透析高血压患者的血压管理

关于透析高血压患者的血压管理透析高血压——定义指在充分透析的状态下，患者透析前的平均动脉压超过106mmHg，即收缩压大于140mmHg，舒张压大于90mmHg。透析过程中发生的高血压，指患者在透析过程中平均动脉压较透析前不但没有下降反而升高，而这一现象并不能随着透析超滤的增加得到有效改善。指透析开始或进程中，MAP较透析前升高超过15mmHg。第2页,共43页，2024年2月25日，星期天透析高血压——流行病学透析高血压是维持性透析常见的并发症。国外数据，稳定透析患者发生率8%。国内数据，16%透析超滤后血压较前升高，15%-20%即使达“干体重”后，血压仍较高。第3页,共43页，2024年2月25日，星期天透析高血压——发病机制透析对药物的清楚心搏出量增加容量负荷增加RAS活跃交感神经活性增强内皮功能障碍透析高血压透析液成分对血清电解质的影响第4页,共43页，2024年2月25日，星期天5透析患者和其他患者有什么不同？

第5页,共43页，2024年2月25日，星期天更应关注透析患者的生存质量周紫娟，等.中华现代护理杂志2010;16(21):2489-2493.随着现代新的生物一心理一社会医学模式的转变，透析治疗的目的已不仅是延长患者生命，更加关注患者的生存质量和社会功能WHO生存质量研究组认为，生存质量(Qualityoflife)是不同文化和价值体系中的个体对于他们的目标、期望、标准以及所关心的事情、有关生存状况的体验生存质量作为衡量治疗效果的重要指标之一，日益受到重视第6页,共43页，2024年2月25日，星期天血压随着透析患者生存时间的延长，患者在透析期间的生活质量问题引起了广大学者的关注高血压、心力衰竭、肺水肿等，严重影响透析患者的生活质量及社会回归率卒中高血压冠心病心衰CKD患者致残影响生活质量控制血压改善生活质量回归社会正常行使社会功能第7页,共43页，2024年2月25日，星期天主要内容透析需要关注患者生存时间和生存质量，有效控制血压对降低透析高血压患者死亡率非常重要透析患者透析前后血压波动情况观察氨氯地平针对肾功能衰竭患者仍可常规使用第8页,共43页，2024年2月25日，星期天我国透析患者年增长数持续升高CAGR=8.8%3034413759,2002835,62239,32043,45848,02053,24045患病率/每百万人口CAGR:复合年均增长率第9页,共43页，2024年2月25日，星期天透析患者生存率较低透析存活率(%)StelVS,etal.NDTPlus.2011Feb;4(1):1-13.第10页,共43页，2024年2月25日，星期天透析患者与普通患者相比，死亡率显著增高RobertsMA,etal.AmJKidneyDis.2011Apr1.1-9.欧洲一般人群欧洲透析人群美国一般人群美国透析人群澳洲一般人群澳洲透析人群1010.11010.1全因死亡率/100人心血管事件死亡率/100人55-6445-5475-8465-7435-4455-6445-5475-8465-7435-44第11页,共43页，2024年2月25日，星期天心血管疾病是透析患者死亡的重要原因SidhuMS,etal.AdvPeritDial.2010;26:47-52.心血管事件死亡率(%)急性心梗冠心病心肌病肺水肿心衰心律失常心脏骤停心瓣膜疾病血透腹透第12页,共43页，2024年2月25日，星期天透析患者心血管死亡风险增加9倍以上JournalofClinicalandBasicCardiology2001;4(2),97-100心血管死亡风险第13页,共43页，2024年2月25日，星期天透析患者血压水平与死亡风险呈“U”形关系

高血压显著增加透析患者心血管事件发生风险血压升高透析患者的心血管事件风险显著增加K/DOQIclinicalpracticeguidelinesforcardiovasculardiseaseindialysispatients.AmJKidneyDis2005;45(Suppl3):S1–153.平均动脉压增加10mmHg心血管风险变化(%)44%0102030405039%48%新发心衰左室肥厚新发缺血性心脏病P=0.02P=0.05P=0.007321<110>180透析患者的收缩压(mmHg)相对死亡风险LutherJMKidnInt2008;73:667-668透析患者死亡率与其血压呈U型关系透析高血压患者平均动脉压每增加10mmHg，

