医院感染管理制度及流程

第一章医院感染预防与控制工作流程一、医院感染疑似暴发及医院感染暴发处理流程临床科室及检验科发现医院感染病例3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现临床科室及检验科发现医院感染病例报告院感办对怀疑患有同类感染的病例进行确诊，计算其罹患率，若罹患率显著高于本院或科室历年医院感染一般发病水平，则证实有流行或暴发报告院感办院感办核实流行或暴发、院感办前瞻性监测时发现监测发生以下情形时应当按照《国家突发公共卫生时间相关信息报告管理工作规范(试行)》的要求，在2小时内逐级报告：(3)10例以上的医院感染(4)发生特殊病原体或新发病原体的医院感染(5)可能造成重大公共影响或严重后果的医院感染对病例的科室分布、人群分布和时间进行描述。分析流行或暴发的原因，推测可能的传染源、感染途径或感染因素，结合实验室检查结果和采取控制措施的效果综合作出判断报告分管院长和有关上级卫生行政部门同时查找感染源隔离病人查找引起感染的因素制定控制措施分析调查资料发生以下情形12(1)5例以上疑似医院感染暴发(2)3例以上医院感染暴发对感染病人、接触者、可疑传染源、环境、物品、医护人员及陪护人员进行病原学检查对感染病人周围人群进行详细的浒病学调查写出调查报告，总结经验，制定防范措施二、医院医疗废弃物处置流程检验科、临床检查等1、被病人血液、1、废弃的细胞体组织、器毒性药物和遗实验室实验废弃锐器，如刀2、医疗机构手指的隔离传染病病后废弃的人酸、戊二醛等消人或疑似传染病3、废弃的一般玻璃试管等病人产生的生活3、使用后的一次性医疗器具、血4、病原体的培养毒种保存液(需蒸汽灭菌)等性药品黄色包装袋(隔离的传染病双层)黄色包装袋(隔离的传染病双层)利器盒2、少量可随感染性废物处理利器盒每日由后勤(保洁人员)按指定路线负责收集与运送医院医疗废弃管暂存点(保洁安排专人负责)安庆市发投环保科技有限公司医疗废物处置中心统一处理转运集中处置(保存转运三联单)病人入院医院感染管理专职人员病人入院前瞻性监测目标性监测床位医生填写《医院感染调查表》每日在HIS每日在HIS网上监控病例、专职人员定期巡视各病区医院感染监控率感染部位及其危险因素，开展目标性监测发现医院感染病例，填写《医院感染病例登记表》24小时内报医院感染管理办公室，疑似爆发时立即上报感染办审核感染办审核确认医院感染病科室记录于《医院感染病例监测登记本》出院病例漏报病例监测资料汇总每季度在《医院感染通讯》中汇总、分析、反馈全院，持续质量改进每月在《监控小组工作手册》中汇总、分析、持续质量改进疑似暴发时监测疑似暴发时监测具体见表《医院各类空气、物体表面、医务人员手、使用中的消毒液、灭菌物品菌落总数卫生标准及监测频次》合格合格监控护士在《环境卫生学、消毒灭菌效果监测登记本》资料汇总、记录、加强整改科室在《******医院感染管理监控小组工作手册》中结果上报医院感染管理办公室医院感染办每月进行汇总、分析在《医院感染管理通讯》上反馈全院，持续质量改进五、医院感染知识培训流程分层培训准入培训分层培训新上岗人员进修生实习生医务人员工勤人员院感专职人员新上岗人员进修生实习生岗前培训≥3学时岗前培训≥3学时学时/年学时/年≥5年院感≤5年全员性医院感染相关知识培训≥4三级网络人员每年专项针对人同人群的专业特参加省医院感岗位培训持证上岗制订下一轮培训计划关知识的培训或学术交流会≥1次/年六、医护人员职业暴露处理与报告工作流程2、用肥皂和流动水清洗伤口，之后用75%乙醇或者医务人可先服用双汰芝人员或病人HBVMark阳性重医务人医务人未产生员未产生医务医务人员病人TP(+)(活动期)员预防素要注暴露后要注暴露后:”年定期追暴露后三个月追踪年定期t如发现阳性及时治疗第二章医院感染管理各项制度1、根据国家及各级卫生行政管理部门制定的医院感染管理相关的法律、法规、行业规范及技术规范、标准等要求，及时制订或修改本院医院感染预防和控制的相关规章制度和执行措施。2、负责制订医院的医院感染管理工作发展规划和年度计划，定时对计划的实施情况进行检查和效果评价，并持续改进。3、在医院发生医院感染爆发或流行事件、出现不明原因的传染性疾病、特殊病原体感染等事件时，及时开会进行原因分析，做出决策处理方4、对医院感染重点部门、重点部位、重点环节、重点流程、危险因素等采取的管理措施，提出合理化的管理方案。5、根据医院感染管理和卫生学要求，参与医院的建筑设计、重点科室改建、扩建的设计与上报省质量控制中心审核。6、定期检查与考核感染办工作开展情况，并提出指导意见。7、根据本省、本院病原体分布特点和耐药现状，配合药事管理委员会，提出本院合理使用抗菌药物的指导意见。