培训资料-医院感染和传染病管理

医院感染和传染病管理

(2012年岗前培训)徐医附院感染管理科韩方正

医院感染绪论

医院感染是一个全球性难题。医院感染率在3%~20%之间。据WHO调查，全球平均医院感染率为8.7%。如美国为５％，英国为７.５％，日本为５.８％。我国约5.22%,全国37家大学附属医院的医院感染率为6.25%。

随着大量侵入性诊断、治疗措施的应用；免疫抑制剂、化疗、放疗以及抗生素的应用；人口老龄化，使医院感染有日益增多的趋势。NI所致的经济损失USA：2~3(百万）感染，88，000病人死亡；45亿$的经济损失。UK：15，000例感染，5，000例死亡；10亿英镑的经济损失。我国：约400万/年发生医院感染，直接导致的经济损失达到160亿～240亿元。

西方发达国家20世纪50~60年代建立医院感染监测管理。我国80年代中期建立医院感染监测管理。取得很大成绩。医院感染率降至10%以下。2009年安徽省霍山县医院在做血液透析时，30多人感染上丙肝。2010年云南大理州人民医院在医院在做血液透析时，47人感染上丙肝。2009年苏州市立医院ICU鲍曼不动杆菌感染事件。2009年睢宁县人民医院在医院在做血液透析时，也有18人感染上丙肝病毒。2010年徐州市六院血液透析丙肝感染事件。医院感染管理无小事；问责制越来越严。如履薄冰；如坐针毡。

医院感染的定义医院感染(NosocomialInfection,HospitalInfection或HospitalacquiredInfection)

是指住院病人在医院内获得的感染。包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染。但不包括入院前已开始或入院时已存在的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。要点：1、地点：在医院内发生.2、人群：一切在医院内活动的人，主要指病人3、后果：受到感染并出现症状医院感染的形成

医院感染的发生必须具备三个基本条件：感染源、传播途径和易感宿主，三者构成感染链。易感宿主感染源传播途径（一）感染源

感染源,是指排出病原微生物人或动物。

1、病人及病原携带者

2、医务人员

3、医院环境

4、其他（1）病人家属和探视者（2）未彻底消毒的器械（3）不合格血液制品、药物（4）动物感染源

5、病人自身正常菌群外源性的内源性的（二）传播途径

指病原体从感染源传到易感宿主的途径和方式.1、接触传播：是外源性感染的主要途径（1）直接接触传播：不经媒介（2）间接接触传播：通过媒介（水、食物、医疗设备、昆虫、物体）2、空气传播（微生物气溶胶传播）:以空气为媒介，三种形式（1）飞沫传播:空气中悬浮时间不长，1m内易感（2）飞沫核传播:长时间浮漂，长距离传播。（3）菌尘传播:吸入或菌尘降于伤口，引起直接传播,菌尘降于物体表面，引起间接传播。3、生物媒介传播：蚊子传播疟疾、乙脑等4、消化道传播（1）经水源传播（2）饮食传播5、体液传播（3）注射、输液、输血传播（三）易感人群对感染性疾病缺乏免疫力而易感染的人医院感染的分类

根据病原体的来源不同,医院感染分为外源性感染和内源性感染。

又称交叉感染。是指来自于病人体外的病原体感染。外源性感染可呈暴发性。

一、外源性感染二、内源性感染又称自身感染。病人遭受自身携带的病原体侵袭所发生的感染。如长期使用抗生素引起的菌群失调。诱发因素:病人机体免疫功能下降；发生细菌易位；侵入性检查、治疗；使用糖皮质激素；不正确抗生素。这类感染呈散发性。医院感染的基本特征一、病原体特征：1、外源性感染的病原体可以是社区感染的任何病原体。2、90%的内源性感染为机会致病菌。以革兰氏阴性菌为主。其他细菌以及病毒也可发生。真菌感染有增加趋势。3、内源性感染流行菌株常呈高度耐药性。如ＭＲＳＡ、ＭＲＳＥ、ＥＳＢＬs、ＰＲＰ等。4、一个部位可以多种病原体，一个病原体可以多部位感染。二、流行病学特征１、感染源：病人、病原携带者、环境、自身感染源。２、传播途径：呼吸道传播、消化道传播、接触传播、体液传播，医疗器械和设备。３、易感人群：住院病人的免疫力有不同程度的降低。毒力弱的细菌也容易引起感染。４、流行特征：医院感染多为机会性感染，以内源性感染为多。医院感染以散发为主。医院消毒与隔离措施失误时，可发生医院感染暴发。短期内一个病房或一个病区内发现3例以上同源性感染，应考虑医院感染暴发。应该立即报告。三、临床特征１、临床表现的非典型性：原发病、抗菌治疗、混合感染。２、诊断的复杂性：病原学检查多样、多种病原菌培养３、治疗与预防并重：医院感染病原菌常为多重耐药菌，并且宿主免疫力低下，需要综合治疗，要合理应用抗菌药物。医院感染的诊断一、临床诊断1．有明确潜伏期的感染：≥平均潜伏期。2.无明确潜伏期的感染：

