病例经申请同意后定为特病单议病例。组内病例分类基准点数6四、XXX市DRG方案每一病组基准点数=本病组次均住院费用÷全部病组次均住院费用×100=权重RW×100。其中，次均住院费用是用中间区段法和倍率法对稳定病组内费用异常病例进行裁剪后的数据计算得出（上限裁剪倍率为2-3倍、下限为0.4倍）。全部病组次均住院费用是指所有按DRG付费医疗机构全部病组次均住院费用。基准点数高倍率判断标准7四、XXX市DRG方案1.高倍率病例：稳定病组中基准点数小于或等于100点的病组且费用高于本病组次均住院费用3倍的病例；28483>9329*3=279872.高倍率病例：稳定病组中基准点数大于100点且小于或等于200点的病组且费用高于本病组次均住院费用2.5倍的病例；86317>12844*2.5=321103.高倍率病例：稳定病组中基准点数大于200点的病组且费用高于本病组次均住院费用2倍的病例。50757>24561*2=49122低倍率、正常倍率判断标准8四、XXX市DRG方案低倍率判断标准4.低倍率病例：稳定病组中费用低于该病组次均住院费用下限裁剪倍率（0.4）的病例。2943<11216*0.4=44865.正常倍率病例：不属于高倍率和低倍率的其它入组病例。正常倍率判断标准盈利区间分析9四、XXX市DRG方案据实结算低倍率基准分组（1.0）裁剪下限（0.4）裁剪上限（2.0)-（3.0）盈利区间亏损区间正常倍率高倍率申请，审查，1个基准点数盈利区间：DRG分组裁剪倍率在0.4-1.0之间的正常病例组拨付点数计算10四、XXX市DRG方案正常倍率病例拨付点数正常倍率病例拨付点数=对应病组基准点数×医疗机构对应病组点数调整系数。高倍率病例拨付点数1.高倍率病例拨付=对应病组基准点数×医疗机构对应病组点数调整系数。2.高倍率病例特病单议追加点数=该病组基准点数×核准追加倍数；

核准追加倍数=（该病例实际发生医疗费用-该病例不合理医疗费用）÷本病组次均住院费用-病组上限裁剪倍率。低倍率病例拨付点数低倍率病例拨付点数=对应病组基准点数×（该病例实际发生医疗费用÷本病组次均住院费用）拨付点数计算高倍率病例11四、XXX市DRG方案某三甲医院病例分析（非本院）1、不申请特病单议：CD29=41.91=4778元2、申请特病单议：CD29=41.91+（（18632-不合理费用）/4778-2.0）*41.91

=41.91+（3.89-2.0）*41.91=41.91

+1.89*41.91=2.89*

41.91不合理费用为0的理想状态下，申请特病单议，亏损1个基准点数CD29：4778元低倍率病例12四、XXX市DRG方案某三甲医院病例分析（非本院）DJ13：9674元DJ13=84.86*（3609/9674）=84.86*0.37=31.39低倍率病例是以下限裁剪倍率（0.4）为判断标准，只能得到实际发生费用相应的点数正常倍率病例13四、XXX市DRG方案眼科正常倍率病例-盈利CB13组=98.38，盈利=11216-6102=5114元CB13：11216元常见错误分组类型-114四、XXX市DRG方案错误举例常见错误分组类型-215四、XXX市DRG方案错误举例常见错误分组类型-316四、XXX市DRG方案错误举例常见错误分组类型-417四、XXX市DRG方案4、分组器问题：反馈分组器问题大部分是因为编码上传问题。处理操作：1、首先核查医院上传诊断及手术编码是否正确；

2、如诊断及手术上传正确且均为有效编码，按病组内涵手动调整分组；3、汇总分组器问题，由分组专家论证及反馈。5、其他问题：

系统使用问题、接口问题、政策问题等与分组无关的问题，不涉及分组调整，不予调整。年度清算点值计算18四、XXX市DRG方案年度清算点值=（年度医保基金清算总额+年度所有DRG付费医疗机构实际已收总费用）÷年度清算总点数年度清算总点数等于各医疗机构年度清算点数之和。

医疗机构年度清算点数=医疗机构年度总点数×年度考核清算系数。年度考核清算系数19四、XXX市DRG方案计算：（个人自付比例增长率+人次人头比增长率+次均医疗费用增长率+疾病诊治编码数据上传准确率）÷

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