8、定期和必要时召开委员会会议，研究解决医院感染管理方面的问9、对医院使用的消毒灭菌药械、一次性灭菌医疗用品实行采购前的1、建立健全医院感染管理组织(医院感染委员会、医院感染管理办公室、科室医院感染管理小组),认真贯彻执行《中华人民拭和国传染病与完善医院感染突发事件的应急程序与措施。2、医院根据有关规定，制订医院感染的诊断、预防、消毒、灭菌、隔离及医疗废弃物管理等工作程序。3、医院要制定和实施医院感染管理与监控方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，并将医院感染管理纳入医院医疗质量管理与考核的4、医院要加强消毒隔离工作，做好手术室、产房、母婴同室、微生物室、化验室、供应室等重点管理部门的医院感染管理与监测工作。5、医院感染管理部门参与抗菌药物合理使用的督导，对临床科室抗菌药物使用率、菌检率、清洁切口抗菌药物使用情况等进行统计。《医疗废物的分类》的规定对医疗废弃物进行管理，并有医疗废弃物的流失、泄露、扩散、和意外事故的应急预案和执行措施。7、医院建立全员医院感染控制培训教育制度，定期对医院在职职工和新职工进行预防医院感染的宣传教育与培训。8、医院应对医院感染爆发和突发事件的发生有应急预案，能有效控1、在分管院长及医院感染委员会的领导下，开展医院感染管理工作。2、负责拟定医院感染管理工作规划及年、月工作计划，提交感染委员会审定后，组织实施。负责拟定全院各科室医院感染管理制度，并督促3、每季度组织对院感管理重点部门进行坏境卫生学监测，对灭菌物品、消毒灭菌剂、灭菌效果监测结果进行总结、分析与评估，加强对风险4、每月对全院医院感染管理进行综合质量考核，并将考核结果与科5、对消毒灭菌设施，定期督导监测。6、经常深入科室了解情况，协调院科之间医院感染管理各项工作，7、对医院感染爆发或流行进行时，在分管院长的组织下，积极参加调查及监测，分析原因，采取有效控制措施，事后及时写好总结报告。并对其使用与保管状况进行检查。9、对医疗废弃物管理及抗菌药物合理使用进行督察。10、加强医院各级各类人员的院感知识培训，积极开展多种形式的院感知识培训，提高医务人员感控意识，保障医疗、护理质量。11、加强对手卫生规范、消毒隔离规范、空气净化规范等的贯彻、落12、加强传染病的院内交叉感染的防控，对特殊感染和公共事件及时提供有效的处置措施。13、定期开展重点部门、重点环节、重点人群的风险评估，及时发现(一)、为维护医务人员的职业安全，有效预防医务人员工作中发生职业暴露感染疾病，特制定本制度。(二)、本制度所称职业暴露是指医务人员从事诊疗、护理等工作过程中意外被病毒感染者或被病人的血液、体液污染了皮肤或者粘膜，或被含有细菌的血液、体液污染了的针头及其它锐器刺破皮肤，有可能被感染(三)、各科室应当按照本制度的规定，加强医务人员预防与控制感1、医务人员预防感染的防护措施应当遵照标准预防原则，对所有病2、医务人员接触病源物质时，应采取以下防护措施：1)、在诊疗、护理操作过程中，有可能发生疾病感染时，医务人员应戴手套、具有防渗透性能的口罩、防护眼镜、面罩；有可能发生污染医务人员的身体时，还应当穿戴具有防渗透性能的隔离衣或者围裙。2)、医务人员手部皮肤发生破损，诊疗和护理时必须戴双层手套。3、医务人员在进行侵袭性诊疗、护理操作过程巾，要保证充足的光线，并特别注意防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或者划伤。4、使用后的锐器应当直接放入耐刺、防渗漏的利器盒，也可以使用具有安全性能的注射器、输液器等医用锐器，以防刺伤。禁止将使用后的一次性针头重新套上针头套。禁止用手直接接触使用(五)、发生职业暴露后的处理措施1、医务人员发生职业暴露后，应当立即实施以下局部处理措施：1)、用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜。再用肥皂水和流动水进行冲洗；禁止进行伤口的局部挤压。3)、受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液，如：75%乙醇或者0.5%碘伏进行消毒，并包扎伤口；被暴露的粘膜，应当用生理盐水冲洗干净。4)、如被HBV阳性病人血液、体液污染的锐气刺伤，应在24小时内注射乙肝免疫高效价球蛋白，同时进行血液乙肝标志物检查，阴性者皮下5)、发生HBV职业暴露，根据暴露级别、暴露源病毒载量水平等不同采取基本用药或强化用药程序。(六)、登记和报告：医务工作人员在工作过程中发生职业暴露后，按照医院“职业暴露处置方案”进行登记、上报、处理及追踪。