≥48小时。3、诊疗操作所致病原体扩散。如阑尾炎切除所致皮肤软组织感染。4．本次感染直接与上次住院有关。如输血相关感染。5．在原有感染基础上出现新的病原体或新部位的感染。如肺炎应用抗生素后发生的霉菌感染。6.新生儿在分娩过程中和产后获得的感染。7.由于诊疗措施激活的潜在性感染。如疱疹病毒、结核杆菌等的感染。8.医务人员在医院工作期间获得的感染。1．皮肤粘膜开放性伤口只有细菌定植而无炎症表现。2．由于创伤或非生物性因子刺激而产生的炎症表现。3．新生儿经胎盘获得的感染（出生后48小时内发病），如单纯疱疹、弓形体病、水痘等。4．患者原有的慢性感染在医院内急性发作。5.病原体自然扩散。如肝脓肿所致膈下脓肿。6.脓毒血症所致迁徒灶下列情况不属于医院感染

常见的医院感染

一、上呼吸道感染二、下呼吸道感染三、胸膜腔感染

呼吸系统

一、上呼吸道感染1、临床诊断

发热(≥38.0℃超过2天)，有鼻咽、鼻旁窦和扁桃腺等上呼吸道急性炎症表现。2、病原学诊断分泌物涂片或培养可发现有意义的病原微生物。需排除普通感冒和过敏因素。二、下呼吸道感染1、

临床诊断

符合下述两条之一即可诊断。1）症状---咳嗽、痰粘稠，或体征---肺部罗音，并有下列情况之一：(1)发热。(2)白细胞总数和(或)嗜中性粒细胞比例增高。(3)X线显示肺部有炎性浸润性病变。2）慢性气道疾病患者急性感染+病原学改变急性感染+X线胸片明显改变或新病变

2、病原学诊断符合下述六条之一即可诊断。1、经筛选的痰液，连续两次分离到相同病原体。2、痰菌定量培养病原菌数≥106cfu／m1。3、血培养或胸腔积液分离到病原体。4、下呼吸道分泌物病原菌数≥105cfu／m1。或肺泡灌洗液病原菌数≥104cfu／m1。5、痰或下呼吸道分泌物分离到非呼吸道定植菌。6、有免疫血清学或组织病理学诊断证据。说明：痰液筛选的标准为痰液涂片镜检鳞状上皮细胞<10个／LP和WBC>25个/LP。三、胸膜腔感染

1、临床诊断发热，胸痛，胸水呈脓性、或带臭味；胸水常规：白细胞计数≥1000×106/L。2、病原学诊断符合下述两条之一

1）胸水培养分离到病原菌。

2）胸水涂片见到细菌。

血液系统

一、血管相关性感染二、败血症三、输血相关感染一、血管相关性感染1、临床诊断符合下述三条之一即可诊断。1）静脉穿刺部位有脓液排出，或有弥散性红斑(蜂窝组织炎的表现)。2）沿导管的皮下走行部位出现疼痛性弥散性红斑并除外理化因素所致。3）经血管介入操作，发热>38℃，局部有压痛，无其它原因可解释。

2、病原学诊断

导管尖端培养和／或血液培养分离出有意义的病原微生物。说明：1）导管管尖培养：应取导管尖端5ｃm，在血平板表面往返滚动一次，细菌菌数≥15cfu／平板即为阳性。

2）穿刺部位抽血培养：细菌菌≥100cfu／ml；或细菌菌数相当于对侧血培养4~10倍或与对侧血培养培养出同一细菌。

二、败血症1、临床诊断：发热>38°C或体温<36°C，可伴有寒战。并合并下列情况之一:1）有入侵门户或迁徒病灶。2）有全身中毒症状。3）有皮疹或出血点、肝脾肿大、血液中性粒细胞增多伴核左移，且无其它原因可以解释。4）收缩压低于12kPa(90mmHg)，或较原收缩压下降超5．3kPa(40mmHg)。2、病原学诊断临床诊断基础上，符合下述两条之一即可诊断。1）血液培养分离出病原微生物。2）血液中检测到病原体的抗原物质。

