异常分娩课件

異常分娩dystocia2精神因素產力產道胎兒分娩3產力子宮收縮力（三性＋縮複作用）腹肌及膈肌收縮力3肛提肌收縮力

4骨產道（3個平面，10條徑線）2軟產道（子宮下段，宮頸，陰道，骨盆軟組織）產道5胎兒胎兒大小胎位3胎兒畸形

6精神因素恐懼、緊張、焦慮陌生環境、孤獨、嘈雜3醫護人員

7正常分娩異常分娩分娩過程中，上述因素中任何一個或一個以上的因素發生異常以及四個因素間相互不能適應，而使分娩進展受到阻礙，稱異常分娩(dystocia)8頭盆不稱：胎頭的大小和位置與骨盆的大小形態不相適應，導致胎頭不能通過骨盆頭盆不稱是導致分娩阻力增加的主要原因胎方位：胎兒指示點與母體骨盆的關係

LOA，RSA等相關概念和術語9PARTI產力異常Abnormaluterineaction子宮收縮力腹肌收縮力盆底肌肉收縮力節律性、對稱性與極性異常強度、頻率異常13子宮收縮力異常子宮收縮乏力子宮收縮過強協調性不協調性原發性繼發性協調性不協調性急產病理縮複環強直性子宮收縮子宮痙攣性狹窄環14

頭盆不稱和胎位異常子宮局部因素：經產婦、子宮過度伸展、肌瘤、畸形等精神因素：過度緊張、恐懼、焦慮等內分泌失調：雌激素或催產素分泌不足藥物作用：不正確使用鎮靜麻醉劑

綜合因素子宮收縮乏力15協調性子宮收縮乏力也稱低張性宮縮乏力特點為子宮收縮有正常的節律性、對稱性和極性，但收縮力弱宮腔內壓力低於15mmHg，持續時間短，間歇期長且不規律，宮縮＜2次／10min16不協調性子宮收縮乏力也稱高張性宮縮乏力子宮收縮的極性倒置:宮縮的興奮點不是起自兩側宮角部，而是來自子宮下段的一處或多處衝動，子宮收縮波由下向上擴散，收縮波小而不規律，頻率高，節律不協調宮腔內壓力達20mmHg，宮縮時宮底部不強，而是子宮下段強;宮縮間歇期子宮壁也不完全鬆馳;宮口如期擴張，不能使胎先露如期下降，屬無效宮縮1718

陣痛子宮張力產程異常母兒影響協調性+低++不協調性－高++++比較：19內環境紊亂（產婦衰竭）產時出血和產後出血臨近器官受壓導致瘺形成手術產傷感染胎膜胎盤殘留產傷缺氧產婦胎兒對母兒的影響20協調性宮縮乏力估計可經陰道分娩加強宮縮不協調性宮縮乏力子宮收縮乏力21協調性宮縮乏力改善一般狀況加強宮縮陰道分娩或剖宮產預防產後出血和感染22第一產程一般處理：消除緊張、鼓勵進食、補充營養與水分，糾正電解質紊亂加強子宮收縮人工破膜23宮口擴張≥3cm、無頭盆不稱、胎頭已銜接者，可行人工破膜可用Bishop宮頸評分法估計人工破膜加強宮縮措施的效果該評分法滿分為13分；≤3分者人工破膜均失敗，4～6分者成功率約50％，7～9分者的成功率約為80％，＞9分者均成功24指標0123宮口開大（cm）宮頸管消退（％）（未消退為2～3）先露位置（S＝0）宮頸硬度宮口位置

00～30-3

硬後1～240～50

-2

中中3～

460～70-1～0軟前

5～680～100+1～+2分數Bishop宮頸成熟度評分法25第一產程一般處理：消除緊張、鼓勵進食、補充營養與水分，糾正電解質紊亂加強子宮收縮人工破膜縮宮素靜脈滴注26催產素適應證適用於協調性宮縮乏力、宮口擴張3cm、胎心良好、胎位正常、頭盆相稱者27注意事項！應用縮宮素時，應有專人觀察產程進展，監測宮縮、聽胎心率及測量血壓若10分鐘內宮縮超過５次、宮縮持續１分鐘以上或聽胎心率有變化，應立即停止滴注縮宮素若發現血壓升高，應減慢滴注速度縮宮素有抗利尿作用，水的重吸收增加，可出現少尿，需警惕水中毒的發生催產素過敏28第一產程一般處理：消除緊張、鼓勵進食、補充營養與水分，糾正電解質紊亂加強子宮收縮人工破膜縮宮素靜脈滴注地西泮靜脈推注29第一產程剖宮產第二產程加強宮縮，側切，產鉗助娩，剖宮產（必要時）第三產程促進宮縮，減少產後出血30不協調性宮縮乏力

