连续性血液净化基础知识及临床应用

关于连续性血液净化基础知识及临床应用CompanyLogo前言连续性血液净化是近年来急救医学领域最重要的进展之一随着理论、技术的不断发展，新技术的问世进一步扩大临床适用范围广泛应用于肾脏疾病和非肾脏疾病领域是多种危重病救治所必需的辅助治疗措施第2页,共48页，2024年2月25日，星期天CompanyLogoCBP发展简史1960年,Scribner等人提出CBP设想1977年,Kramer等将CAVH应用于临床1979年，Bischoff和Doehr应用CVVH治疗心脏手术后ARF患者。CAVHCVVH1982年，美国FDA批准CAVH在ICU应用1995年，第一届国际性连续性肾替代治疗学术会议在圣地亚哥召开：CRRT2000年，CBP:ContinuousBloodpurification连续性、生理性任何一种旨在替代受损肾脏而进行的、至少持续24h的体外血液净化治疗技术第3页,共48页，2024年2月25日，星期天CompanyLogo提纲.基本原理.血液净化基本治疗方式.连续性血液净化临床应用：

.现代CBP基本组成

.血管通路

.置换液配方

.抗凝

.CBP并发症第4页,共48页，2024年2月25日，星期天CompanyLogoCBP水和溶质清除原理清除水Ultrafiltration超滤清除溶质Diffusion弥散Convection对流Adsorption吸附

基本原理第5页,共48页，2024年2月25日，星期天CompanyLogo超滤自由水半透膜压力差及浓度差SCUF-缓慢连续超滤第6页,共48页，2024年2月25日，星期天CompanyLogoUltrafiltrationPositivePressureNegativePressureOsmoticPressureBloodMembraneFiltrate«

SCUF

»超滤第7页,共48页，2024年2月25日，星期天CompanyLogo弥散小分子溶质半透膜浓度差Dialysate

-透析第8页,共48页，2024年2月25日，星期天CompanyLogoDiffusionRedBloodcellBicarbonateCréatinineChlorurePotassiumUreaBloodMembraneFiltrateAssociatedwith«

Dialysate

»弥散第9页,共48页，2024年2月25日，星期天CompanyLogo对流溶液（小、中分子溶质，H2O）压力差半透膜Hemofiltration

-血液滤过第10页,共48页，2024年2月25日，星期天CompanyLogoConvectionRedBloodCellBicarbonateCreatinineChlorurePotassiumUreaPositivePressureBloodMembraneFiltrate对流第11页,共48页，2024年2月25日，星期天CompanyLogo吸附溶质吸附到滤器膜表面膜的性质、面积IL-1,IL-6,IgGC1q,C3,C5Β2微球蛋白白蛋白第12页,共48页，2024年2月25日，星期天CompanyLogoAdsorptionRedBloodcellCreatinineChlorurePotassiumUreabloodMembraneFiltrateInflammatoryMediators吸附第13页,共48页，2024年2月25日，星期天CompanyLogo血液净化基本治疗方式第14页,共48页，2024年2月25日，星期天15SCUFCVVHCVVHDCVVHDFCBP基本治疗方式AccessReturnEffluentReplacement(preorpost

dilution)AccessReturnEffluentAccessReturnEffluentDialysateReplacement(preor

postdilution)I

AccessReturnEffluentDialysate第15页,共48页，2024年2月25日，星期天CompanyLogoRemovalofwaterisdonebyUFNoSubstitutionliquidisusedUsedmainlyforFluidOverloadSCUF(SlowContinuousUltrafiltration)第16页,共48页，2024年2月25日，星期天CompanyLogoCVVHD(ContinuousVeno-VenousHemodialysis)Theprinciple(clearances)isDiffusionEliminatemainlySmallMolecules NetFluidRemovalisdesiredUsedofSterileDialysateSolution第17页,共48页，2024年2月25日，星期天CompanyLogoCVVHPostdilution(ContinuousVeno-VenousHemofiltration)

