《滨州市麻醉质量控制标准》解读课件

《滨州市麻醉质量控制标准》解读《滨州市麻醉质量控制标准》解读

为提高麻醉质量、规范麻醉医疗行为、降低麻醉风险、确保病人在麻醉手术中乃至整个围术期的安全；根据山东省麻醉质量管理规范要求，特制定滨州市麻醉质量控制标准。——滨州市麻醉质量控制中心前言《滨州市麻醉质量控制标准》解读主要内容麻醉科设置及麻醉质量控制基本标准工作人员科室用房基本设备开展项目麻醉科管理制度麻醉医疗质量基本标准档案管理滨州市麻醉科设置及麻醉质量控制基本标准量化细则（100分）

科室管理（15分）工作人员（15分）麻醉科设施设备（35分）麻醉质量管理（35分）《滨州市麻醉质量控制标准》解读第一章麻醉科设置及麻醉质量控制基本标准《滨州市麻醉质量控制标准》解读第一节工作人员三级医院1、学历：麻醉医生需医学院（校）本科或以上，获得执业医师资格证书，执业医师不允许跨专业执业；麻醉护士需护理专科或以上，获上岗证。2、科主任由高级职称麻醉医生担任。3、编制：手术科室床位数与手术台数比例为25:1手术台数与麻醉医生比例为1:2.5必须开展麻醉苏醒室工作）手术台数与麻醉护士比例为3:1与麻醉技术人员数之比为10:1开展疼痛门诊及病房应另增加编制二级医院1、学历：麻醉医生需医学院（校）专科或以上，获得执业医师资格证书，执业医师不允许跨专业执业；麻醉护士需护理中专或以上，获上岗证。2、科主任：由高年主治医师或以上麻醉医生担任。3、编制：手术科室床位数与手术台数比例为25:1手术台数与麻醉医生比例为1:1.5必须开展麻醉苏醒室工作手术台数与麻醉护士比例为3:1与麻醉技术人员数之比例为10:1开展疼痛门诊，编制不少于3人《滨州市麻醉质量控制标准》解读第二节科室用房三级医院1、医生办公室（房间面积根据人员数定）；2、科主任办公室（面积15m2以上）；3、医生男女值班室、更衣室；4、住院总医师值班室（面积15m2以上）；5、麻醉科研究室（面积15m2以上）；6、麻醉准备室（面积20m2以上）；7、麻醉物品间（面积20m2以上，存储麻醉药及器具）；8、示教室（面积30m2以上）；9、麻醉苏醒室（床位数与手术台数比例为1:3，面积依床位数而定）；10、疼痛门诊（面积20m2），诊疗室（20m2以上）；11、疼痛病房（面积依床位数而定）；12、图书资料档案及微机室（面积20m2以上）。13、麻醉实验室（依医院条件建设）14、库房存放麻醉耗材（面积20m2以上）《滨州市麻醉质量控制标准》解读第二节科室用房1、医生办公室（配办公桌，大小根据人员数定）；2、主任办公室（面积8m2以上）3、医生男女值班室、更衣室；4、麻醉准备室（面积15m2以上）；5、麻醉物品间（面积20m2以上，存放麻醉常用药品及器具）；二级医院6、库房（面积15m2以上，存放麻醉备用物品）；7、疼痛门诊及诊疗室（面积20m2以上）；8、图书资料档案室（面积15m2以上，放置麻醉科档案）。《滨州市麻醉质量控制标准》解读第三节基本设备三级医院1、多功能麻醉机：其数量与手术台之比为1:1；另加备用麻醉机一台；2、监护仪：①多功能监护仪（含有ECG、无创Bp、P、SpO2、T等功能）：其数量与手术台之比为1:1，另加备用监护仪一台；②有创血流动力学监测仪：其数量与手术台之比为1:3；③带有PETCO2功能的多功能监测仪或单独的PETCO2功能监测仪：其数量与手术台之比为1:2；开展腹腔镜手术必须配置PETCO2功能监测仪④肌松监测仪：其数量与手术台之比为1:3；⑤麻醉深度监测仪：其数量与手术台之比为1:3；⑥麻醉气体监测仪：其数量与手术台之比为1:6；二级医院1、多功能麻醉机：其数量与手术台之比至少为1:1；2、监护仪：①多功能监护仪（含有ECG、无创Bp、P、SpO2、T等功能）：其数量与手术台之比为1:1；②至少有一台有创血流动力学监测仪；③至少有一台带有PETCO2功能的多功能监测仪或单独的PETCO2功能监测仪；开展腹腔镜手术必须配置PETCO2功能监测仪④至少有一台肌松监测仪；⑤至少有一台麻醉深度监测仪；《滨州市麻醉质量控制标准》解读

