腰椎穿刺课件

腰椎穿刺脑脊液（cerebrospinal

fluid，CSF）对脑和脊髓具有保护、支持和营养作用。CSF产生于各脑室脉络丛（plexuschorioideus）图5-1 脑脊液循环脑脊液循环适应证适应证禁忌证禁忌证并发症腰椎穿刺并发症低颅压综合征（侧卧位脑脊液压力＜60～80H2O）脑疝形成神经根痛操作和测压图5-2 腰椎穿刺体位（左侧卧位）脑脊液压力测压方法:一般采用测压管进行检查，腰椎穿刺成功后接上压力管，嘱患者充分放松，脑脊液在压力管中上升到一定的高度而不再继续上升，此时的压力即为初压。放出一定量的脑脊液后再测的压力为终压正常压力：成人为80～180

mmH2O高颅压：<

200

mmH2O低颅压：<

80

mmH2O压腹试验：检查者以拳头或手掌用力压迫患者腹部，如穿刺针不通畅或不在蛛网膜下腔，压腹试验CSF压力不升压颈试验又称奎肯试验（Queckenstedt

test）禁忌证：高颅压、后颅窝肿瘤单侧压颈试验CSF压力不上升提示同侧静脉窦（乙状窦、横窦）受阻脑脊液压力2017/3/16麻醉方式？消毒范围？开头，结尾？（生命体征，医用垃圾处理，人文关怀）脑脊液检查结果分析病历—1男性，36岁，主因“发热、头痛伴恶心、呕吐2天”入院。血常规：14*10*9/L

,中性粒细胞0.88CSF：测压为320mmH2O，淡黄，蛋白定性阳性，细胞总数8940，白细胞8300，蛋白2g，糖1.67mmol/l,涂片未见异常。化脓性性脑膜炎CSF诊断压力显著升高白细胞升高：100-10,000，多在500-5,000糖降低：60%患者＜2.22mmol/L，70%患者CSF/血清＜0.31蛋白：升高，1-5g病历-2女性，27岁，主因“头痛，发热1周”入院。CSF-1:压力大于330mmH2O,白细胞数380，单核0.52，蛋白3g，糖0.15mmol/l,氯化物117mmol/l,余未见异常。抗结核治疗后1周。CSF-2（一周后）:压力大于330mmH2O,白细胞数80，单核0.72，蛋白0.88g，糖3.3mmol/l，氯化物118mmol/l,余未见异常。CSF-3（一周后）:压力大于330mmH2O,白细胞数14，蛋白0.87，糖1.5mmol/l,氯化物115mmol/l,余未见异常。CSF-4（2天后）：压力大于330mmH2O,白细胞数:11，蛋白0.9g，糖1mmol/l，氯化物116mmol/l,涂片发现新型隐球菌。病历-3男性，23岁以“头痛、发烧伴癫痫发作3个月”收入院。腰穿检查：压力320mmH2O，白细胞数为150，单核细胞占80%，蛋白110mg/dl，糖及氯均正常结核性脑膜炎的脑脊液改变压力升高蛋白升高：80-400mg/dl糖降低：＜40mg/dl白细胞升高：200-400/ul，早期中性，其后淋巴为主，高低可变化。PCR检出率：70-75%结核性脑膜炎CSF病理变化渗出期：100～500个，中性粒为主，可达80％，另可见转化淋巴细胞、淋巴样细胞、单核细胞、嗜酸粒细胞和吞噬细胞，呈混合型细胞反应，一般持续时间较长，为TBM的显著特征增殖期：转归缓慢，此期各类细胞存在，一般持续4周以上。此后中性粒减少，淋巴和单核细胞增多，吞噬作用和免疫反应增强，呈淋巴细胞反应为主的混合型细胞反应修复期：有效治疗1～2月后，此时中性粒消失，吞噬细胞老化，吞噬能力减弱，浆细胞明显减少，细胞比例和数目正常化隐球菌性脑膜炎新型隐球菌脑膜炎是HIV和其他机体免疫力低下时最常见的机会性感染之一病理分型：脑膜炎型、脑膜脑炎型、脑瘤型CSF细胞学相近于TBM其他真菌：毛霉菌、念珠菌，机会感染墨汁染色（﹢）：新型隐球菌感染新型隐球菌感染的免疫学检查：特异性抗体特异性抗原乳胶凝集试验检测隐球菌荚膜多糖抗原病历-4男性，35岁，主因“头痛伴发热5”入院。血常规正常。CSF：压力80mmH2O，细胞总数98，白细胞72，氯化物133mmol/l,蛋白0.47，糖3.5mmol/l，涂片，染色，病理细胞学未见异常。病毒性脑膜炎脑脊液改变颅压正常或者升高CSF白细胞10-500，通常小于200，以淋巴细胞为主。蛋白轻度升高，通常小于1g糖，氯化物正常。血清及脑脊液病毒抗体检测病历-5男性，19岁，主因“发热6天，精神行为异常5天”入院。发病前一周左肋间出现疱疹。CSF：压力170mmH2O，细胞总数320，白细胞79，糖3mmol/l，氯化物119mmol/l，蛋白0.6g，余检查未见异常。单纯疱疹病毒性脑膜(脑)炎又称出血坏死性脑炎或急性包涵体脑炎，好发于10岁以下和20-30岁之间HSV-Ⅰ和HSV-Ⅱ两个血清型，前者为主受累部位：额颞叶底部、颞角临表：急性起病，头痛、高热、呕吐、癫痫和精神症状早期CSF细胞数可达50~100，甚至1000，中性占50-60%，2天后下降，以淋巴反应为主，可伴有出血。高死亡率：不治可高达60-80%病历-6男，72岁，主因“进行性视力下降、反应迟钝4月余”入院。CSF-1：压力大于330mmH2O,白细胞数75，单核为主65%，蛋白7.05g，糖2.03mmol/l,氯化物105mmol/l,余未见异常。CSF-2：压力:70mmH2O,细胞总数256，白细胞数16，蛋白7.95g，糖2.57mmol/l,氯化物107mmol/l，涂片未见异常，结明试验阴性。病理学：散在红细胞，淋巴细胞，成团的肿瘤细胞脑膜癌病常见于嗜神经性肿瘤：如肺癌、乳腺癌、黑色素瘤常亚急性起病，剧烈头痛以及呕吐、视乳头水肿等高颅压表现腰穿：压力明显升高，蛋白含量升高，细胞数升高（数十到数百），淋巴为主，糖和氯化物可正常MRI：弥漫性脑膜增厚和强化脑脊液脱落细胞学检查发现癌细胞可确诊常见脑膜炎脑脊液鉴别隐球菌）疾病压力白细胞蛋白质糖细菌性显著↑，浑显著↑,数百-数千，中↑，1-5，偶↓,常低于2.2浊性为主大于10结核性显著↑50-100,偶＞500，常↑，1-2或更常↓,后期明显变化高病毒性稍高或明显↑10-数百，早期中性，后期淋巴正常或稍高，不超1正常或稍低真菌性（新型中度或显著↑一般不超1000，淋巴为主0.2-5,平均1半数降低1.67以下肿瘤性 常↑0-数百,单核为主显著↑正常或显著↓2017/3/16病例-7男性，63岁，主因“发作性肢体抽搐，头昏不适1年”入院。血常规：中性4.5，嗜酸性粒细胞0.17脑脊液：压力220mmH2O,细胞总数150，白细胞数50，单核为主85%，蛋白0.6g，糖2.1mmol/l,氯化物121mmol/l,涂片，染色，细胞学未见异常。进一步检查？2017/3/16血和脑脊液的尾蚴抗体（Elisa法）均阳性。2017/3/16脑囊虫病血常规：总数一般正常，嗜酸粒细胞0.15-0.5CSF:压力正常或者升高。