心血管事件风险显著增加第14页,共43页，2024年2月25日，星期天15130mmHg80mmHg2004年9月-2005年8月间：13383名CKD患者ClinicaChimicaActa387(2008)128–132.中国ESRD患者血压控制状况不乐观血压(mmHg)ESRD:终末期肾病第15页,共43页，2024年2月25日，星期天控制血压是提高透析患者生存质量的有效措施高血压是影响透析患者生存质量和存活期的主要危险因素之一。重视透析患者高血压的监测与积极防治，设置合理的透析高血压治疗的靶目标和治疗策略。控制血压是提高透析患者生活质量，降低死亡率的有效措施。第16页,共43页，2024年2月25日，星期天透析患者降压目标值透前<140/90mmHg透后<130/80mmHgK/DOQIclinicalpracticeguidelinesforcardiovasculardiseaseindialysispatients.AmJKidneyDis2005;45(Suppl3):S1–153.第17页,共43页，2024年2月25日，星期天透析高血压——药物治疗策略从低剂量开始联合用药更换药物，而非加大剂量选择长效制剂，提高依从性选择不被透析清除的药物，透析可清除的药物应在透析过程中或透析后追加第18页,共43页，2024年2月25日，星期天透析患者的高血压应该积极进行治疗，如何选择合适的降压药物？强效、平稳、持久降压降低心脑血管死亡风险安全性高，肾衰竭患者可常规使用第19页,共43页，2024年2月25日，星期天荟萃分析显示：降压治疗显著降低透析高血压患者心血管事件风险-29%心血管死亡-29%-20%心血管事件全因死亡风险降低(%)-30-200-10血压每降低4.5/2.3mmHg，透析高血压患者心血管事件、全因死亡和心血管死亡风险显著降低29%、20%和

29%P=0·009P=0·014P=0·044HeerspinkHJ,etal.Lancet.2009March21;373(9668):1009–1015.第20页,共43页，2024年2月25日，星期天CCBs是血透患者中应用最广的降压药KidneyInt2002;61ClinNephrol1999;51ClinNephrol1997;48使用率(%)第21页,共43页，2024年2月25日，星期天CCBCCBNDDiurARBACEBBN11486252156129887429089092656165Trials1951441410OR0.880.930.930.911.101.1995%CI0.830.940.801.090.841.020.751.111.011.191.011.42CCBCCBNDDiurARBACEBB10917652156106653418066841444723145104860.951.040.991.081.071.090.861.050.941.160.881.110.831.410.981.180.841.43pPooled0.00020.370.130.340.02690.0394pHet0.350.280.05710.00400.180.0650SBP0.0-0.51.0-0.5-1.2-1.6DBP1.00.1-0.6-0.3-0.4-0.50.320.450.850.550.120.520.020.780.010.000.050.020.0-0.51.1-0.4-1.32.01.10.1-0.6-0.3-0.3-0.8卒中心血管死亡0.7501.33OddsRatio(95%CI)Lancet2010;375:906-15荟萃分析显示：不同类别降压药的心脑血管事件预后，CCB最佳第22页,共43页，2024年2月25日，星期天众多大型研究一致证实：