第三节基本设备

三级医院3、心电除颤仪：其数量与手术台之比为1:5；4、急救物品（包括气管内插管全套物品）；5、微量注射泵及微量输液泵：其数量与手术台之比至少为1:2；6、至少配有一台心排血量监测仪；7、须配有血生化、血气、出凝血功能、血糖监测仪（或院内相关科室配有）；8、血液回收机：与手术台之比为1:5；二级医院3、至少有一台心电除颤仪；4、急救物品（包括气管内插管全套物品）；5、微量注射泵及微量输液泵：其数量与手术台之比至少为1:2；6、疼痛门诊配有：办公台一个，诊疗台一个，X片阅片机一台，袖带式血压计、听诊器急救物品（包括气管内插管全套物品、吸氧装置、吸引器等）等诊疗设备一套；7、药品橱、物品橱、档案橱（若干）；8、办公桌、更衣橱（每人一个）；《滨州市麻醉质量控制标准》解读

第三节基本设备

三级医院9、疼痛门诊：办公台一个，诊疗台一个，X片阅片机一台，袖带式血压计、听诊器、急救物品（包括气管内插管全套物品、吸氧装置、吸引器等）等诊疗设备一套；10、麻醉苏醒室：呼吸机或麻醉机（其数量与床位数之比为1:2）；多功能监护仪（其数量与床位数之比为1:1）。11、药品橱、物品橱、档案橱（若干）；12、办公桌、更衣橱（每人一个）；13、办公微机5~6台；幻灯机、投影仪一套。14、必须安装麻醉手术管理系统，实现麻醉文书电子化二级医院9、配置微机2~3台。10、安装麻醉手术管理系统，实现麻醉文书电子化。（设疼痛门诊、麻醉苏醒室参照三级医院标准）《滨州市麻醉质量控制标准》解读第四节开展项目三级综合医院三级一般综合医院1、除具有二级医院的标准外，应开展心血管手术麻醉；2、控制性降压麻醉；3、具备术中术后的呼吸、循环、水电解质平衡的监测条件和技能；4、完善处理各类休克、危重病人和疑难重大手术的麻醉；5、完成各年龄组病人的麻醉；6、能完成内分泌疾病手术的麻醉；7、参与危重病例的抢救工作。三级甲等医院及医学院附属医院：1、麻醉范围及要求标准同三级一般综合医院；2、各种器官移植麻醉；3、设置麻醉重症监护室和麻醉苏醒室；4、麻醉门诊与疼痛治疗；5、各种复合麻醉。二级综合医院1、腰麻、骶麻、硬膜外及神经阻滞麻醉；2、静脉复合麻醉；3、心、肺、脑复苏；4、一般胸科手术麻醉5、常见小儿手术麻醉；硬膜外手术后镇痛。二级医院重点专科：1、困难的气管内插管技术、复合麻醉、腰麻、骶麻、硬膜外及神经阻滞麻醉；2、心、肺、脑复苏；3、为外科各专业所进行的手术提供合适的麻醉；4、急重症病人的麻醉；5、各种术后镇痛及病人自控镇痛。《滨州市麻醉质量控制标准》解读第五节麻醉科管理制度三级、二级医院相同。建立健全麻醉医疗质量与安全管理制度；1、麻醉科工作制度2、加强医德医风建设及医德医风规范3、麻醉医师岗位责任制度4、麻醉医师岗位职责5、麻醉科医疗质量与安全管理制度6、麻醉医师资格分级授权管理制度7、麻醉医师能力评价与再授权制度及程序8、麻醉科业务学习制度9、手术麻醉审批制度10、麻醉医师交接班制度11、麻醉科医疗差错事故防范制度12、麻醉不良事件无责上报制度13、麻醉科药品管理制度14、麻醉性镇痛药及精神药品管理制度15、麻醉科仪器设备管理制度16、麻醉用具保管消毒制度17、手术安全核查制度18、变更麻醉方法的程序《滨州市麻醉质量控制标准》解读第五节麻醉科管理制度19、术后镇痛管理制度20、麻醉科急诊手术管理制度21、医院急症手术管理制度22、麻醉科急诊、急救手术工作制度23、重点环节、重点人员管理制度24、麻醉科医师紧急替代制度25、麻醉术前访视制度26、麻醉术前访视、病情评估和知情告知制度27、麻醉知情同意书签字制度《滨州市麻醉质量控制标准》解读第五节麻醉科管理制度29、麻醉复苏室管理制度30、病历书写制度31、药品不良反应监测报告制度32、急救药品管理制度33、围手术期抗菌药物使用管理制度34、疑难、危重病例讨论及报告制度35、危重患者抢救制度36、重点患者管理制度《滨州市麻醉质量控制标准》解读28、麻醉术后访视制度37、术前病例讨论制度38、围手术期管理制度39、手术部位术前识别标示制度40、手术风险评估制度41、临床“危急值”报告及处理制度42、术中用血管理制度43、麻醉科输血指征与并发症及其防治44、麻醉并发症及意外的处理和登记报告制度上述制度装订成册，并组织科室人员学习知晓。知晓率100%。