第八版-围手术期处理课件

第九章围手术期处理第八版-围手术期处理教学目的1、掌握外科病人的术前一般准备和特殊准备2、掌握外科病人术后各种处理措施3、熟悉外科病人术后各种并发症的表现及防治原则第八版-围手术期处理严于术前1慎于术中2善于术后3第八版-围手术期处理围手术期：一般指入院后准备手术及手术后基本恢复的一段时间，根据手术大小，时间长短不一。围手术期处理：为病人手术做准备和促进术后康复。手术是外科治疗疾病的重要手段，但手术及麻醉都具损伤性，会给病人带来不同程度的心理和生理上的负担。全面检查病人，根据情况采取相应措施，做好术前准备，使病人具有充分的心理准备和具有良好的机体条件，以便更安全地接受手术。手术后，采取综合治疗措施，防止可能发生的并发症，尽快恢复生理功能，帮助病人早日康复。第八版-围手术期处理第八版-围手术期处理第一节手术前准备

手术前准备指病人入院或作出手术决定后直至麻醉和手术开始前，运用各项措施，使接受手术的病人生理功能接近正常，提高对手术的耐受力，为手术的顺利进行和减少术后并发症，尽早康复打下基础。

第八版-围手术期处理手术分类择期手术：可在作充分术前准备的同时，选择合适的时间进行手术。限期手术：抓紧时间做好必要术前准备，在一定时期内进行手术。急症手术：需要在诊断确定后很短时间内就进行的手术。第八版-围手术期处理一、一般准备（一）心理准备病人的心理准备：消除恐惧和焦虑1、对疾病的诊断、手术方法、可能发生的并发症及预防措施进行充分的研究探讨。2、对病人及家属说明手术的重要性、可能取得的效果、手术的风险、可能发生的并发症，以及术后恢复过程和预后，取得病人信任和配合，并在手术同意书上签字。3、交待病人如何保持良好的心理素质以确保手术成功。第八版-围手术期处理手术治疗的病人心理特点起病急，缺乏准备痛苦大对手术恐惧对生与死感受强烈第八版-围手术期处理（二）生理准备

1、适应手术后变化的锻炼①练习床上大小便②教会病人正确的咳嗽、排痰的方法③术前2周戒烟

2、纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱

3、备血

4、胃肠道准备

①术前12小时禁食，4小时禁饮②术前排空大便或灌肠③胃肠道手术，术前1~2天始进流质，必要时胃肠道减压④结肠或直肠手术，术前三天服用肠道制菌药，清洁灌肠第八版-围手术期处理

5、预防感染原则:①用在细菌种植之前②应用的时间要短③不能替代仔细的手术操作与外科医生有关感染的知识

预防性使用抗生素指征：（1）涉及感染病灶或切口接近区域的手术（2）肠道手术；涉及大血管的手术（3）操作时间长、创伤大的手术（4）开放性创伤，创面已污染或有广泛软组织损伤，创伤至实施清创的间隔时间较长，或清创所需时间较长以及难以彻底清创者（5）癌肿手术；脏器移植手术（6）需植入人工制品的手术第八版-围手术期处理6、其他①手术前夜，病人需保证良好的睡眠。②如发现病人体温升高、妇女月经来潮，手术应延期。③估计手术时间长或实行盆腔手术，应留置导尿管。④病人的活动性义齿、手表、戒指、项链等应取下交给家属。第八版-围手术期处理二、特殊准备㈠贫血与营养不良

