CRRT管路管理与护理课件

CRRT的管理与护理

CRRT管路管理与护理目标CRRT的介绍和定义PRISMA的介绍CRRT的护理及报警处理CRRT管路管理与护理CRRT=Continuous连续性,Renal肾功能,

Replacement替代,Therapy治疗CRRT介绍-定义CRRT管路管理与护理CRRT介绍

-定义SCU/SCUF缓慢连续超滤

SlowContinuousUltraFiltrationCVVH连续静静脉血液滤过

ContinuousVeno-VenousHemofiltrationCVVHD连续静静脉血液透析

ContinuousVeno-VenousHemodialysisCVVHDF连续静静脉血液透析滤过

ContinuousVeno-VenousHemoDiaFiltrationCRRT管路管理与护理血液滤过器的结构血流透析液流透析液流血流CRRT管路管理与护理血液滤过器血液入口血液出口透析液入口透析液和滤出液出口横截面空心纤维膜6CRRT管路管理与护理CRRT连续性治疗为何选择连续性治疗?连续性治疗模仿人体肾脏功能治疗急性肾功能衰竭(ARF)和体液过多

(fluidoverload)缓慢、温和对低血压病人有良好的耐受性。随着时间能清除大量的液体和废物。血液动力学不稳定的病人仍可很好的耐受连续性治疗。CRRT管路管理与护理肾脏的排泄功能清除废物清除多余的水分调节酸碱平衡调节电解质平衡肾脏的分泌功能

调节血压(肾素,高血压蛋白原酶)控制红细胞的生产(速红素)调节钙质的摄取(激活维生素D)记住:肾功能是清除和调节CRRT管路管理与护理份子/溶质转运机理扩散/弥散作用Diffusion对流作用Convection吸附作用Adsorption液体转运机理超滤作用UltrafiltrationCRRT管路管理与护理•

白蛋白Albumin(55,000-60,000)•Beta2Microglobulin(11,800)•Inulin(5,200)•VitaminB12(1,355)•Aluminum/DesferoxamineComplex(700)•Glucose(180)•UricAcid(168)•Creatinine(113)•Phosphate(80)•Urea(60)•Phosphorus(31)•Sodium(23)•Potassium(35)100,00050,00010,0005,0001,000500100501050份子量molecularweight,daltons道爾敦}}}“小份子”“中份子”“大份子”份子量MolecularWeightCRRT管路管理与护理超滤作用Ultrafiltration因压力梯度差引起的液体移动

(MovementofFluidsthroughamembranecausedbypressuregradient)作用的压力可以是正压或负压，看作用点是膜的那一面。不能通过膜的溶质会产生胶体渗透压

Osmoticpressurefromnon-permeablesolutes。CRRT管路管理与护理因压力梯度差做成的液体移动超滤作用不能通过膜的溶质产生胶体渗透压正压负压CRRT管路管理与护理血液進入血液出口滤除废液动脉端静脉端高压低压液体容量减少缓慢连续超滤

SCUFCRRT管路管理与护理SCUFSlowContinuousUltrafiltrationTherapyOptionsPRISMA治療選項緩慢連續超濾血液流入血液回輸

廢液CRRT管路管理与护理扩散/弥散作用

Diffusion溶质移动－从较高浓度区域扩散／移动到较低浓度区域

(MovementofSolutesfromanareaofhigherconcentrationtoanareaoflowerconcentration)透析－利用半透膜去选择性地扩散

(Dialysisusesasemipermeablemembraneforselecteddiffusion)CRRT管路管理与护理溶质移动-从较高浓度区域扩散/移动到较低浓度区域扩散/弥散作用CRRT管路管理与护理血液透析Hemodialysis(HD)透过滤器液腔中流动的透析液，利用弥散作用清除小分子物质(Removalofsmallmoleculesbydiffusionthroughtheadditionofdialysatetothefluidsideofthefilter)透过滤器液腔中流动的透析液，利用弥散作用清除小份子CRRT管路管理与护理

