卵巢癌NCCN第一版指南解读

最新卵巢癌NCCN第一版指南解读（全文）2020年卵巢癌NCCN第一版于今年3月上网公布。目前，卵巢癌治疗的新模式是在传统的手术、化疗基础上加入维持治疗，形成三驾马车的综合治疗模式。2020年v1版指南，不仅在临床病理诊断方面给予详尽的指导，在卵巢癌的手术、化疗、维持治疗、靶向治疗、激素治疗及免疫治疗方面更加细化。下面就该版的更新变动，逐一阐述：一手术治疗初始手术1.1临床IA或IB期，坚决要求保留生育功能的患者，可以单侧或双侧附件切除术+全面分期手术。1.2临床IA-IV期（不保留生育功能），可手术者行全子宫加双侧附件切除+全面分期手术和肿瘤减灭术，切除原发灶及一切肉眼可见转移灶，尽力达到R0水平。1.3对于不适合手术或者无法达到满意的瘤体减灭术者，经妇科肿瘤医师评估和病理证实（最好活检），可考虑新辅助化疗/中间型肿瘤减灭术。新辅助化疗/中间型肿瘤减灭术2.1新辅助化疗前需经妇科肿瘤医生评估且有组织病理学证据，首选活检和/或是否可切除性的腹腔镜评估取得；若活检无法进行，也可应用腹水或胸水细胞学+CA125/CEA的比值大于25。2.2所有患者需遗传风险评估和胚系/体系BRCA检测。遗传和分子诊断应该在CLIA认证的机构进行。应用新鲜的肿瘤组织，检测至少要包括胚系/体系BRCA1/2、同源重组通路基因及微卫星不稳定或DNA错配修复。2.3手术时间根据患者相关情况调整。新辅助化疗3-4疗程后病情缓解者，行中间型肿瘤减灭术及后续辅助治疗。新辅助化疗3-4疗程后病情稳定者，可选择行中间型肿瘤减灭术及后续辅助治疗；或继续化疗至6疗程后再行中间型肿瘤减灭术及后续辅助治疗。不全分期手术处理3.1无残留病灶的IA或IB期，若考虑观察者，需全面分期手术；3.2无残留病灶的IC-IV期，需辅助治疗；3.3疑似有残留病灶且仍可切除，需瘤体减灭术；3.4疑似有残留病灶且无法切除，需行新辅助化疗后加中间型肿瘤减灭术。淋巴结切除4.1对于局限于盆腔的卵巢癌以及保留生育功能者均需要全面分期手术，需要进行盆腔及腹主动脉旁淋巴结清扫术（至少至肠系膜下动脉水平，最好到达肾静脉水平），排除隐匿性病灶。但对于临床明确的儿童/青春期的早期生殖细胞肿瘤可不切除淋巴结。4.2对于累及盆腔和上腹部的卵巢癌必须切除可疑转移或增大的淋巴结，临床阴性淋巴结可以不切除；若肿瘤超出盆腔，但转移灶＜2cm者需行盆腔和腹主动脉旁淋巴结切除术。4.3新辅助化疗后的中间型肿瘤减灭术也尽量达R0水平。必须切除肿大或可疑淋巴结，切除初次诊断时有潜在转移的淋巴结。粘液性肿瘤初次手术时，需仔细进行消化道检查，排除原发于消化道的隐匿肿瘤转移至卵巢的情况，异常的阑尾需切除；若正常阑尾不必切除。卵巢交界性肿瘤，需大网膜切除，淋巴结可不切除。大部分情况下，卵巢癌手术首选开腹手术。在一些早期有选择的病例中，可以由有经验的妇科肿瘤医生进行微创手术；微创手术可以用于评估初治或复发病人能否完成满意的瘤体减灭术。微创手术也能用于中间型肿瘤减灭术。二化疗2020年指南基本维持既往的化疗原则和化疗指征不变，但详细规定了化疗药物的剂量；按临床病理分期、将化疗方案按照首先推荐、其他推荐以及特定条件下有用方案进行分类，并将其表格化，更加有利于妇瘤科医生的临床应用。2.2020年指南推荐恶性性索间质肿瘤初始及复发后化疗首选为TP方案（EP方案也列为2A证据;而BEP方案后移到特定条件下有用的选择）。癌肉瘤化疗首选为IV紫杉醇175/卡铂方案。三维持治疗根据2018年SOLO-1以及2019年PAOLA-1,PRIMA,VELIA等多项PARPi单药、联合贝伐单抗、联合化疗等临床试验的结论，2020年指南对初始治疗后的维持治疗做了更新推荐：适用于-川患者初始治疗CR/PR者，不适用于稳定和进展者，不适用于I期。有胚系/体系BRCA突变，且一线化疗联用贝伐单抗者，维持治疗推荐奥拉帕尼+贝伐单抗，或奥拉帕尼，或尼拉帕尼。野生型或不明意义突变的BRCA1/2，且一线化疗联用贝伐单抗者，维持治疗推荐奥拉帕尼+贝伐单抗，或者贝伐单抗。有胚系/体系BRCA突变，且一线化疗未联用贝伐单抗者，推荐奥拉帕尼、或尼拉帕尼维持治疗；若完全缓解者可观察。野生型或不明意义突变的BRCA1/2,且一线化疗未联用贝伐单抗者，若完全缓解者可观察；或者推荐尼拉帕尼维持治疗。对于无BRCA突变者，HRD状态是判断PARPi是否获益的重要指标，NCCN推荐考虑HRD检测。四复发治疗复发性卵巢癌的手术原则不变，推荐鼓励患者参加临床试验评估二次减瘤术的获益率。复发治疗化疗的首选方案包括细胞毒性治疗和靶向药物治疗。2.1贝伐单抗可作与化疗联合使用，也可单药治疗至进展或出现不可接受毒性反应。2.2尼拉帕尼适用于》3线化疗的HRD相关患者，包括BRCA有意义或疑似有意义突变；若为基因组不稳定，需末次含铂化疗＞6个月进展者。2.3奥拉帕尼适用于》2线化疗的胚系BRCA突变的晚期患者。2.4卢卡帕尼适用于》2线化疗的胚系和/或体系BRCA突变的晚期患者。特定条件下有用的治疗方案3.1免疫治疗：MSI-H或dMMR:帕姆单抗3.2靶向治疗：NTRK基因融合阳性肿瘤：恩曲替尼或者拉罗替尼3.3激素治疗：低级别浆液性癌：氟维司群五其他更新点低级别浆液性/子宫内膜样癌术后可选择化疗或者激素治疗。可选则冰帽冷却头皮减少脱发。恶性生殖细胞肿