1、术前准备时间短促的可行输血300~400ml。2、低蛋白血症病人可输注白蛋白、血浆等。3、允许作较长时间准备的，可给予肠外或肠内营养支持。㈡脑血管病

脑卒中危险因素包括年龄大、高血压、冠心病、糖尿病和吸烟等；近期脑卒中者择期手术应至少推迟2周，最好6周。

第八版-围手术期处理㈢心血管病1、高血压＜160/100mmHg---可行手术2、血压过高，术前应选用合适的降压药物，使血压平稳在一定水平，但并不要求降至正常后才手术3、Goldman指数＞26分时，禁忌手术4、水和电解质失调者须纠正5、贫血者少量多次输血矫正6、房颤伴心室率增快者，使用药物尽可能使心率控制在正常范围。心动过缓者＜50次/分，术前可皮下注射阿托品0.5~1mg以增加心率；心动过速者＞100次/分，可用西地兰0.4mg+5%葡萄糖液20ml,静脉缓慢推注或服用心得安10mgTid。7、急性心梗病人6个月内不施行择期手术；6个月以上者，在监测条件下可实行手术；心力衰竭病人，在心衰控制3~4周后再施行手术。急性心肌炎除急症抢救手术外不做手术。冠心病易心博骤停，需注意。术中监护。第八版-围手术期处理㈣呼吸功能障碍1、有吸烟史者，在择期手术前应戒烟2周，鼓励病人多练习深呼吸和咳嗽2、应用麻黄素、氨荼碱等支气管扩张剂及异丙肾上腺素雾化吸入等，对阻塞性肺功能不全有较好作用，可增加肺活量3、痰液稠厚的病人，使用祛痰药物4、有慢性炎症存在者，术前3-5天选用适宜抗生素控制感染，行超声雾化吸入，引流排痰，低流量氧吸入5、经常发作的哮喘病人，可服用地塞米松，以减轻支气管粘膜水肿；哮喘急性期，择期手术应推迟。6、术前用药注意，以避免呼吸抑制和咯痰困难。第八版-围手术期处理㈤肝脏疾病

1、术前给予充分准备，以期肝功能得到改善。

2、增加蛋白质的供应。

3、补充多种维生素，特别是维生素K。

4、血清白蛋白应达到35g/L，凝血酶原时间延长的情况得到纠正。5、急性肝炎，除急症抢救外，多不宜施行手术；明显营养不良、腹水、黄疸者，一般不宜施行任何手术第八版-围手术期处理㈥肾脏疾病1、术前进一步检查及处理合并症，减少术后并发症的发生。

2、术前最大限度改善肾功能。

3、控制感染，必要时透析。

4、避免使用肾毒性的药物。

第八版-围手术期处理㈦肾上腺皮质功能不足1、在手术前2日开始用氢化可的松，每日100mg。2、手术当天，给300mg。3、术中出现低血压者，可静脉注射100mg4、术后每日100-200mg，直至手术应激过去，便可停用㈧糖尿病

1、术前对隐性糖尿病病人多加检查。

2、择期手术病人，术前血糖控制在5.6~11.2mmol/L。

3、术前停用降血糖药及长效胰岛素，改用胰岛素，控制血糖。4、术前避免禁食时间过长→避免酮生成。

第八版-围手术期处理㈨凝血障碍1、仔细询问病史、体检及血化验检查2、择期手术前应作相应的治疗3、急症手术时，必须输血制品㈩下肢深静脉血栓形成的预防1、危险因素：年龄大于40岁、肥胖、血栓病史、静脉曲张、吸烟、大手术，长时间全身麻醉和血流学异常。2、预防性使用低分子量肝素，间断气袋加压下肢和口服华法林。高危病人可联合使用多种方法。第八版-围手术期处理第二节术后处理一、常规处理1、术后医嘱：及时、正确、规范2、监测3、静脉输液4、引流管：保持通畅，观察颜色，记引流量，掌握拔除时间等第八版-围手术期处理二、病情观察（一）生命体征观察：BP、P、R1．大手术、有出血、窒息可能者：10～30分钟测一次

2．中、小手术：3～6h测一次（二）其它：

1．保暖（注意麻醉未醒前易烫伤）

2．接好各种管

3．口腔护理、排痰、便。第八版-围手术期处理三、体位全麻未醒:

平卧位，头偏一侧。腰麻术后:去枕平卧6~8小时，以减少头痛。硬膜外麻:

应平卧4~6小时，不必去枕。不同手术后体位不同：颅脑手术:

取15-30度的头高脚低斜坡卧位。颈胸手术:

多采用高半坐卧位，有利于呼吸。腹部手术：多采用低半坐卧位，以降低腹壁切口张力。脊柱或臀部手术:

常采用仰卧位或府卧位。休克者：下肢抬高15度-20度，头部和躯干抬高20-30度

第八版-围手术期处理四、活动术后应尽早活动，并逐步增加活动量和活动范围。卧床活动:

病人麻醉消失，已清醒后开始，可进行深呼吸运动、有效咳痰、翻身、四肢屈伸运动。离床活动:

一般在术后2~3天开始。先坐在床沿做深呼吸和咳嗽，再在床旁站立、行走，逐步增加活动范围、次数和时间。

早期活动的优点：增加肺通气量，减少肺部并发症；促进血液循环，防止静脉血栓形成；促进肠蠕动和膀胱收缩功能恢复，减轻腹胀和尿潴留的发生.。不宜过早下床活动:骨科特殊固定制动、休克、心衰、严重感染、颅脑手术、开胸术后、肝修补术后、腹外疝修补及肾脏手术后。第八版-围手术期处理五、饮食与输液非腹部手术局麻中小手术后，饮食不需严格限制。腰麻和硬膜外麻醉术后4-6小时可进食。全麻后须待麻醉清醒无恶心呕吐方可进食。腹部手术

胃肠手术后，一般在24-48小时禁食禁水，第3-4天肠道功能恢复，肛门排气后方可进食。先从容易消化吸收的流质开始，5-6天逐步过渡到半流质，7-9天恢复正常普食。禁食期间经静脉补充水、电解质和营养。第八版-围手术期处理六、各种不适的处理手术后的不适疼痛发热恶心、呕吐腹胀呃逆尿潴留

第八版-围手术期处理（一）疼痛术后24h最剧烈，2~3天后缓解。切口疼痛持续或加重时，应警惕切口感染。解释切口疼痛原因及持续时间。固定引流管防止移位致切口牵拉痛。指导病人翻身、深呼吸、咳嗽时用手按压伤口部位。分散病人注意力。遵医嘱口服止痛片或肌肉皮下注射杜冷丁。第八版-围手术期处理（二）发热

1、原因：外科热：术后3天内，体温升高幅度在1度左右。术后24小时内：代谢性或内分泌异常、低血压、肺不张和输血反应。术后3~6天：警惕感染。2、处理：明确诊断，针对性治疗

第八版-围手术期处理（三）恶心、呕吐

1、原因：最常见原因是麻醉反应。其他原因有糖尿病酸中毒、缺氧、颅高压、尿毒症、低钾、低钠、急性胃扩张等。2、处理：协助体位，头偏一侧。鼓励深呼吸，主动吞咽抑制呕吐反射。根据不同原因进行治疗。第八版-围手术期处理（四）腹胀

1、原因:胃肠功能抑制，肠腔积气。其他为麻痹性肠梗阻、机械性肠梗阻及低钾。2、处理:胃肠减压，肛管排气。多翻身、卧床活动、尽早下床活动。腹腔感染者积极抗感染治疗。由电解质紊乱引起者纠正电解质紊乱。第八版-围手术期处理（五）呃逆

1、原因：膈肌受到机械性或炎症性刺激，多为暂时性，但有时较顽固，影响病人休息、切口愈合。2、处理:可采用压迫眶上缘、吸入CO2、抽吸胃内积气积液、也可给安眠镇静、解痉药。第八版-围手术期处理（六）尿潴留

1、原因：切口疼痛反射性引起膀胱括约肌痉挛。全麻或椎管内麻醉后排尿反射被抑制。病人不习惯于卧床排尿。2、处理：给予安慰，解除顾虑，协助排尿。如听流水声，按摩下腹部，热敷，帮助病人坐于床沿或站立位排尿。如无效，则无菌导尿，给予留置尿管1-2天。第八版-围手术期处理七、缝线拆除

1.折线的时间:头面颈4－5天；下腹部、会阴6-7天；胸部、上腹部、背部、臀部切口7－9天；四肢需10－12天；减张缝线14天后。青少年拆线时间可适当缩短，年老、营养不良病人拆线时间应延长。第八版-围手术期处理第八版-围手术期处理

