ICU疑难病例讨论-(1)课件

10月份大科内

疑难病例讨论

贴近病人优质护理

重症医学科

2016-101精选课件ppt目录1.病史介绍2.病情发展时间轴3.护理问题及护理措施概念图5.护理难点讨论4.相关知识学习2精选课件ppt病史简介患者朱*林，男性，73岁，江苏昆山人，于2016-10-0910:30由综合外科转入,住院号：主诉：因间歇性右上腹部疼痛一年再发并加重一天余伴急性肾衰竭、脉氧下降。现病史：

患者一年前无明显诱因出现右上腹及剑突下疼痛，疼痛呈持续性钝痛，向腰背部放射，伴恶心无呕吐，伴纳差，到当地医院求医，做B超示“胆囊结石伴胆囊炎”，当时予以住院补液对症处理后好转。10-06

10：00分患者再次出现右上腹及剑突下疼痛，疼痛呈持续疼痛，向腰背部放射，伴恶心、呕吐，呕吐数次，呕吐物为胃内容物，至当地巴城医院住院抗感染等治疗。10-0822：00患者腹痛症状加重并且出现无尿等肾功能衰竭症状，急转至友谊医院。10-0910：30患者急性肾衰竭伴脉氧下降，病情危重转入重症医学科。3精选课件ppt病史简介诊断：急性肾衰竭呼吸衰竭心功能不全胆囊结石伴急性胆囊炎间质性肺病高血压病既往史：患者既往有间质性肺炎病史五年余，经常间断吸氧，并于半年余前口服“泼尼松”片；有“心功能不全”病史数年，具体不详；有高血压病史十年，口服药物降压，具体不详。有“双下肢大隐静脉曲张病史”30余年。家族史：否认家族性遗传性疾病史4精选课件ppt目录1.病史介绍2.病情发展时间轴3.护理问题及护理措施概念图5.护理难点讨论4.相关知识学习5精选课件ppt10-08第一天神志清楚，T:36.2℃,P：107次/min，R：28次/min，

BP：102/60mmHg，SpO2:90%,血常规：WBC11.8*109NE百分比90.5%肝肾电：谷草73U/L总胆红素54ummol/L,白蛋白32g/L肌酐427umol/L尿素氮:21.8mmol/LBNP：2320pg/ml综合外科绝对卧床，半卧位,鼻塞吸氧3L/min，腹平软，右上腹压痛伴反跳痛22:0010-09第二天08:00鼻塞吸氧4L/min,双下肢轻度水肿转ICU神志清楚，T:36.0℃,P：116次/min

R：25次/min

BP：103/72mmHg，SpO2:95%,血常规：WBC11.35*109NE百分比87.6%肝肾电：谷草61U/L总胆红素40ummol/L,白蛋白30.2g/L尿酸607umol/L肌酐498umol/L尿素氮:19.7mmol/L22:35鼻塞吸氧4L/min，曲马多100mg肌注05：35右上腹疼痛未缓解，疼痛评分5分654-2针10mg肌注面罩吸氧6L/minSpO2:93%09：2006：00统计尿量30ml10：00心电图示：窦性心动过速、偶发室上性早搏，T波异常上腹部CT示：脂肪肝、胆囊炎、胆囊结石、结肠积液、积气明显。疼痛评分5分SpO2:89%右上腹压痛疼痛评分2分右上腹仍压痛脉氧低SpO2:90%无尿，肌酐上升快6精选课件ppt10-09第一天ICU持续面罩吸氧8L/min，补液抗感染、化痰、营养心肌、改善代谢等对症治疗。骶尾部透明贴应用11：00置胃管，胃肠减压

床边CRRT治疗13:45镇静状态RASS评分0分T:35.5.0℃,P：93次/min，R：11次/min，BP：104/70mmHg，SpO2:99%血气分析：PH值7.21PaCO257mmHgPaO2169mmHgBE-5.1mmol/L

16:1510:30神志清，持续面罩吸氧，T:35.0℃,P：108次/min，R：27次/min，

BP：113/72mmHg，SpO2:93%血气分析：PH值7.36PaCO252mmHg

16:00血常规：WBC14.5*109NE百分比85.5%肝肾电：谷草56U/L总胆红素：33ummol/L白蛋白：30.2g/L肌酐：481umol/L尿素氮:21.8mmol/L无尿骶尾部臀部大片湿疹，双侧臀部坐骨结节5*5cm皮肤发黑，双下肢皮肤大片色素沉着CT示：双侧基底节区多发小腔梗；两肺广泛间质性炎症伴部分间质纤维化；气肿性胆囊炎可能，胆囊十二指肠瘘待排；肠曲大量积液伴气液平面

16:30

21:55持续无尿中暂停右美托咪啶测CVP4cmH2O

21:00CT检查置血滤置管置右锁骨下CVC置管BP：86/62mmHg右美托咪啶2ml/h镇静去甲肾上腺素1.45mg/h泵入心梗三项：肌红蛋白580ng/ml肌钙蛋白0.04ug/lBNP：1249pg/ml23:00~07：0020.5h超滤2658ml30ml/h尿量20.5h入量：3984ml