Theprinciple(clearances)isConvectionEliminateSmall,Mid+LargemoleculesNetFluidremovalifdesiredInpost-DilutionFluidsarereturningaftertheFilterinsidethevenousline

第18页,共48页，2024年2月25日，星期天CompanyLogoCVVHPre-dilution

Theprinciple(clearances)isConvectionEliminateSmall,Mid+LargemoleculesNetFluidremovalifdesiredInpre-DilutionFluidsarereturningbeforetheFilterthroughthepre–Dilutionline

第19页,共48页，2024年2月25日，星期天CompanyLogoTheprinciple(clearances)isConvection+DiffusionEliminateSmall+MidmoleculesNetFluidremovalifdesiredUseofSterileDialysate+ReplacementSolutionsCVVHDF(ContinuousVeno-VenousHemodiafiltration)第20页,共48页，2024年2月25日，星期天CompanyLogoCBP的治疗方式SCUF-缓慢连续超滤CVVH-连续静静脉血液滤过CVVHD-连续静静脉血液透析CVVHDF-连续静静脉血液透析滤过PlasmaExchange-血浆置换Hemoperfusion-血液灌流连续式脉冲式第21页,共48页，2024年2月25日，星期天CompanyLogo细胞成分血浆区血细胞置换液废弃液血浆置换

plasmaexchange分离去除含毒素血浆,补充正常血浆血浆成分第22页,共48页，2024年2月25日，星期天CompanyLogo膜式血浆分离器的特征生物相容性好的高分子材料中空纤维滤器膜孔径0.2~0.6μm滤过的分子量6万~600万第23页,共48页，2024年2月25日，星期天CompanyLogo置换液新鲜冰冻血浆新鲜冰冻血浆+白蛋白新鲜冰冻血浆+羟乙基淀粉第24页,共48页，2024年2月25日，星期天CompanyLogo细胞成分血浆区血细胞血液灌流

hemoperfusion血液中的物质被吸附清除（活性炭、树脂）第25页,共48页，2024年2月25日，星期天CompanyLogo连续性血液净化临床应用第26页,共48页，2024年2月25日，星期天CompanyLogo现代CBP基本组成血管通路管道和连接滤器动力泵容量控制系统监控报警系统第27页,共48页，2024年2月25日，星期天CompanyLogo血管通路材料：单针双腔导管部位：股静脉、颈内静脉、锁骨下静脉导管流量：150-350ml/min第28页,共48页，2024年2月25日，星期天CompanyLogo滤器–隔着半透膜的两个腔

