病历书写与管理的法律风险防范（2019版）

2、病历篡改病历书写与管理的法律风险防范(2019版)本文目录第一部分：病历书写与管理的主要法律规范(一)病历书写常见法律风险类型(二)病历书写应当注意法律的问题2、病历修改、涂改要求4、门(急)诊病历书写应注意的问题5、住院病历书写应当注意的问题(1)病历书写的时限(2)其他注意事项(一)病历管理常见法律风险类型(1)民事侵权(2)刑事责任(二)病历管理应当注意的法律问题《最高人民法院第八次全国法院民事商事审判工作会议(民事部分)纪要》(三)关于医疗损害赔偿责任问题(2016)(一)病历书写常见法律风险类型案号：(2017)闽01民终3411号1)遗漏书写《病程记录》法院认为：福建x×院在2015年3月29日-31日3天时间内未书写《病病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次法院认为：2015年3月31日、4月1日在林建忠已出现未排大便症状3)遗漏书写《死亡记录》和《死亡病例讨论记录》例讨论记录》,违反了《病历书写基本规范》第二十二条第二款第(二十处、涂3处、涂并改2处的方法，掩盖、去除原来字迹，使原记录无法辨来的字迹。”根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条第(一)项：“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：(一)违反法律、行政案号：(2016)闽01民终4757号案号：(2016)闽01民终4757号【案例】非患者本人签字(丈夫)并且医方伪造签名，被判承担80%广州市中级人民法院案号：(2014)穗中法少民终字第51号特别在紫荆医院提交的落款日期为2011年6月30日《广州紫荆医院谈话记录》中“了解病情，拒绝手术，坚决要求顺产周某秀2011.6.30”的书写字迹，经鉴定并非周某秀本人所写，紫荆医院存在伪造病历资料的情形，依《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条之规定，亦可推定医疗机构紫荆医院有过错。综上，紫荆医院在实施诊疗行为过程中存在过错。广州医鉴(2012)242号《医疗事故技术鉴定书》认为医院无过错，很担80%的责任。【案例】山东省高级人民法院案号：(2017)鲁民申1193号患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检；具备尸体冻存条件的，可以延长至7日。尸检应当经死案号：(2016)鲁01民终798号病理学诊断。本中心在2014-3-20医疗过错鉴定听证会告知书上第5条有：“死亡原因鉴定如未经尸检可能对鉴定结论有影响(见复印告知书正反部分参与度，建议在10%左右。二审法院认为：患者死亡后，上诉人山东中医药大学附属医院应向患者家属告知可以进行尸检而未告知，存在过错，过错参与度应再增加10%,即上诉人山东中医药大学附属医院对患者刘刚的死亡应承担35%的赔偿责任(其他25%)。(二)病历书写应当注意的法律问题总体要求总体要求：病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范(第3条)表达要求病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准笔墨要求病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水。(第4条)2、病历修改、涂改要求(第7条)1病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清23上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的3、病历签字要求(第10条)12实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注3进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写(2)知情同意书患方签字要求根据《病历书写基本规范》第10条和《侵权责任法》第55条，知情同1患者具备完全民事行为能力时：本人签字；患者因病无法签字，应当2患者不具备完全民事行为能力时：应当由其法3为抢救患者：法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，医疗机4实施保护性医疗措施，不宜向患者说明情况的：应当向患者的近亲属4、门(急)诊病历书写应注意的问题1)急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。(第13条)2)抢救危重患者时，应当书写抢救记录。求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。