出量：3018ml

入超：966神志清，持续面罩吸氧，T:35.7℃,P：70次/min，R：12次/min，

BP：132/72mmHg，SpO2:99%血气分析：

PH值7.23PaCO266mmHgPaO250mmHgBE0mmol/L心电图示：窦性心动过速，T波改变PaO285mmHgBE4.0mmol/L7精选课件ppt10-10第二天ICU持续面罩吸氧8L/min，补液抗感染、化痰、营养心肌、改善代谢等对症治疗。持续CRRT治疗中。10:20行气通便贴外用08:00抬高床头雾化吸入减慢补液02:15神志清楚，T:36.0℃,P：66次/min，R：14次/min，

BP：139/79mmHg，SpO2:98%,20：00自觉胸闷不适稍有气喘结束CRRT治疗血气分析：

PH值7.27PaCO277mmHgPaO242mmHgBE8.5mmol/L烦躁主诉胸闷不适02:45右美托咪啶8ug/h镇静24h入量：5820ml

出量：5318ml

入超：502ml去甲肾上腺素1.27mg/h泵入中血常规：WBC12.7*109

NE百分比72.3%肝肾电：总胆红素16.1ummol/L白蛋白26g/L肌酐155umol/L(44~115)尿素氮7.0mmol/LD-二聚体：2.86mg/L8精选课件pptICU

胃复安10mg肌注14：23镇静状态，RASS

0分T:36.1℃,SpO2:99%P：70~90，R：14-26次/min，SBP：110~160mmHg，11：1512：00肌酐：195umol/l降钙素原：30.93ng/ml白蛋白：26.5g/lWBC：9.6×10^9血糖6.8~10.8开塞露2支肛塞进食面条无特殊不适09:00无大便行气通便贴4贴外用肌酐225umonl/L10:30开始床边CRRT治疗23:00结束CRRT治疗10-11第三天改半流质08:00神志清，持续面罩吸氧8L/min10-12第四天去甲肾上腺素1.27mg/h泵入中右美托咪啶8ug/h泵入24h入量：2858ml

出量：2540ml

入超：318ml24h入量：4607ml

出量：4780ml

出超：173ml镇静状态，RASS

0分T:36.0℃,SpO2:99%P：70~90，R：14-35次/min，SBP：110~150mmHg，9精选课件pptICU08：30

08:0010-14第六天开塞露1支肛塞；行气通便贴二张外用15:0015：25肌酐：39umol/l尿素氮：8.1mmol/L白蛋白：32.6g/lWBC：7.9×10^9

右美镇静状态持续鼻塞吸氧5L/分10-13第五天镇静评分0分暂停右美托咪啶CT检查CT示：双侧基底节区多发小腔梗；两肺广泛间质性炎症伴部分间质纤维化；气肿性胆囊炎可能，胆囊十二指肠瘘待排；肠曲大量积液伴气液平面腹部膨隆腹胀16:0022:30解黄色软便200g曲马多10mg肌注暂禁食主诉腹胀腹痛去甲肾上腺素0.63mg/h泵入中24h入量：2386ml

出量：2540ml（尿量）

出超：154ml24h入量：2337ml

出量：1945ml

入超：392ml23:00主诉腹痛缓解镇静状态，RASS

0分T:36.0℃,SpO2:97%P：80~100，R：15-30次/min，SBP：110~150mmHg，神志清，面罩吸氧T:35.5℃,SpO2:99%P：70~90，R：16-26次/min，SBP：110~150mmHg，X胸片示：两肺间质性炎症伴纤维化；右侧肺门影增大；心影增大10精选课件pptICU14：35

08:0010-16第八天主诉疼痛较前缓解20:0019：00肌酐：162umol/l尿素氮：13.8mmol/L白蛋白：37.4g/LWBC：15.8×10^9

神志清持续面罩吸氧5L/分，大黄粉芒硝外敷肌酐：52umol/l尿素氮：4.1mmol/L白蛋白：29.2g/lWBC：18.3×10^9血糖：5.8~8.6mmol/L

10-15第七天疼痛评分4分重新置管行CRRT08:4010:20结束CRRT治疗开始CRRT治疗去甲肾上腺素0.63mg/h泵入中24h入量：6660ml

出量：4307ml

入超：2353ml24h入量：7273ml

出量：9278ml

出超：2005ml主诉右下腹疼痛疼痛评分6分曲马多10mg肌注疼痛评分2分T:35.5℃,SpO2:99%P：70~95，R：16-26次/min，SBP：110~150mmHg，神志清，面罩吸氧T:36.0℃,SpO2:99%P：80~100，R：16-35次/min，SBP：110~150mmHg，11精选课件ppt12精选课件ppt13精选课件ppt14精选课件ppt15精选课件ppt目录1.病史介绍2.病情发展时间轴3.护理问题及护理措施概念图5.护理难点讨论4.相关知识学习16精选课件ppt护理问题P1：感染P2：腹胀P3：清理呼吸道低效P4:舒适的改变P5：皮肤完整性受损P6：潜在并发症：充血性心力衰竭、DVT等17精选课件ppt主要护理问题及其措施概念图腹胀清理呼吸道低效感染皮肤完整性受损的可能舒适的改变与感染、胃肠功能紊乱有关减轻患者腹胀，保障患者舒适病人住院期间减少继发感染的机会病人呼吸平稳，呼吸道通畅