三、输血相关感染

常见的有病毒性肝炎(乙、丙、丁)、艾滋病、巨细胞病毒感染、疟疾、弓形体病等。1、临床诊断：必须同时符合下述三种情况才可诊断。1）从输血至发病，或从输血至血液中出现病原免疫学标志物的时间超过该病原体感染的平均潜伏期。2）受血者受血前从未有过该种感染，免疫学标志物阴性。3）证实供血员血液存在感染性物质。平均潜伏期：乙肝---70天丁肝---70天丙肝---50天艾滋病---6月2、病原学诊断乙型肝炎乙肝抗原抗体、HBV-DNA丙型肝炎抗-HCV、HCV-RNA丁型肝炎

HDV-RNA、抗-HDV艾滋病抗-HIV

腹部和消化系统

一、感染性腹泻二、胃肠道感染三、抗菌药物相关性腹泻四、病毒性肝炎五、腹(盆)腔内组织感染六、腹水感染一、感染性腹泻1、

临床诊断三条之一即可诊断。1）急性腹泻（次数≥3次/24小时）连续2日，或水泻5次/24小时以上。2）急性腹泻，伴发热、恶心、呕吐、腹痛等。3）急性腹泻，粪便常规白细胞≥10个／HP。2、病原学诊断临床诊断基础上，符合下述之一即可诊断。1)粪便或肛拭子标本培养出肠道病原体。2)常规镜检或电镜直接检出肠道病原体。3)从血液或粪便中检出病原体的抗原或抗体，达到诊断标准。

二、抗菌药物相关性腹泻

1、临床诊断近期曾应用或正在应用抗生素，出现腹泻，可伴大便性状改变如水样便、血便、粘液脓血便或见斑块条索状伪膜可合并下列情况之一：1）发热≥38℃。2）腹痛或腹部压痛、反跳痛。3）外周血白细胞升高。2、病原学诊断符合下述三条之一即可诊断。1）大便涂片有菌群失调(球杆菌比)或培养发现有意义的优势菌群。2）纤维结肠镜检查见肠壁充血、水肿、出血，或见到2mm—20mm灰黄(白)色斑块伪膜。3）细菌毒素测定证实。三、腹水感染1、临床诊断腹水原为漏出液，出现下述两条之一。

1）腹水检查变为渗出液。

2）腹水不易消除：出现腹痛、腹部压痛或反跳痛。腹水常规检WBC>200×106／L，中性粒细胞>25％。2、病原学诊断临床诊断基础上，腹水细菌培养阳性。泌尿系统

1、临床诊断症状---尿路刺激症状(尿频、尿急、尿痛)、可能发热。体征---下腹触痛、肾区叩痛，并具有下列情况之一：

1）尿检；WBC男性≥5个／高倍视野，女性≥10个／高倍视野。

2）临床已诊断为泌尿道感染或抗菌治疗有效而认定的泌尿道感染。

2、病原学诊断：临床诊断基础上，符合下述四条之一即可诊断。1）清洁中段尿或导尿留取尿液(非留置导尿)培养：革兰阳性球菌菌数≥104cfu／m1、革兰阴性杆菌菌数≥105cfu／ml。2）耻骨联合上膀胱穿刺留取尿液培养细菌菌数≥103cfu／ml。3、无症状性菌尿症：患者虽然无症状，但在近期(通常为1周)有膀胱镜检查或留置导尿史，尿液培养革兰阳性球菌浓度≥104cfu／m1、革兰阴性杆菌浓度≥105cfu／m1，应视为泌尿系统感染。

说明：1．切口缝合针眼处有轻微炎症和少许分泌物不属于切口感染。2.切口脂肪液化，液体清亮，不属于切口感染。

三、器官(或腔隙)感染发生医院感染填报方法医院感染临床诊断成立就要填写医院感染报告卡。床位医师一旦确诊医院感染后必需在24h内上报感染科力争做病原学检查。力求做出病原学诊断。一个病区内发现3例以上同源性感染或1-2例罕见感染,应该考虑医院感染暴发；要及时（2小时内）上报（电话）,并采取措施控制蔓延。医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。疑似医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例。2009年7月卫生部医院感染暴发报告及处置管理规范医务人员发现有临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径应立即电话，同时填写《医院感染病例报告卡》向医院感染管理科和医务处报告。医院感染管理医院感染管理的方法监测控制管理医院感染的监测内容(一)、医院感染病例监测：(二)、消毒灭菌效果监测：消毒液、压力蒸汽灭菌、紫外线等(三)、环境卫生学监测：空气、物体表面、医护人员手含菌量医院感染病例监测医院感染监测目的及时发现医院感染存在的问题，包括医院感染的危险因素、易感人群、发展趋势，特别是及时发现是否有医院感染的暴发流行，以便采取控制措施，达到减少和控制医院感染的发生，提高医疗质量的目的。

