2023年免疫相关性肺炎诊治要点

2023MetaCIPCIPCIP0.2%~0.5%，CIP相关死亡的独立危急因素。Meta分析结果显示ICIs单药治疗NSCLC时的CIP总发生率为3.1%~4.1%，重度CIP1.4%。一项荟萃分析结果显示，PD⁃1抑制剂与PD⁃L1抑制剂相比，前者CIP的发生率较高〔3.6%，1.3%〕且重度CIP发生率高〔1.1%，0.4%〕，但由于缺乏头对头的争论，PD⁃1与PD⁃L1抑制剂引起的CIP的发生率是否存在显著性差异还有待争论证明。CIP1ICIs242~3CIPPD⁃1抑制剂与CTLA⁃4抑制剂联合治疗时CIP的发病时间有提前的趋势。CIP6和持续性，CIPCIPICIs〔如双免疫联合治疗、免疫联合化疗、免疫联合放疗、免疫联合分子靶向药物治疗〕可增加CIP：高龄〔年龄≥70岁、亚洲人群、有烟草暴露史、有肺部根底疾病、CIPCIP缺乏典型临床病症，1/3的患者发病时可无病症。通常CIP可表现为发或加重的呼吸困难、咳嗽、胸痛、发热及乏力等。CIPVelcroCIPCT。主要表现为双肺野散在或布满性磨玻璃影、斑片状实变影、小叶间隔增厚、网格影、牵拉性支气管扩张及纤维条索影等。其他表现：免疫相关性肺损伤可引起胸腔积液和肺结节病样肉芽肿性反响。COPNISP、HP、AIP/ARDS。最常见模式是COP〔隐源性机化性肺炎，表现为沿支气管束、胸膜下分布的突变及磨玻璃影，拱形转变，反晕征，结节伴支气管充气征。双肺磨玻璃影是CIP最常见的影像征象，绝大多数见于双肺，内可见增厚的小叶内间质增厚呈细网状，提示为间质性肺炎，典型位置位于胸膜下及中下肺。留意：CIP树芽征、支气管壁增厚常提示为感染性病变；低密度坏死和空洞罕见于免疫学肺炎；沿支气管树分布的磨玻璃影〔腺泡影〕常提示炎症的支气管播散。CIP1<25%的肺脏受累；125%~50%的肺脏受累；级：病变累及>50%的肺脏，未累及全肺；级：病变累及全肺。P的临床病症分级〔：级：无病症，仅临床检查觉察；级：发的呼吸困难、咳嗽、胸痛等，或原有病症加重，影响工具性日常生活活动；级：病症严峻，生活自理力气受限；级：有危及生命的呼吸系统病症，需要呼吸支持治疗。CIPICIs消灭的肺部阴影〔如磨玻璃影、斑片实变影、小叶间隔增厚、网格影、牵拉性支气管扩张及纤维条索影等。(3)除外肺部感染、肺部肿瘤进展、其他缘由引起的肺间质性疾病、肺血管炎、肺栓塞及肺水肿等。3CIP。CIP发或加重的呼吸困难、咳嗽、胸痛、发热及乏力等；动脉血气分析提示低氧血症，肺功能检查提示DLCO降低，限制性通气功能障碍；诊断不明时可进展活检，活检方式包括支气管镜下活检、CT引导下肺穿刺活检或胸腔镜下肺活检，活检方式的选择取决于病灶的位置和分布及患者的一般状况，进展活检前需要进展风险获益评估。CIP〔一〕CIP〔1〕ICIs对症支持治疗。亲热随诊，观看患者病情变化，监测病症、体征及血氧饱和度；检测血常规、血生化、感染指标、动脉血气及肺功能等指标；假设病症加重准时行CT假设不能排解合并感染，建议加用抗感染治疗。患者病症缓解且肺部影像学检查证明病情痊愈，可考虑重使用 ICIs治疗。〔二〕CIP〔2〕ICIs住院治疗。乐观氧疗，必要时使用高流量或无创通气。止咳平喘等对症支持治疗。糖皮质激素〔激素〕治疗：先静脉给药，改善后口服，如甲泼尼龙1~2mg·kg-1·d-1治疗疗程>6亲热观看病情变化，每天观看病症体征，监测血氧饱和度；检测血常规、血生化、感染指标、凝血指标及动脉血气，监测肺功能；假设病症加重应CT48~72h级别处理。如不能排解合并感染，建议加用抗感染治疗。病症缓解且胸部影像学检查证明病情痊愈，个体化权衡利弊，评估能否再ICIs〔三〕CIP〔≥3〕ICIs。ICU。乐观进展氧疗，保证氧合状态。必要时使用呼吸机关心通气或体外膜肺氧合治疗。对症支持及生命支持治疗。2~4mg·kg-1·d-1或等效药物；激素治疗至病症及影像学改善后渐渐减量，疗程>8大剂量激素治疗期间可预防性使用质子泵抑制剂及补充钙剂。亲热观看病情变化：每天观看病症和体征，监测血氧饱和度、血压及血糖水平、血常规、血生化、感染指标、凝血指标及动脉血气；48~72h后行床旁XCT假设病情进展可考虑加用免疫球蛋白和〔或〕免疫抑制剂治疗。假设不能排解合并感染，建议加用抗感染治疗。CIP2/3CIPICIs或使用激素治疗得到缓解或治愈，对激素反