鎮靜劑協調性協調性不協調性宮縮宮縮乏力宮縮乏力陰道分娩相應處理剖宮產31子宮收縮力異常子宮收縮乏力子宮收縮過強協調性不協調性原發性繼發性協調性不協調性急產病理縮複環強直性子宮收縮子宮痙攣性狹窄環32節律性、對稱性、極性正常頻率、強度增加急產（總產程<3hs）病理縮複環（伴頭盆不稱、胎位異常等）協調性宮縮過強33軟產道損傷、子宮破裂產後出血感染胎兒缺氧產傷感染骨折外傷協調性宮縮過強急產史產後新生兒用藥（VitK1、破傷風抗毒素）提前住院待產嚴密觀察產程不加強宮縮提前準備接生預防感染預防產後出血協調性宮縮過強強直性子宮收縮子宮痙攣性狹窄環發生機制對母兒影響處理原則不協調性宮縮過強宮頸內口以上痙攣性收縮子宮破裂分娩梗阻不當干預抑制宮縮（硫酸鎂、乙醚吸入麻醉等）必要時剖宮產子宮痙攣性狹窄環緊張疲勞不恰當干預

部分肌纖維痙攣性收縮40

控制宮縮陰道分娩剖宮產

死胎/胎心好宮縮正常

胎兒窘迫狹窄環持續PARTII產道異常Abnormalitiesofthepassage

42骨產道異常軟產道異常43骨盆主要平面pelvicinletplanemidplaneofpelvispelvicoutletplane44pelvicinletplane入口前後徑11cm入口橫徑13cm入口斜徑12.75cm骨盆入口平面各徑線45橫徑10cm中骨盆平面各徑線前後徑11.5cm橫徑10cm46橫徑9cm後矢狀徑8.5cm兩徑之和>15cm骨盆出口平面各徑線出口前後徑11.5cm前矢狀徑6cm47骨盆軸（axisofpelvis）骨盆傾斜度（inclinationofpelvis）48入口平面狹窄中骨盆及出口平面狹窄均小骨盆畸形骨盆4950佝僂病性扁平骨盆單純扁平骨盆51骨盆入口狹窄分級Ⅰ級（臨界性狹窄）:骶恥外徑18cm,入口前後徑10cm，可自然分娩Ⅱ級（相對性狹窄）:骶恥外徑16.5～17.5cm,入口前後徑8.5～9.5cm，可試產Ⅲ級（絕對性狹窄）:骶恥外徑≤16.0cm,入口前後徑≤8.0cm,必行剖宮產52中骨盆平面狹窄Ⅰ級(臨界性狹窄):坐骨棘間徑10cm,坐骨結節間徑7.5cm;Ⅱ級(相對性狹窄):坐骨棘間徑8.5～9.5cm,坐骨結節間徑6.0～7.0cm;Ⅲ級(絕對性狹窄):坐骨棘間徑≤8.0cm,坐骨結節間徑≤5.5cm53漏斗骨盆橫徑狹窄骨盆54均小骨盆(generallycontractedpelvis)各平面經線≤正常值2cm5556臨床表現骨盆入口平面狹窄胎頭銜接受阻：初產婦呈尖腹，經產婦呈懸垂腹；胎頭跨恥征陽性

產程進展異常：潛伏期及活躍、早期延長其他：胎膜早破、臍帶脫垂、（先兆）子宮破裂57臨床表現中骨盆平面狹窄胎方位異常：胎頭能正常銜接，胎頭下降達中骨盆時,常出現持續性枕橫位或枕後位產程進展異常：第二產程延長或停滯，胎頭下降延緩與停滯其他：繼發性宮縮乏力、出現胎頭軟組織水腫,產瘤較大,嚴重時胎兒宮內窘迫及顱內出血.甚至先兆子宮破裂及子宮破裂58臨床表現骨盆出口平面狹窄常與中骨盆平面狹窄同時存在若單純骨盆出口平面狹窄：第一產程順利第二產程停滯繼發性宮縮乏力

異常胎方位—骨盆狹窄銜接異常—入口狹窄內旋轉異常—中骨盆狹窄估計胎兒大小明確胎位及頭盆關係分類診斷母兒影響處理原則60跨恥征6162繼發宮縮乏力胎膜早破產傷子宮破裂母親胎兒

產傷臍帶脫垂分類診斷母兒影響處理原則64入口狹窄中骨盆狹窄出口狹窄均小骨盆畸形骨盆據胎兒大小

綜合分析

分類診斷母兒影響處理原則絕對狹窄:剖宮產相對狹窄:骶恥外徑16.5～17.5cm，骨盆入口前後徑8.5~9.5cm,跨恥征可疑陽性，胎重<3000g，胎心正常，可試產2~4hs入口狹窄66機制胎頭內旋轉受阻剖宮產絕對性狹窄相對性狹窄胎兒較大試產慎重中骨盆狹窄67臨產前充分估計頭盆關係!橫徑+後矢狀徑分娩方式>15cm可試產13~15cm陰道助產<13cm剖宮產68出口橫徑、後矢狀徑對胎頭娩出的影響69軟產道子宮下段，宮頸，陰道，外陰及盆底軟組織70外陰異常陰道異常宮頸異常會陰堅韌：預防性側切外陰水腫外陰瘢痕71外陰異常陰道異常宮頸異常陰道橫隔陰道縱隔陰道狹窄尖銳濕疣陰道囊腫和腫瘤72外陰異常陰道異常宮頸異常宮頸外口粘合宮頸水腫宮頸堅韌宮頸瘢痕宮頸癌73宮頸肌瘤對分娩的影響PARTIII胎兒異常Abnormalitiesofthefetus