保持皮肤完整性减轻患者疼痛，取得理解配合长期卧床，活动限制肛周会阴皮肤湿疹1.及时清理气道分泌物。2.加强翻身拍背，必要时予雾化吸入或震动排痰。3.保持温湿度适宜，准确记录24小时出入量。1.血滤间隔期加强翻身拍背，血滤时15度微翻身2.协助鼓励患者进行主动与被动活动。3.会阴肛周保持清洁干燥，造口粉、3M保护膜及时应用。潜在并发症：充血性心力衰竭、DVT等患者生命体征平稳，无相关并发症的发生与胆结石胆囊炎、间质性肺病有关1、加强翻身拍背，促进分泌物排出，避免加重肺部感染2、监测体温等生命体征变化，关注实验室血象等报告3、做好口腔护理、会阴及导管相关基础护理4、遵医嘱使用抗菌药物与患者心功能不全、静脉曲张病史、长期卧床制动有关1.密切关注患者生命体征变化2.严格控制补液滴速，做好容量管理3.血滤间断期间做好主动被动运动

1.耐心解释置管的必要性、暂时性和自行拔管的危险性。2.重视患者心理和情绪的变化，保持有效沟通。3.加强与患者家属之间的沟通，希望得到理解和支持患者。与长期卧床、间断腹部疼痛有关1、密切观察患者腹部变化，每班听诊肠鸣音，触诊有无腹部包块2、予以腹部外敷大黄粉芒硝减轻肠道水肿3、脐部予以外贴行气通便贴促进肠蠕动间质性肺病纤维化，呼吸形态改变有关18精选课件ppt目录1.病史介绍2.病情发展时间轴3.护理问题及护理措施概念图5.护理难点讨论4.相关知识学习19精选课件ppt相关知识急性胆囊炎---是胆囊管梗阻和细菌感染引起的炎症。胆囊管梗阻细菌感染急性胆囊炎20精选课件ppt病因：１、结石在胆囊管嵌顿：引起梗阻、胆囊内胆汁郁积，浓缩的胆盐损害胆囊粘膜引起炎症。21精选课件ppt病因：２、细菌感染：常见的致病菌为大肠杆菌，产气杆菌，绿脓杆菌等，大多从胆道逆行而来。３、化学刺激：高浓度胆汁酸盐刺激胆囊粘膜引起急性炎症。22精选课件ppt是一组不同病因，侵犯肺泡壁、肺泡腔，可发展为弥漫性肺间质纤维化的一组疾病，最终可导致呼吸衰竭。由于病变侵犯了肺泡上皮细胞、肺泡腔肺实质，故有学者提出此类疾病称之为弥漫性实质性肺疾病更为合适。都具有共同的临床、呼吸病理生理学和胸部X-线特征。表现为渐进性劳力性气促、限制性通气功能障碍伴弥散功能降低、低氧血症和影像学上的双肺弥漫性病变。相关知识间质性肺病23精选课件ppt间质性肺病24精选课件ppt药物治疗原则间质性肺炎是一种持续发展的疾病，治疗原则主要在于积极控制肺泡炎并使之逆转，进而防止发展为不可逆的肺纤维化，但迄今尚无特效疗法。首选药物为皮质激素，其次为免疫抑制剂及中药。25精选课件ppt（acuterenalfailure，ARF）是指各种病因导致的肾功能在短时间数小时或数天急骤减退，以肾小球滤过率明显降低所致的进行性氮质血症，水、电解质、酸碱平衡紊乱为临床表现的一组综合征。相关知识急性肾功能衰竭26精选课件ppt相关知识CRRT治疗—CRRT（连续性替代疗法）：（又名CBP，床旁血液滤过)采用每天24小时或接近24小时的一种长时间，连续的体外血液净化疗法以替代受损的肾功能。

把患者血液引至体外，通过净化装置，连续清除溶质，除去其中某些致病物质，净化血液，对脏器功能起支持作用，达到治疗疾病的目的。27精选课件pptCRRT的组件

血液过滤器套件血管输入装置–双腔导管抗凝剂溶液加温器CRRT

系统28精选课件ppt常见导管并发症及处理◆出血、水肿严密监测、压迫止血◆心律失常及时调整导管位置◆感染严格遵守无菌操作原则