机械通气指征

机械通气的临床指征

覃铁和Dr.1/31/20241通气机(Ventilator)：为增加或代替患者的自主通气而设计的一种装置机械通气是一种呼吸支持技术机械通气的广泛应用将严重呼吸衰竭的救治提高到崭新水平概述1/31/20242负压通气早期的呼吸机1/31/20243早期的呼吸机1/31/20244氧代谢藕联1/31/202451.改善肺的气体交换2.纠正严重呼吸性酸中毒3.纠正低氧血症，缓解组织缺氧4.缓解呼吸窘迫5.降低呼吸氧耗6.逆转呼吸肌的疲劳，改变压力-容量关系7.预防和逆转肺不张8.改善顺应性9.预防通气机相关肺损伤10.其他允许镇静剂和肌松剂的应用降低颅内压(过度通气疗法)维持胸壁的稳定性有利于肺和气道的愈合避免并发症机械通气的目的1/31/20246神经肌肉疾病中枢神经系统神经肌肉、骨骼肌肉疾病肺胸疾病肺炎、ARDS、哮喘肺栓塞、肺纤维化、限制性肺疾病心脏疾病心源性肺水肿心跳呼吸骤停手术中或手术前后手术时全身麻醉、术后的气道管理和呼吸支持机械通气的适应症1/31/20247通气力学呼吸频率>35次/min每分通气量<3或>20L/min最大吸气压<20cmH2O(绝对值)肺活量<15ml/kg气体交换PaO2(FiO2>0.6)<50mmHgPaCO2>50~60mmHgPaO2/FiO2<200P(A-a)O2(FiO2=1.0)>350~450mmHg成人机械通气的生理学指标1/31/20248没有绝对、只有相对禁忌症！气胸没有引流肺内大出血急性心肌梗死休克肺大疱机械通气的禁忌症1/31/20249面(鼻)罩无创性通气有创性通气气管插管(经口或经鼻)和气管切开人-机的连接1/31/202410NIPPV：减少并发症，减少住院时间和费用；即使昏迷病人也可试用,0.5~1h内清醒。NIPPV疗效与操作者经验和床旁调节相关，需加强监护。应用后血流动力学不稳定，呼吸困难加重，意识状态恶化，分泌物不能有效清除，或不能耐受面罩者及时改用气管插管。无创与有创通气的选择1/31/202411选择NIPPV需考虑的因素判断病人是否需要辅助通气临床表现：呼吸困难（f>24bpm）,辅佐肌呼吸或腹部矛盾呼吸运动。血气监测：PaCO2>45mmHg，PaO2<60mmHg，pH<7.35。排除NPPV的危险因素呼吸停止/暂停病情不稳定：低血压休克，心功能不全，严重心律失常或心肌缺血气道状况：咳嗽、吞咽反射消失，分泌物过多烦躁/不配合，意识障碍或昏迷消化道：大出血或呕吐、返流、未控制的胃肠道出血等不宜使用面罩：面部畸形、创伤、手术合并其他可能影响NIPPV的情况1/31/202412NIPPV的一般指征气道状况好的呼衰病人首选NIPPV自主呼吸良好，能合作血流动力学稳定呼吸频率≥30次/min脉搏血氧饱和度(SpO2)≤0.90（吸氧4L/min）

PaO2<60mmHg（强化呼吸支持、吸氧不能纠正）对初始非通气正规治疗反应不佳需全面评估通气前评估：可逆程度、NIPPV成功率通气过程中评估：需要插管？医务人员的力量与技术水平

1/31/202413NIPPV的应用使用NIPPV的精确模式尚有争论当前国内外主要应用两种方式即持续气道正压(CPAP)CPAP从5cmH2O开始临床应用表明，治疗ACPE时CPAP应为10.0～12.5cmH2O。双水平气道正压通气(BiPAP)BiPAP开始时的吸气相气道正压(IPAP)为8～10cmH2O，呼气相气道正压(EPAP)为2～4cmH2O，依据通气和氧合，最大可调至IPAP≤24cmH2O、EPAP≤20cmH2O。当NIPPV治疗1～2h内呼吸频率、心率、血压和SpO2无改善时，应改为侵入性通气1/31/202414临床指标1.意识状态和咳嗽反射。2.发展趋势呼吸力学指标1.呼吸频率>30－40次/分或<6－8次/分，或呼吸节律不规则，叹气样呼吸，呼吸暂停2.潮气量<200~250ml3.最大吸气压<20~25cmH2O(绝对值)以COPD为例气管插管通气的时机1/31/202415动脉血气指标在合理氧疗情况下，动脉血氧分压(PaO2)<40mmHg；2.动脉血二氧化碳分压

(PaCO2)>80mmHg(需考虑缓解期的基础水平)，并呈进行性升高，尤其是伴有严重的失代偿性呼吸性酸中毒

3.动脉血pH<7.20－7.25以COPD为例气管插管通气的时机1/31/202416易耐受，增加患者舒舒适感，保留时间较长易于固定，可提供较稳定的人工气道便于口腔护理，允许口腔闭合插入容易，适于急救场合插管的管腔较大，气流阻力较小吸痰容易，不易发生中心气道的分泌物潴留经鼻插管经口插管经鼻与经口插管的优点1/31/202417

管腔较小，气流阻力较大吸痰不方便，管腔容易阻塞不易迅速插入，不适于急救场合易产生鼻出血，出血素质者禁用易发生鼻窦炎、中耳炎等容易移位，脱出不易长期耐受不能闭口，口腔护理不便可发生牙齿、口咽损伤插管管腔较大，易损伤声门拔管后易遗留声门功能异常经鼻插管经口插管经鼻与经口插管的缺点1/31/2024181.肺疾病：分泌物、感染、支气管痉挛、肺不张ARDS、液体过度负荷2.心脏疾病：充血性心衰3.药物：血管扩张剂(如硝普钠)4.平均气道压5.FiO2机械通气时影响PaO2的因素1/31/202419

目标值：FiO2<0.6，PaO2>60mmHg，SaO2>90%

1.增加FiO2：尽快纠正严重缺氧，使PaO2和SaO2达目标值以后，逐渐降低FiO2；2.加用PEEP：从3-5cmH2O开始逐渐增加，直至达目标值；一般ARDS8-12cmH2O，非ARDS3-5cmH2O3.延长吸气时间：增加吸/呼气时比，直至反比通气4.降低氧耗：止惊、高温者退热，烦燥者给予镇静5.增加氧