75胎兒大小異常胎位異常畸形76胎位異常是造成難產的常見因素之一胎位異常約占分娩總數的10%；其中胎頭位置異常居多，占6%-7%，有胎頭在骨盆腔內旋轉受阻的持續性枕橫(後)位，有因胎頭俯屈不良呈不同程度仰伸的面先露，還有胎頭高直位、前不均傾位等胎產式異常的臀先露占3%-4%，肩先露極少見；此外還有複合先露77持續性枕後位、枕橫位

78在分娩過程中，胎頭以枕後位或枕橫位銜接，僅有5%-10%胎頭枕骨持續不能轉向前方，直至分娩後期仍位於母體骨盆後方或側方，致使分娩發生困難者，稱持持續性枕後位、枕橫位。發病率為5%左右

79原因骨盆異常：常發生於男型骨盆或類人猿型骨盆胎頭俯屈不良子宮收縮乏力：影響胎頭下降、俯屈及內旋轉，容易造成持續性枕後位或枕橫位頭盆不稱：內旋轉受阻，而呈持續性枕後位或枕橫位

80

臨床表現

1.協調性宮縮乏力；

2.宮口擴張緩慢；

3.肛門墜脹及排便感；

4.宮頸前唇水腫；

5.產婦疲勞，影響產程進展

診斷81腹部檢查在宮底部觸及胎臀，胎背偏向母體後方或側方，在對側明顯觸及胎兒肢體肛門檢查或陰道檢查盆腔後部空虛，查明胎頭矢狀縫位於骨盆斜徑上B型超聲檢查根據胎頭顏面及枕部位置，能準確探清胎頭位置以明確診斷

診斷82

對產婦的影響胎位異常導致繼發性宮縮乏力，使產程延長，常需手術助產，容易發生軟產道損傷，增加產後出血及感染機會。若胎頭長時間壓迫軟產道，可發生缺血壞死脫落，形成生殖道瘺。對胎兒的影響第二產程延長和手術助產機會增多，常出現胎兒窘迫和新生兒窒息，使圍生兒死亡率增高。

對母兒的影響83第一產程潛伏期:需保證產婦充分營養與休息。宮縮欠佳時，儘早靜脈滴注縮宮素活躍期:可行人工破膜，若產力欠佳，靜脈滴注縮宮素。若產程順利多能經陰道分娩。試產過程出現胎兒窘迫徵象，或產程無進展應行剖宮產術結束分娩。宮口開全之前，囑產婦不要過早屏氣用力，以免引起宮頸前唇水腫，影響產程進展

處理84第二產程產程進展緩慢，初產婦己近2小時，經產婦已近1小時，應行陰道檢查。若胎頭位置較高，疑有頭盆不稱，需行剖宮產術，中位產鉗禁止使用

處理胎頭雙頂徑達到坐骨棘或更低的位置，可先行徒手將胎頭枕部轉向前方，使矢狀縫與骨盆出口前後徑一致。86第三產程因產程延長，容易發生產後宮縮乏力，胎盤娩出後應立即靜注或肌注子宮收縮劑，以防發生產後出血。有軟產道裂傷者，應及時修補。新生兒應重點監護。凡行手術助產及有軟產道裂傷者，產後應給予抗生素預防感染處理87臀先露88臀位的高危因素早產多產子宮異常骨盆腫物羊水過多羊水過少胎兒異常絕對頭盆不稱臀位分娩史89completebreechpresentation完全臀先露90單臀先露frankbreechpresentation91incompletebreechpresentation不完全臀先露92原因妊娠30周以前，臀先露較多見，妊娠30周以後多能自然轉成頭先露臨產後持續臀先露的可能的因素有:

胎兒在宮腔內活動範圍過大胎兒在宮腔內活動範圍受限胎頭銜接受阻

93

臨床表現腹部檢查陰道檢查超聲診斷臀先露95口--顴骨肛門--坐骨結節繼發宮縮乏力

胎膜早破

手術產傷

感染臍帶脫垂

後出頭損傷

肢體損傷母親胎兒臀先露97臍帶受壓手上舉後出頭困難臀先露孕32~34周矯正胎位產程處理胸膝臥位外倒轉術臀先露99臀先露100孕32~34周矯正胎位產程處理胸膝臥位外轉胎位術臀先露102剖宮產指征狹窄骨盆軟產道異常胎兒體重大於3500g胎兒窘迫、胎膜早破、臍帶脫垂、妊娠合併症、高齡初產婦、難產史、不完全臀先露等103經陰道分娩注意事項（第一產程）避免胎膜早破已破膜者注意胎心音、特別注意有無臍帶脫垂“堵”外陰104105會陰切開術分娩方式：自然分