脑模型白细胞升高，以淋巴细胞为主，嗜酸性粒细胞增高，蛋白增高或正常，糖、氯化物正常。间接血凝集实验：以囊尾蚴抗体致敏于羊红细胞表面，按倍数比例稀释，滴定度。血1:20以上，CSF1:4以上。抗体试验、补体试验（不溶血为阳性）吴某，男，45岁，感冒后出现视物成双、走路持物不稳，查体示：双眼各向运动不到位，双膝腱反射消失，一字步试验无法完成。白细胞

0

*

10^6/L蛋白

106

mg/dl糖

64mg/dl氯

120mmol/L2017/3/16Miller-Fisher综合征诊断依据：眼外肌麻痹、共济失调、膝反射消失患者脑脊液蛋白升高，呈“蛋白细胞分离”现象蛋白升高的原因：神经根受累，血脑屏障破坏通常1-2周后脑脊液才出现“蛋白细胞”分离现象2017/3/16病例-男性，14岁，主因“四肢无力伴呼吸困难7天”入院。CSF：压力30mmH2O，细胞总数21，白细胞17，糖3.7mmol/l，氯化物124mmol/l，蛋白3.5g，余检查未见异常。进一步检查？2017/3/16急性脊髓炎颈髓MRI提示：高颈段弥漫肿胀增粗。AIDP鉴别：病史，查体（平面）。2017/3/16病例-女性，35岁，主因“反复肢体麻木，视力下降2年，肢体麻木加重4天”入院。CSF：压力170mmH2O,细胞总数38，白细胞数35，单核为主86%，蛋白0.5g，糖31mmol/l,氯化物127mmol/l,涂片，染色，细胞学未见异常。进一步脑脊液检查？