UreaKCrH2OPO4MEDIATORS介质BLOOD血Dialysate透析液血液透析弥散清除Haemodialysis-diffusiveclearance晶体渗透压改变CRRT管路管理与护理血液透析透析液出口透析液進入血液進入血液出口废液從病人來回病人高溶质浓度低溶质浓度CRRT管路管理与护理对流作用

Convection溶质随水流移动,

“溶剂拖移”

(MovementofSoluteswithawaterflow,“solventdrag”.)CRRT管路管理与护理溶質隨水流移動,

“溶劑拖移”对流作用清除溶质CRRT管路管理与护理血液滤过

Hemofiltration(HF)利用超滤清除大量的液体，利用对流作用清除溶质（以中大分子为主）(Removalofrelativelylargevolumesoffluidbymeansofultrafiltrationand,asaresult,removalofsolutesthroughconvection.)CRRT管路管理与护理血液進入血液出口废液從病人來回病人高压低压置換液血液滤过CRRT管路管理与护理UreaKCrH2O

PO4MEDIATORS介质UreaH2OKH2OCr.H2OPO4H2OUltrafiltrate超滤液BLOOD血Replace-ment补充液Replace-ment补充液血液滤过对流清除Haemofiltration-convectiveclearance晶体渗透压不受影响CRRT管路管理与护理CVVH

Continuous

Veno-Venous

Hemofiltration

TherapyOptions治療選項连续静脉－静脉血液滤过血液流入静脉回路

置換液

廢液Replacement(preorpostdilution)AccessReturnEffluentPRISMACRRT管路管理与护理ReplacementAccessReturnEffluentPRISMAPre-Dilution前稀释减低血液浓度，减少滤器内凝血可用较高的超滤率(增加置换量)滤出液化学监测数据能真正代表血浆离子成分置换液输注位置CRRT管路管理与护理置換液輸注位置Post-Dilution后稀释只可用较低的超滤率(置换量较小)可能需要抗凝血(需使用抗凝剂)滤出液化学监测数据能真正代表血浆离子成分ReplacementAccessReturnEffluentPRISMACRRT管路管理与护理血液透析滤过Hemodiafiltration结合了弥散清除(血液透析)和对流清除

(血液滤过

)滤器液腔需要透析液流动，而血液管路需要置换液输注

CRRT管路管理与护理置換液透析液血液進入血液出口废液從病人來回病人高压低压高溶质浓度低溶质浓度血液透析滤过CRRT管路管理与护理CVVHDF

ContinuousVeno-VenousHemodiafiltrationPRISMAS连续静脉－静脉血液透析滤过

血液回輸

透析液废液血液流入置換液

TherapyOptions治療選項CRRT管路管理与护理PRISMA——流速管理CRRT管路管理与护理PRISMA——流速管理蠕动泵废液泵透析液泵置换液泵血泵CRRT管路管理与护理PRISMA——流速管理肝素泵CRRT管路管理与护理PRISMA——流速管理压力监测滤器压力传感器废液压力传感器动脉压力传感器静脉压力传感器CRRT管路管理与护理TMP跨膜压反应治疗过程中作用在血滤器膜上的压力计算公式

TMP=（滤器压+静脉压）/2–

废液压△P血滤器压力下降反映血液通过血滤器时的阻力计算公式△P=滤器压–

静脉压压力监测——通过系统计算的压力CRRT管路管理与护理PRISMA——流速管理安全保护空气探测器静脉夹漏血探测器CRRT管路管理与护理探测器类型：超声波气泡探测器探测器位置：位于静脉管路上警报激活标准:>3mm气泡=血里有空气>0.58mm气泡=少量空气空气探测器CRRT管路管理与护理漏血探测器（BLD）

探测器类型：红外线探测器探测器位置：废液管路上废液管CRRT管路管理与护理PRISMA——流速管理面板免除任何开关及旋钮电源开关是系统内唯一的键CRRT管路管理与护理PRISMA——液体管理CRRT管路管理与护理PRISMA——液体管理透析液废液秤置换液秤CRRT管路管理与护理Prisma加温器