氨氯地平为基础的治疗方案能够严格控制血压降压幅度(mmHg)左图显示了ALLHAT、VALUE、ASCOT-BPLA、CASE-J、ACCOMPLISH研究中氨氯地平及对照药物的降压幅度对照药：ALLHAT：赖诺普利；VALUE：缬沙坦；ASCOT-BPLA：阿替洛尔+苄氟噻嗪；CASE-J：坎地沙坦；ACCOMPLISH：氢氯噻嗪+贝那普利*P<0.0001**P<0.001VS对照药1、ALLHATOfficersandCoordinatorsfortheALLHATCollaborativeResearchGroup.JAMA.2002;288(23):2981-97.2、JuliusS,etal.Lancet.2004;363(9426):2022-31.3、DahlöfB,etal.Lancet.2005;366(9489):895-906.4、OgiharaT,etal.Hypertension.2008;51(2):393-8.5、JamersonK,etal.NEnglJMed.2008;359(23):2417-2812345******5年4.2年5.5年3.2年3年181021524519257472811506146/84mmHg155/88mmHg164/95mmHg163/92mmHg145/80mmHg治疗时间病人数氨氯地平组基线血压第23页,共43页，2024年2月25日，星期天中高危高血压患者中的研究对照药物心血管事件P值ASCOTβ-受体阻滞剂/利尿剂P=0.0458VALUEARBP=0.02ALLHATACEIP=0.047ACCOMPLISHACEI/利尿剂P=0.0413%19%6%22%ASCOT:致死性心梗及非致死性冠心病(除外无症状);VALUE:心梗；ALLHAT:复合心血管事件；ACCOMPLISH:致死性及非致死性心梗CCB中氨氯地平降低心脑血管事件证据充分第24页,共43页，2024年2月25日，星期天——透析高血压患者中，氨氯地平对心血管事件的影响该研究为前瞻性、随机、双盲、安慰剂对照研究，共251例行透析治疗的高血压患者随机给予氨氯地平

10mg/天或安慰剂进行治疗，随访30个月研究作者为MatinTepel等，简称该研究为Teple研究首要终点：全因死亡；次要终点：全因死亡和心血管事件的复合终点MartinTepel,etal.NephrolDialTransplant(2008)23:3605–3612第25页,共43页，2024年2月25日，星期天氨氯地平(n=123)安慰剂(n=128)年龄(岁)6062男性n(%)78(63%)81(63%)

BMI(kg/m2)25.426.1肾脏疾病n(%)糖尿病肾病19(15%)26(20%)肾脏硬化17(14%)26(20%)慢性肾小球肾炎39(32%)38(30%)多囊性肾病和间质性肾炎30(24%)20(16%)其他/未知18(15%)18(14%)维持血液透析时间(月)2823收缩压(mmHg)140141舒张压(mmHg)8080Tepel研究：患者基线特征MartinTepel,etal.NephrolDialTransplant(2008)23:3605–3612第26页,共43页，2024年2月25日，星期天27Tepel研究证实：

氨氯地平显著降低透析高血压患者收缩压*P<0.01vs.基线氨氯地平组透析高血压患者收缩压显著降低达10mmHgMartinTepel,etal.NephrolDialTransplant(2008)23:3605–3612氨氯地平安慰剂-1mmHg246810*0收缩压降低(mmHg)-10mmHg基线血压：140/80mmHg第27页,共43页，2024年2月25日，星期天MartinTepel,etal.NephrolDialTransplant(2008)23:3605–3612随机分组后时间(月)全因死亡和心血管事件的复合终点(%)5040302010612182430安慰剂(N=128)氨氯地平(N=123)47%0HR0.53(95%CI0.31-0.93)P=0.03Tepel研究证实：氨氯地平显著降低透析高血压患者全因死亡和心血管事件风险*心血管事件：心梗、需进行血管修复术或冠脉搭桥术，缺血性卒中、外周血管需截肢或血管修复氨氯地平显著降低透析高血压患者全因死亡和心血管事件*风险达47%第28页,共43页，2024年2月25日，星期天思考

是否只关注血压数值的下降是否关注过降压过程是否平稳第29页,共43页，2024年2月25日，星期天30主要内容透析患者透析前后血压波动情况观察第30页,共43页，2024年2月25日，星期天项目设计简介

陆续入选100例名透析患者有对照组每位患者观察1个月脱靶的重新入选每位患者每周透析3次，每次测量透析前、透析中、透析后的血压情况并做数据跟踪统计血压观察表格还有其他观察的生化指标生化指标表格第31页,共43页，2024年2月25日，星期天观察表格