(第14条)(1)病历书写的时限入院记录书写实现(第17条)入院记录(包括再次或多次入院记录)入院24小时内完成24小时内入出院记录出院后24小时内完成24小时内入院死亡记录死亡后24小时内完成病程记录(第22条)1首次病程记录入院8小时内完成2日常病程记录病危患者每天至少一次病重患者至少2天记录一次病情稳定至少3天记录一次3主治医师首次查房记录患者入院48小时内完成4交接班记录交班记录交班前由交班医生书写完成接班记录接班医师于接班后24小时内完成5转科记录转出记录科室医师在患者转出科室前书写完成(紧急情况除外)转入记录转入科室医师于患者转入后24小时内完成。6抢救记录7有创诊疗操作记录操作完成后即刻书写。8会诊记录(含会诊意见)常规会诊急诊会诊会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会9手术清点记录护士应当在手术结束后即刻完成。术后首次病程记录死亡病例讨论记录内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会(2)其他应当注意的事项(第22条)医嘱(一)病历管理常见法律风险类型【案例1】病历丢失导致无法鉴定，被判承担50%责任。案号：(2013)豫法立二民申字第01201号病历丢失服务中心应承担管理责任，并非医疗责【案例2】病历丢失院，导致无法鉴定被判承担70%责任，病历篡改导致无法鉴定医院承担30%赔偿责任案号：(2009)金民一初字第2748号住院治疗的病历(应付上级检查),也是不能够进行是否是医疗事故鉴定的一个原因(应付上级检查)。根据证据规则推定原则，认定两被告举证院承担主要责任(70%)。被告商丘医院承担次要责任(30%)。案号：(2017)津02民终6381号江门市中级人民法院案号：(2015)江中法民一终字第25号是对患者诊疗过程的记录，司前医院应规范书写并保存病历，以确保对诊疗过程的真实反映，但现存的病历原件中《产程图》和《护理记录单》与司前医院向原审法院提交过的复印件记载内容不一致，而司前医院作出病历是为完善而修改、病历内容没有实质性不同的解释并不合理，故原审法判承担50%赔偿责任审理法院：太原市中级人民法院案号：(2016)晋01民终709号据证明，综合本案的情况原审法院酌定山西省人民医院承担50%的赔偿责偿责任案号：(2017)辽01民再53号责任的批复》(卫政法发(2005)28号)规定“医疗机构违反《医疗事故处(1)民事侵权案号：(2018)皖04民终133号人或者其委托代理人；(二)死亡患者法定继承人或者其代理人。”(2)刑事责任息罪，判处有期徒刑(缓刑),罚金案号：(2017)甘01刑终89号缓刑十个月，罚金1000元。其供述：婴儿出生年月日、性别等内容。自2010年10月和杨某某开始接触，杨某被告人丁某某(兰州军区总医院妇产科主管护师)判处拘役五个月，缓刑六个月，罚金1000元。其供述：妇发放雀巢的试用装、登记孕产妇个人信息(姓名、联系电话、预产期)。登记信息(我大概提供了四五百条信息)登记一条给我5块钱。我给雀巢罚金1000元判处拘役四个月，缓刑六个月，罚金1000元。其供述：2011年年底雀巢公司营养师杜某某让我们科室同事帮忙发放免费奶粉(二)病历管理应当注意的法律问题(1)保管的主体(2)保管的期限住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于30年；门(急)诊病历由医疗机构保管的，保存时间自患者最后一次就诊之日起不(1)患方复制病历的范围《医疗纠纷预防和处理条例》实施后，即2018年10月1日之后，医疗机构应当配合患者复制包括主观病历在内的属于病历的全部资第19条及《医疗事故处理条例》第10条规定的病历，而不能复制主观病【法条链接】住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特(2)谁有权复制病历(3)医方复制病历注意事项1)需要复制的病历资料送至指定地点；3)复制的病历资料经申请人和医疗机构双方确认无误后，加盖医疗机(1)患方封存的病历范围(2)谁有权来封存病历(3)医方封存病历注意事项1)封存和启封必须医患双方共同进行。2)签封病历复制件，封存的病历有医方保管，原件医方可继续使用。3)患方拒绝或者放弃实施病历封存的，医疗机构可以在公证机构公证2018年10月1日后，发生医疗纠纷，医疗机构应当主动告知患方病历制的(死亡48小时内进行尸检；具备尸体冻存条件的，可以延长至7日),2018年10月1日之后，医方应严格履行病历复制、封存、尸检的告知【法条链接】(一)解决医疗纠纷的合法途径；(二)有关病历资料、现场实物封存和启封的规定；(三)有关病历资料查阅、复制的规定。1)侵犯公民个人信息罪的概念《刑法》第253条【侵犯公民个人信息罪】违反国家有关规定，向他人2017年6月1日起施行《最高人民法院、最高人民检察院关于办理侵(一)知道或者应当知道他人利用公民个人信息实施犯罪，向其出售或(二)非法获取、出售或者提供住宿信息、通信记录、健康生理信息、(三)违法所得五千元以上的；(四)将在履行职责或者提供服务过程中获得的公民个人信息出售或者(一)造成被害人死亡、重伤、精神失常或者被绑架等严重后果的；(二)造成重大经济损失或者恶劣社会影响的；(四)其他情节特别严重的情形。序号行为直接负责的主管人员和其他直接责任人员有关医务人员1低岗位等级或者撤职的处分责令暂停6个月以上1年以下执业2后果严重的给予或