实际值设定值箭头键确认/消音键开关电源显示灯报警显示灯CRRT管路管理与护理常规清洁：使用温和的去污剂清除表面污物表面消毒：1-4%的次氯酸钠（或漂白水）清洁漏血探测器和空气探测器：用医用酒精和纱布清洁后待干使用机器在不使用时要遮盖防尘。PRISMA——日常维护保养CRRT管路管理与护理CRRT前准备了解患者：患者需要CRRT治疗时常有多个系统的功能不全，需综合评估，个体化护理心：泵功能、容量肺：呼吸、氧合神经：神志、意识，原有疾病胃肠道：饮食、排便肾脏：原有功能、有无尿量皮肤：局部、全身精神心理:加剧了患者的不良情绪（紧张、恐惧不安、否认绝望）CRRT管路管理与护理需要明确的事项稀释法—配套选择时置换液CRRT模式抗凝剂名称负荷量维持剂量监测项目及留取标本时间允许血流速度、冲洗频率及量平衡要求CRRT管路管理与护理设置流速时应注意的问题血流速起始100~120ml/min置换液流速前稀释不限制后稀释超滤率〔（置换液+超滤）/血流速〕﹤30%避免血液过于浓缩抗凝剂配制 遵医嘱肝素钠100mg+NS23ML=100mg/25ml=4mg/ml或1ml盐水配1mg肝素）平衡应考虑所有出入量CRRT管路管理与护理物品准备滤器、管路置换液、透析液治疗盘、一次性无菌治疗巾、安尔碘纱布2块。5ml注射器1付、20ml注射器2付、（其中一付抽取20mlNS）、三通、输液器、生理盐水、抗凝剂（根据医嘱选择）

CRRT管路管理与护理病人准备安慰病人，告知治疗时间，以取得病人的配合神志不清躁动的病人约束上下肢摆好体位，监测生命体征。

CRRT管路管理与护理预冲管路预冲至少两个循环：NS1000ＭＬ＋肝素100ｍｇ

NS1000ＭＬ气泡排尽预冲完毕，确认管路及滤器无气泡，再次检查各个连接处是否牢固，设置治疗参数，准备连接病人。

CRRT管路管理与护理管道连接可靠、安全再循环率CRRT管路管理与护理病人血管通路准备按无菌操作规程消毒深静脉插管用5ml注射器抽出A管腔内残留的肝素水2ml用20ml空注射器抽出A管腔回血（5秒钟之内抽20ml血没阻力说明A管通畅）再将血液注回体内用20ml注射器推10ml盐水将A端血液冲干净用同样的方法将V端管腔准备好CRRT管路管理与护理连接病人将血滤管路的A端与病人深静脉置管的Ａ端连接开泵，泵速＜100ml/min当血液引至滤器的A端时可在采样口抽血测凝血时（肝素前凝血时）血液引至管路Ｖ端压力传感器时关血泵连接病人深静脉置管的V端开血泵，逐渐增加血泵速度，密切观察心律、BP变化当血泵升至所需速度时，再调试补液量、透析液量、除水量（逐渐增加，密切观察心律、BP变化）CRRT管路管理与护理结束治疗

选择回血程序回血时血泵速度：80-100ml/min断开A.V脉病人端使用20ml盐水注射器分别冲净留置管各腔内残留血液,再使用5ml注射器抽取2ml肝素及0.7ml盐水(盐水量根据管腔粗细而定)分别注入留置管A.V端内(按管腔侧壁提示操作）最后以无菌肝素帽旋紧A.V端口,以无菌纱布包裹备用嘱病人置管处肢体避免剧烈活动.

CRRT管路管理与护理PRISMA——使用过程中的自检开机自检预充测试治疗中的定期自检CRRT管路管理与护理WARNING警告性警报-病人危险程度最高需要操作者迅速采取措施治疗处于暂停状态MALFUNCTION故障性警报-安全系统故障需要操作者迅速采取措施治疗处于暂停状态CAUTION警示性警报-需要采取措施使治疗继续需要操作者采取相应措施血泵和抗凝剂泵仍然正常工作ADVISORY建议性警报-安全系统的信息提示