为加强医院消毒、隔离管理，最大程度的预防和减少因消毒、隔离工作执行不力造成医院感染事件，保障患者生命财产安全，提高医疗和护理(一)、在医院感染委员会下设立消毒、隔离工作领导小组，成员名2、定期对全院各类医护人员进行消毒、灭菌、无菌操作和隔离技术3、监督指导医护人员严格执行无菌技术操作及消毒、灭菌、隔离技术，监督一次性使用无菌医疗用品的规范执行，对消毒、隔离工作进行监4、一旦发生医院感染暴发，应立即到现场进行调查，分析原因，采取相应对策，改进消毒灭菌方法和隔离措施，以降低医院感染发病率。5、定期召开会议，研究、协调和解决有关医院消毒隔离管理方面的问题，遇到问题随时召开，充分发挥小组的领导、决策与协调能力。(二)、医院消毒隔离的管理主要由院感办、护理部、医疗质量管理科、医教科、药学部、设各科及各临床科室协作进行。1)、负责指导全院各部门制定消毒隔离制度；2)、定期对全院各类医护人员进行消毒、灭菌、无菌操作和隔离技术3)、定期对医院环境卫生学、消毒、灭菌效果进行监督、监测，并及时汇总，分析监测结果，发现问题及时与职能科室和临床科室沟通，制订2、护理部职责1)、负责监督、指导护理人员严格执行手卫生规范、消毒、灭菌、隔菌、无菌操作和隔离技术的教育培训及考核。2)、各护理单元设立医院感染监控护士，检查督促本部门消毒隔离工1)、协助组织医师和医技人员参加消毒隔离知识培训。2)、监督、指导医师和医技人员严格执行手卫生规范、无菌技术操作负责监督和检查全院医疗废弃物的规范收集、运送、交接登记、暂存及转运等工作，对全院保洁人员定期组织培训，加强其对消毒隔离知识培1)、为医护人员提供合格的消毒药品与防护用品，按照相关规范索取3)、负责对消毒器械的维护管理，并备案。4)、负责对本科室维修人员的职业防护教育。5)、药学部仓库负责消毒灭菌剂的正确保管。(三)、科室感控小组1、结合实际，制订本科室消毒隔离相关制度，并落实到位。2、负责监督本科室人员严格执行无菌技术操作，落实消毒隔离和标3、负责监督本科室人员严格遵守消毒灭菌原则，掌握科室使用的消毒剂的性能、作用、使用方法、影响消毒灭菌效果的因素等，正确选择和4、按规定做好消毒灭菌效果的各项监测，不合要求的及时查找原因5、组织科室工作人员学习消毒、隔离及职业防护知识。6、保持病房整洁，做好病人、陪客、探视人员管理。多部门与科室的协作管理机制旨在加强各部门与科室对医院消毒隔离工作的重视，保障医院消毒隔离各项工作层层落实，同时，通过多部门的监督、指导及干预，提高临床科室的执行能力，使医院消毒隔离工作取六、******医院医院感染病例监测、报告与控制制度组织全院医务人员认真学习卫生部《医院感染诊断标准》,掌握各系统、各部位医院感染部位的医院感染诊断方法和要点，正确区分医院感染和非医院感染，及早发现医院疑似病例和医院感染的暴发，及时做好医院感染病例的诊断、治疗和上报工作。(一)、医院感染病例监测：患者住入病房，住院医生就应开始对其及时查找感染因素，并采集相应标本送病原微生物检查。(二)、医院感染散发的报告与控制制度：怀疑或确诊为院内感染病例，经治医师应及时报告本科室医院感染管理小组负责人，并于24小时内填写《医院感染病例报告卡》,报送医院感染办，医院感染办应对上报病例进行核实，并与临床医师、护士共同查找感染原因，采取有效控制措(三)、当科室内在短时间内有三例或以上相同病原体感染或患者有相同感染症状时，按照医院感染暴风的监测报告程序立即上报。(四)、发现院感病例为传染病时，还应按照传染病报告制度及时向(五)、如遇院感病例是特殊病原体感染或新的病原体感染，按照突(六)、感染办通过前瞻性监测、对上报病例的调查、核实和回顾性调查等手段加强对院感病例的管理。(七)、控制院感病例漏报率小于20%,对科室每漏报一例感染病例实行绩效考核扣2分，对全年漏报率大于20%的实行年终考核扣分。(八)、根据医院网络化技术的改进，不断改进管理措施。七、******医院环境卫生学及消毒灭菌效果监测与质量持续改进制度根据《医院感染管理办法》及安徽省实施《医院感染办法细则》,以及2009年卫生部颁发的六个行业标准和2012年《医院空气净化规范》等，结合我院实际，制定本制度。(一)、环境卫生学生物学监测：院感管理重点科室：手术室、供应中心无菌间、产房、人流室、空气传播性疾病病房等每季度做空气、物体表面、医护人员手、每季度自检一次，每个季度第一个月完成，感染办对重点科室每年抽检一次，其他科室如若怀疑院感与环境有关时及时监测。(二)、灭菌物品，使用中的灭菌剂生物学监测：凡穿破皮肤粘膜的物品、各种灭菌的器械、每个月监测一次，其中手术室、