医护人员在医院感染病例监控中的作用6、发现医院感染病例，及时送病原体检查（80%），控制蔓延，及时报告。消毒灭菌效果监测一、消毒液：1、消毒液浓度监测2、使用中消毒液的含菌量3、物品消毒灭菌效果监测二、高压蒸汽灭菌效果监测1、指示胶带：只指示灭菌温度，不指示灭菌时间，作为包装带。2、指示卡：既指示灭菌温度，又指示灭菌时间，灭菌包内均应放指示卡。3、生物指示剂：嗜热脂肪杆菌芽孢。4、BD试验：检查锅内冷空气的排除情况。三、其它灭菌效果监测环氧乙烷灭菌：1、指示卡：每包检测2、生物指示剂：枯草杆菌黑色变种芽孢。每月检测。干热灭菌：1、温度计2、生物指示剂：枯草杆菌黑色变种芽孢。每月检测。四、消毒灭菌物品效果监测无菌试验环境卫生学监测

包括对空气、物体表面和医护人员手的监测。细菌培养医院感染控制措施1、关注高危险因素人群：如老年人、婴幼儿、肿瘤患者、重危病人、接受侵入性诊治的病人、免疫功能低下的病人、长期使用激素的病人等，做好预防医院感染的监测。2、医务人员对病人实施任何诊治操作前后务必要洗手，一方面是自我保护，另一方面是预防交叉感染。5）、无菌物品一旦从容器内取出，切忌放回容器内，否则视为污染。6）、物品取出后严密关闭容器，首次打开容器应注明启用时间及签名。无菌容器一经打开24小时内有效。7）、物品使用后及时分类处置，浸泡于消毒液中，防止血液等干燥，影响清洗效果。8）、操作后必须洗手。一次性无菌物品的使用管理使用注意事项：1、使用一次性无菌物品时要严格无菌操作，存放应符合无菌物品存放条件。2、一次性无菌物品不能重复应用。

职业防护职业暴露的类型锐器伤处理（局部）保持镇静脱去手套健侧手立即从近心端向远心端挤压受伤部位，使部分血液排出。同时，流动的净水反复冲洗碘酒、酒精消毒受伤部位溅污或浸泡所致的污染处理职业暴露后处理及报告程序报告科室负责人、感管科填写职业暴露登记表报感管科进行暴露评估血清学检测：HBV、HCV、HIV采取阻断感染的措施：注射疫苗、药物治疗、追踪随访等观察、监测、随访、备案医务人员暴露于污染血后操作程序（1）

病源：HbsAg(+)医务人员：未接种过乙肝疫苗或接种后无反应，HbsAb＜10mIu/ml处理方法：

24小时内立即接种HBIG200U

完成乙肝疫苗接种（月）

医务人员暴露于污染血后操作程序（2）

病源：HbsAg(-)医务人员：未接种过乙肝疫苗或接种后无反应HbsAb＜10mIu/ml处理方法：完成乙肝疫苗接种定期追踪

医务人员暴露于污染血后操作程序（3）

病源：HbsAg(+)医务人员：接种过乙肝疫苗，HbsAb＞10mIu/ml处理方法：24h内立注射HBIG

定期追踪医务人员暴露于污染血后操作程序（4）

病源：HbsAg(-)医务人员：接种过乙肝疫苗HbsAb＞10mIu/ml处理方法：定期追踪

医务人员暴露于污染血后操作程序（5）

病源处理方法

HCVAb（+）干扰素3天定期追踪6~9月

HCVAb（-）定期追踪医务人员暴露于HIV污染血后操作程序（6）

病源：处理方法：

HIVAb（+）72h内用AZT

定期追踪6月

HIVAb（-）定期追踪标准预防标准预防概念

将普遍预防和体内物质隔离的许多特点进行综合,形成了标准预防认定病人血液、体液、分泌物、排泄物等均具有传染性，医务人员在接触上述物质时，必须采取防护措施。同时，还应根据疾病的传播途径采取空气、飞沫、接触隔离措施。标准预防基本特点◆