第五节麻醉科管理制度《滨州市麻醉质量控制标准》解读第六节麻醉医疗质量基本标准三级医院1、各种神经阻滞成功率≥95%；2、硬膜外阻滞成功率≥95%；3、与麻醉相关的Ⅰ、Ⅱ级医疗事故发生率≤0.04%；4、非危重病人麻醉死亡率≤0.02%；5、术前访视、术后随访率100%；6、腰麻后头痛发生率<10%；7、“三基”考核合格率100%；二级医院1、各种神经阻滞成功率≥90%；2、硬膜外阻滞成功率≥95%；3、与麻醉相关的Ⅰ、Ⅱ级医疗事故发身率≤0.08%；4、非危重病人麻醉死亡率≤0.02%；5、术前访视、术后随访率100%；6、腰麻后头痛发生率<10%；7、“三基”考核合格率100%；《滨州市麻醉质量控制标准》解读第六节麻醉医疗质量基本标准三级医院8、麻醉记录单书写合格率>98%；9、麻醉技术操作（实施麻醉操作和术中监护）合格率100%；10、硬膜穿破发生率<0.6%；11、抢救设备完好率100%；12、消毒灭菌合格率100%；13、万元以上麻醉设备、仪器完好率>95%；麻醉机性能完好率100％；14、医院感染率≤10%；15、成分输血率≥95%；二级医院8、麻醉记录单书写合格率>98%；9、麻醉技术操作（实施麻醉操作和术中监护）合格率100%；10、硬膜穿破发生率<0.6%；11、抢救设备完好率100%；12、消毒灭菌合格率100%；13、万元以上麻醉设备、仪器完好率>90%；麻醉机性能完好率100％；14、医院感染率≤8%；15、成分输血率≥90%；《滨州市麻醉质量控制标准》解读第六节麻醉医疗质量基本标准三级医院16、甲级病案率≥90%（无丙级病案）17、医疗核心制度落实率100%;18、不良事件报告率100%19、麻醉知情同意签署率100%20、手术安全核查率100%21、死亡、疑难危重病例讨论率100%22、院内急会诊到位时间≤10min二级医院16甲级病案率≥90%（无丙级病案）。17、医疗核心制度落实率100%;18、不良事件报告率100%19、麻醉知情同意签署率100%20、手术安全核查率100%21、死亡、疑难危重病例讨论率100%22、院内急会诊到位时间≤10min《滨州市麻醉质量控制标准》解读第七节档案管理1、专人负责；2、建立万元以上医疗设备仪器的使用、保养、维修档案；3、及时书写麻醉前访视记录单、麻醉记录单、麻醉后随访记录单并放在病历内。麻醉记录单一式两份，首页放在病历内、副页科室存档。4、建立会诊登记本、交接班登记本、危重疑难麻醉术前讨论登记本、危重病人抢救记录、死亡病例讨论登记本等，并及时归档；5、毒麻药品管理做到五专：专人负责、专柜加锁、专用帐册、专用处方、专册登记。建立毒麻药品交接班登记本、使用登记本，并及时整理归档。《滨州市麻醉质量控制标准》解读第二章滨州市麻醉科设置及麻醉质量控制基本标准量化细则（100分）《滨州市麻醉质量控制标准》解读1、科室各项规章制度健全，并制成展示牌，悬挂于明显处。规章制度不健全、不完善、不明确者扣4分；2、麻醉物品、药品应有专人管理，管理混乱者扣3分；3、麻醉药品管理要规范该大项分数（15分）：专人负责、专柜加锁、专用帐册、专用处方、专册登记、建立麻醉药品交接班登记本、发放登记本、使用登记本并注明余液去向，每一项做不到扣3分，扣完为止。4、万元以上设备、仪器完好率低于质控标准者扣3分；5、医院感染率高于质控标准者扣2分；6、一次性麻醉用品用后应销毁，未严格执行者扣3分。第一节科室管理（15分）《滨州市麻醉质量控制标准》解读1、科室负责人职称不符合规定者扣3分；2、科室医务人员学历未达标准者扣2分；3、科室人员编制未达规定配置标准者扣5分；4、无证上岗者扣5分；跨专业执业扣15分；5、执业医师跨专业行医属非法执业，扣15分。第二节工作人员（15分）《滨州市麻醉质量控制标准》解读1、麻醉科基本用房面积未达标准者扣2分；2、麻醉机配备数量未达标准者扣5分；3、多功能监护仪（含有ECG、无创Bp、P、SpO2、T等功能）配备数量未达标准者扣5分；4、PETCO2功能监测仪配备数量未达标准者扣2分；5、有创血流动力学监测仪配备数量未达标准者扣2分；6、肌松监测仪配备数量未达标准者扣2分；第三节麻醉科设施设备（35分）《滨州市麻醉质量控制标准》解读7、心电除颤仪配备数量未达标准者扣2分；8、麻醉深度监测仪配备数量未达标准者扣2分；9、微量注射泵及微量输液泵配备数量未达标准者扣2分；10、其它设备：如麻醉气体监测仪、心排血量监测仪、血液回收机、血生化、血气、出凝血功能、血糖监测仪配备数量未达标准者扣2分；11、疼痛门诊未按标准要求设置者扣3分；10第三节麻醉科设施设备（35分）《滨州市麻醉质量控制标准》解读12、教学科研设备：

二级医院配有微机者奖励3分；