2、记录切口类型

切口 手术举例 表示法

无菌切口疝修补术及甲状腺瘤摘除术Ⅰ类可能污染切口 胃次全切除术及食管切除术

Ⅱ类污染切口 肠坏死的肠切除术 Ⅲ类第八版-围手术期处理3、愈合情况愈合等级

愈合特点表示法甲级愈合切口愈合良好，无不良反应

甲乙级愈合切口愈合欠佳，如有硬结、积液等，但未化脓

乙丙级愈合切口化脓感染及切口裂开丙第八版-围手术期处理第三节术后并发症的防治

手术后并发症14235泌尿系并发症手术后出血切口并发症肺部并发症术后感染第八版-围手术期处理一、手术后出血病因与病理：

术后24小时内(称为原发性出血)术后7-10天左右(称为继发性出血)。术中止血不彻底、不完善，如结扎血管的缝线松脱；小血管断端的痉挛及血凝块的覆盖，是原发性出血。由于后期手术野的感染和消化液外渗等因素，使部分血管壁发生坏死、破裂，导致术后的继发性出血第八版-围手术期处理临床表现：表浅手术后的原发性出血，表现为血肿，不引起严重后果，如疝修补术后的阴囊血肿。术中止血不彻底、不完善，如结扎血管的缝线松脱；体腔内的原发性出血，引流管可流出大量鲜血；或术后短期内出现休克。术后1-2周内，化脓伤口出现血块或有鲜血涌出，或大量呕血、黑便、尿血和咳血，这是继发性出血。第八版-围手术期处理防治措施：手术止血要彻底，术毕用盐水冲洗，再仔细结扎每个出血点，较大的血管出血应缝扎或双重结扎止血。术后积极预防感染，减少继发性出血。术后出血，应立即输血，并做好再次手术止血准备。再次止血后仍应严密观察，防止再度出血。第八版-围手术期处理二、伤口感染病因与病理:由于组织破坏、局部渗液以及血肿吸收后出现的反应，称为外科热。2~3天恢复正常，不需特殊处理。术后3~4日，切口疼痛未减轻，甚至加重，或减轻后又重新加重，并伴有体温升高。外源性感染、手术室空气、手术器械、敷料等用品途径。手术粗暴、组织损伤多、止血不彻底、伤口有血肿、死腔、异物遗留，伤口保护不良或伤口敷料脱落，抵抗力减低等。近年来，肠道内脆弱类杆菌受到临床重视。第八版-围手术期处理临床表现:

手术后3-4天，已正常的体温重新上升。切口胀痛和跳痛。切口局部肿胀、发红、发热、疼痛，甚至有脓性分泌物由缝合针眼溢出。少数病人可伴有全身症状。第八版-围手术期处理防治措施:严格无菌操作技术；预防性应用广谱抗菌素；严重污染切口的延期缝合；增强病人抵抗力等。感染早期，勤换敷料，物理治疗，促进炎症吸收。脓肿形成应折开引流，并剪去已经坏死的皮下组织、肌膜和腱膜。脓液应进行需氧菌和厌氧菌培养及药敏试验。为缩短治疗时间，肉芽新鲜的创面行二期缝合。第八版-围手术期处理三、切口裂开病因与病理:

腹部手术后1-2周左右年老体弱，营养不良，慢性贫血等，切口愈合不佳切口局部张力过大，切口血肿和化脓感染缝线过细，缝扎不紧，缝合时腹膜撕破突然咳嗽、用力排便和呕吐，术后胃肠胀气。第八版-围手术期处理临床表现:

病人用力后切口疼痛并有渗血，听到崩裂响声。内脏脱出:大网膜和小肠袢，可发生休克。检查时可见腹部切口有不同程度的裂开，可分两大类:完全性裂开指腹壁各层组织均已裂开，伴内脏脱出；部分性裂开:皮肤缝合完好，皮下各层裂开，故无内脏外露。第八版-围手术期处理防治措施:年老体弱，术前加强营养，必要时输血。良好麻醉肌松下缝合切口。手术后加强伤口包扎，应用张力缝线，延长拆线时间，拆线后继续腹带包扎数日。预防处理腹内压增高。安慰病人，稳定情绪。嘱病人平卧屈膝，并立即用无菌盐水纱布覆盖伤口，用腹带包扎，送手术室分层缝合。切不可将脱出肠袢回纳