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一种安全系统认为操作者应当了解的状况治疗正常进行Prisma警报类型CRRT管路管理与护理常见报警及处理压力报警ACCESSPRESSURE 动脉压RETURNPRESSURE 静脉压其他报警 TMP△PAIRINBLOOD 血液中有气泡MICROAIRINBLOOD 血液中有微量气泡REPLACEMENTBAGEMPTY置换液袋已空CRRT管路管理与护理治疗中的典型压力AccessPressureNegative-50to-150mmHgFilterPressurePositive+100to+250mmHgReturnPressurePositive+50to+150mmHgEffluentPressureNegativeorPositive>+50to-150mmHgCRRT管路管理与护理病人的个体差异血压体形一般状况血球比容取血位置、血管条件和双腔插管的型号治疗模式的选择和流速的设定压力监测——影响压力的因素CRRT管路管理与护理

动脉压≤-350mmHg

原因动脉管道夹住或扭结 动脉采血导管内凝血导管在静脉内位置偏移病人身体移动动脉压力呈极端负压状态CRRT管路管理与护理动脉压≤-350mmHg

处理检查管路,有无打折转动插管，观察血流量是否改变冲洗盐水,检查插管是否通畅重新摆好体位。动脉压力呈极端负压状态CRRT管路管理与护理静脉压≥350mmHg

确认静脉管道未夹住或扭结静脉导管内凝血导管在静脉内位置偏移,针头贴靠血管壁Ｖ插管阻塞，有血栓形成体外循环Ｖ端凝血血压升高，血流速度加快，改变体位静脉压力呈极端正压状态CRRT管路管理与护理静脉压Ｖ压下降

原因血压下降血流速度减慢Ａ端插管位置不良，血流量不足Ａ管路扭曲或受压透析器凝血插管与体外循环管路脱节输入过量的NS，血液稀释，血流阻力下降。CRRT管路管理与护理静脉压Ｖ压下降

处理血压下降，可以先停除水，减慢血泵，通知医生。治疗前将插管A、V端与管路的A、V端连接无误后开泵治疗期间每小时检查连接处。CRRT管路管理与护理TMP、△P△P（滤器下降压）△P=滤器压-静脉压正常范围0~150mmHgTMP（跨膜压，中空纤维膜两侧压力差）TMP=（滤器压+静脉压)/2-废液压正常范围0~300mmHgCRRT管路管理与护理TMP报警TMP=0滤器正在阻塞中TMP增加的幅度（比最初数值）增加150mmHg△P的幅度（比最初数值）增加100mmHgTMP太高：+350mmHgTMP过度：+450mmHg（滤膜最高可接受的跨膜压）滤器凝血1.当TMP达到或超过450mmHg2.或△P达到或超过+250mmHgCRRT管路管理与护理TMP过高处理判断真伪

TMP=（滤器压+静脉压)/2-废液压伪：压力壶膜复位真：TMP300~400mmHg偏高TMP400mmHg以上增加血流速减低病人每小时脱水量增加抗凝剂用量处理后无法使TMP下降时应考虑在半小时内更换配套或停止治疗CRRT管路管理与护理△P过高处理0~150mmHg 正常范围150~200mmHg 偏高250mmHg 最高限值200mmHg以上 考虑更换配套原因：管道夹住或扭结，传感器失灵等降低血流速（但仍>100ml/min）无有效降低△P时应在15min内更换配套或停止治疗当△P已达到250mmHg 并不能有效降低时，请勿回血，以免引起血栓CRRT管路管理与护理凝血原因高凝状态肝素量不足静脉回流不畅、血流量不足、血流缓慢。

CRRT管路管理与护理无肝素治疗使用无肝素透析时，预冲管路时先用肝素盐水预冲，后用普通盐水冲洗无肝素透析时，每30’-60’冲洗体外循环管路一次血滤开始后逐渐增加血流量，直到达到所需速度，在未达到所需泵速之前，不要开启超滤泵各个连接部位是否牢固，每小时检查一次插管有无渗血，避免出现松扣、滑脱，造成渗血等情况定时监测凝血时间CRRT管路管理与护理漏血报警原因

透析器破膜漏血检测装置失灵，用白纸比较观察。处理一般小量漏血可以先回血后更换滤器如大量漏血应直接更换滤器;或重置漏血探测器报警CRRT管路管理与护理血液中有气泡清除气泡在兰色样品部位以