强调双向防护，即防止疾病从病人传至医护人员，又要防止疾病从医护人员传至病人；◆

即要防止血源性疾病的传播，也要防止非血源性疾病的传播；◆根据疾病的主要传播途径，采取相应的隔离措施，包括接触隔离、空气隔离、和飞沫隔离。标准预防操作原则标准预防操作原则在诊疗、护理操作过程中，有可能发生血液、体液飞溅时，医务人员应当戴具有防渗透性的口罩、防护眼镜；穿戴具有防渗透性的隔离衣或者围裙。医务人员手部皮肤发生破损，在进行有可能接触患者血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴双层手套。戴手套操作过程中，要避免已经污染的手套触摸清洁区域或物品。标准预防操作原则医务人员在进行侵袭性诊疗、护理操作过程中，要保证充足的光线，并特别注意防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤/划伤。使用后的锐器应当直接放入锐器盒，以防刺伤。标准预防操作原则立即清洁污染的环境。禁止将使用后的一次性针头重新套上针头套。禁止用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器。保证废弃物的正确处理。废弃物处理过程中必须注意以下几点：运输废弃物的人必须戴厚质乳胶清洁手套。处理体液废弃物必须戴防护眼镜。(一）洗手/手消毒可能接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物、污染的器械后应立即洗手/手消毒。在诊疗两个病人之间，应洗手/手消毒。控制医院感染

最简单,最有效,最方便,最经济方法

严格实施正确的洗手规则，可减少医院感染20~30％

洗手第一步打湿手和手腕

擦肥皂掌心对掌心搓擦

第二步手指交错掌心对手背搓擦右手手掌在左手之上

左手在右手之上第三步手指交错掌心对掌心搓擦

手掌对手掌

包括手指间

相互清洗第四步两手互握互搓指背

手指背面对另只手手指交替清洗第五步拇指在掌中转动搓擦

左手攥紧右手拇指转动搓擦，并两手交替进行第六步指尖在掌心中搓擦

将右手指尖在左手中正向和反向转圈搓擦并两手交替(二)使用手套戴手套的指征:接触病人手可能被污染时或接触病人的粘膜、血液、体液时，应戴清洁手套。进行无菌操作时、护理免疫力低下的病人时应戴无菌手套。注意：在两个病人之间一定更换手套;戴手套不能替代洗手！N95口罩外科医用口罩N99口罩(四)使用眼罩或面罩进行可能发生体液喷溅的操作为呼吸道传染病进行气管切开、气管插管等操作(五）使用隔离衣或防护围裙接触经接触传播的疾病患者对患者实施保护性隔离时（大面积烧伤、骨髓移植等）可能受到患者血液、体液等喷溅防护服接触甲类或按甲类传染病管理的患者时接触空气/飞沫传播疾病患者，可能受污染物喷溅时鞋套从潜在污染区进入污染区从缓冲间进入负压病房注意：在规定区域使用，离开区域及时脱掉防护等级一级预防—发热门诊医务人员帽子、外科口罩、隔离衣二级预防—留观室、隔离病房、采集标本、处理分泌物等帽子、医用防护口罩、隔离衣/防护服、鞋套、手套三级防护—实施可引发气溶胶操作的医务人员如气管插管、气管切开等二级基础+面罩/全面呼吸防护器医疗废物的管理分类五大类感染性废物病理性废物损伤性废物药物性废物化学性废物1、感染性废物：携带病原微生物具有引发感染性疾病传播危险的医疗废物。包括被病人血液、体液污染的敷料、手套、引流管、插管、一次性医疗器具等废物。隔离传染病病人或者疑似传染病病人产生的生活垃圾。病原体的培养基、标本、菌种。使用后的一次性使用医疗用品及一次性医疗器械视为感染性废物

医院废物的收集:医疗废物分类收集不能混合收集感染性废物生活性废物损伤性废物病理性废物药物性废物分类管理医疗废物放入黄色塑料袋生活废物放入黑色塑料袋锐器放入锐器盒医院废物包装袋要求：黄色+医疗废物警示标识

+废物类型隔离的传染病病人或者疑似传染病病人产生的医疗废物处：双层黄色废物袋注明高度感染性废物及时密封医疗废物包装：包装物的3/4时，封口外帖标签。标签：

废物