(膜内外)中空纤维

第29页,共48页，2024年2月25日，星期天CompanyLogoHollowfibrestructure

Filtrate

outlet

Filtratecompartment

BloodinletHousing

materialPolycarbonateBloodInlet第30页,共48页，2024年2月25日，星期天CompanyLogo滤器理想的滤器超滤系数大于30ml/h.mmhg膜通透性高生物相容性高，不激活补体系統血液相容性好，对凝血系统影响小预冲量小，面积大第31页,共48页，2024年2月25日，星期天CompanyLogoCBP特点及临床指征第32页,共48页，2024年2月25日，星期天CompanyLogo血流动力学稳定性、更加接近生理性精确调控容量负荷，保持液体平衡溶质清除率高：更好的累积溶质清除性保存残余肾功能，促进肾功能恢复清除炎症介质，重建免疫平衡改善营养支持，建立治疗平台辅助循环动力CBPIHD的特点和优越性第33页,共48页，2024年2月25日，星期天CompanyLogoCBP临床适应症肾脏疾病1.急性肾功能衰竭ARF合并高钾、酸中毒、肺水肿ARF合并心衰ARF合并脑水肿ARF合并高分解代谢ARF合并ARDS血流动力学不稳定心肌梗死脓毒症2.慢性肾衰维持血透急性肺水肿血流动力学不稳3.少尿患者需要大量补液全静脉营养各种药物治疗4.酸碱电解质紊乱非肾脏疾病全身炎性反应综合症多器官功能紊乱综合征急性呼吸窘迫综合征挤压综合症乳酸酸中毒急性坏死性胰腺炎急慢性心衰肝性脑病药物或毒物中毒第34页,共48页，2024年2月25日，星期天CompanyLogo置换液及透析液配制原则自行配制时应遵循以下原则1、无菌、无致热源2、电解质应保持在生理水平3、缓冲系统可采用碳酸氢盐、乳酸盐或柠檬酸盐4、渗透压保持在生理范围内第35页,共48页，2024年2月25日，星期天CompanyLogo置换液及透析液配制A液：0.9%NS3000mL+灭菌注射用水890mL+5%葡萄糖100mL+5%氯化钙12.8mL+25%硫酸镁2.8mL，依患者血钾水平加人适量10%氯化钾。(电解质部分)B液：5%碳酸氢钠250mL/组同步输注（碱基部分）。配制液体终浓度为:Na+138mmoUL、碳酸氢盐35.0mmol/L、葡萄糖9.0mmol/L、Ca2+1.5mmol/L、Mg2+0.95mmoml/L第36页,共48页，2024年2月25日，星期天CompanyLogoCBP置换液钾浓度调整第37页,共48页，2024年2月25日，星期天CompanyLogo抗凝管路和滤器在透析前用50mg/L肝素生理氯化钠按设定程序预充20分钟，血管通路采用颈内静脉或右侧股静脉双腔留置导管。用低分子量肝素抗凝，首剂2000IU，每4一8小时追加1000-2000IU，有严重出血倾向和外科手术后患者不用抗凝剂。血流150一250ml/min，连续性静脉一静脉血液滤过时，置换液流速1500一3000ml/h；连续性静脉-静脉血液透析滤过时，置换液流速500一2000ml/h，透析液流速700-2000ml/h。每日透析时间12-24小时(根据病情而定)，危重者24小时持续进行。每日超滤根据补液量及水钠储留情况以及中心静脉压调整。第38页,共48页，2024年2月25日，星期天CompanyLogo动脉压力报警可能原因处理方法

1.血流量不足检查血管通路

2.动脉管受压、扭曲解除动脉管受压、扭曲状态

3.患者低血容量状态监测患者血压

第39页,共48页，2024年2月25日，星期天CompanyLogo静脉压力高报警可能原因处理方法1.患者体位改变变换体位2.静脉压监测点与回路解除管路受压、管路之间的管路受压、扭曲状态扭曲3.管路内有血凝块清除血凝块或更换管路第40页,共48页，2024年2月25日，星期天CompanyLogo静脉压力低报警可能原因处理方法1.管路断开或有离缝更换管路2.滤器与静脉压监测点解除管路受压、扭曲状态之间的管路受压、扭曲3.血泵速度太慢或压力改变泵速，调整压力报警限报警限太高4.阻塞压力传感器漏气、更换压力传感器连接压力传感器的保护罩阻塞

第41页,共48页，2024年2月25日，星期天CompanyLogo跨膜压报警可能原因处理方法1.滤器凝血更换滤器2.滤液管扭曲或解除滤液管扭处于夹闭状态曲或夹闭状态3.设置的超滤量过大设置合适的超滤量4.血流量过低提高血流量第42页,共48页，2024年2月25日，星期天CompanyLogo漏血报警可能原因处理方法1.滤器破膜更换滤器2.废液壶光洁度不用酒精擦拭壶表够，探测器污染面及探测器，将，壶内废液未装废液壶内液体装满或超滤液混浊满或更换管路3.假报警：黄疸或采用假的废液壶服用利福平等

第43页,共48页，2024年2月25日，星期天CompanyLogo空气报警可能原因处理方法1.管路安装不妥，各连检查管路安装及各连接处接处不紧密2.静脉壶液面过低、调整液面或更换管路