第32页,共43页，2024年2月25日，星期天部分取样数据分析从透析开始到透析结束，络活喜共100例患者血压均比较稳定，未出现透析中低血压和透后高血压硝苯地平共64个患者，其中8个患者在透析期间出现低血压，15个患者透析结束后出现高血压一部分患者透析结束后没有测量血压第33页,共43页，2024年2月25日，星期天从1个月入组观察部分取样数据来看络活喜患者血压控制後，平时血压高于150mmhg的患者共15人，无血压波动较大患者硝苯地平患者血压控制后，平时血压高于150mmhg的患者共37人，平时血压波动大于30mmhg的患者28人第34页,共43页，2024年2月25日，星期天研究显示：氨氯地平基本不被透析清除，

透析高血压患者无需调整剂量透析后，氨氯地平透析液中药物浓度仅为同期血样中的2.23%，患者血压无明显改变前瞻性、开放研究，共入选17名接受透析治疗的高血压患者。4周清洗期后，患者接受氨氯地平5mg/天治疗30天。第15天同时测定血液及透析液中的药物浓度。研究中监测患者的血压及心率变化G.Kungys,etal.Pharmacokineticsofamlodipineinhypertensivepatientsundergoinghaemodialysis.EurJclinPharmacol.2003;59:291-295“氨氯地平不被透析清除，透析的肾衰患者无需调整剂量。”“透析前后，患者的血压和心率无持续性变化。”氨氯地平氨氯地平浓度(0.12ng/ml)氨氯地平氨氯地平分子人造半透膜同期透析液同期透析后氨氯地平药物浓度5.94ng/ml第35页,共43页，2024年2月25日，星期天研究显示：硝苯地平控释片可被透析清除60%，透析后血压显著升高透析后，硝苯地平控释片血药浓度显著降低60%，患者血压急剧升高这是一项对长期透析患者的随机交叉研究。10例长期透析患者，服用贝尼地平4-8mg/天或硝苯地平控释片20-40mg/天，4周后，在透析日监测24小时动态血压，并测量透析前后血浆中的药物浓度KojimaM,etal.Antihypertensiveeffectsoflong-actingcalciumchannelblockersonhemodialysisdays--arandomizedcrossovertrialbetweenbenidipineandnifedipineCR.NephronClinPract.2004;97(2):c49-53.“透析后，硝苯地平控释片的降压作用消失，表明其能够被透析清除。”“应用硝苯地平控释片的患者，透析后血压急剧升高，这对高血压患者是不利的。”硝苯地平控释片血药浓度(μg/L)60%P<0.05第36页,共43页，2024年2月25日，星期天络活喜拜新同波依定1血浆蛋白结合率97.5%95%95%2分子量大小567.1364.34384.253表观分布容积（l/kg）211.4104其他分子特性氨氯地平氨基侧链带正电荷，能与带负电荷的细胞膜紧密结合，药理实验表明，清洗6小时后仍有50%以上苯磺酸氨氯地平与L-型钙通道结合，这也是不容易被透析清除的原因决定药物容不容易被透析清除的因素均较高均为小分子差异较大第37页,共43页，2024年2月25日，星期天38

Vd的数值:可用于评价药物在体内的分布情况：5L：血液容量；10-20L：细胞外液容量；20-40L：细胞内、外液容量（全身体液）；>100L：药物集中分布于某一器官。

Vd的单位:可用L或L/kg(体重)表示。如:华法林:Vd=0.1L/kg*60kg=6L,说明药物主要在血中。地高辛:Vd=10L/kg*60kg=600L,为该药亲组织性的表现。表观分布容积的意义？(Apparentvolumeofdistribution)注:普通成人体重60kg,总体液36L,血浆2.5L,组织间液约8L，细胞内液约25L第38页,共43页，2024年2月25日，星期天39

硝苯地平非洛地平氨氯地平尼群地平地尔硫卓药物几乎全分布于血液中故容易被透析清除