悲伤辅导--特殊人群的哀伤辅导

安宁疗护在线课程OnlineCoursetoHospiceCare2021悲伤辅导

李女士，36岁，祖籍A省，现居住地为上海，5个月前在体检中发现胆管癌，出现肺、胸膜、腹腔淋巴结转移。得知女儿病情后，在A省的双亲立刻赶到上海照顾女儿。李女士先后经历化疗、放疗、靶向治疗，治疗效果均不理想，在医生建议下接受安宁疗护治疗。女儿即将离世的结局另双亲十分悲伤，他们说：“一想起她过不了几天就要离开我们，心里极度悲伤，感觉天塌了……”。父亲经常站在病房走廊外沉默不语，母亲经常为女儿按摩身体，更换衣服。李女士的丈夫不仅要照顾李女士，还要照顾孩子。李女士经常眯着眼睛，一家人没有太多语言上的交流。在这期间，护士及时评估家属和患者的悲伤程度，鼓励家属倾诉，提供治疗和转归的信息，引导李女士和家人“四道人生”，为最后的告别做准备。到李女士濒死阶段，护士及时告知家属李女士死亡已经临近，提醒家属通知至亲和朋友尽快赶来和李女士做最后的道别，并指导家属做一些必要的准备，鼓励家属陪伴在李女士身边。请思考：（1）当得知患者的疾病进展、治疗无望时，如何理解家属的表现？（2）面对预期性悲伤的患者家属，护士需要具备哪些沟通的技能？（3）面对濒死期患者的家属，护士应该做些什么？案例导入一、悲伤辅导的概述1、失落失去是指某种关系或财物的缺失，而失落是一种源自“失去”带来的情绪或感受，常伴随着悲伤反应以及哀悼的情感表达。2、悲伤也称哀伤，指对失落的生理、社会、心理及精神的反应过程。3、丧亲失落的状态及情况，有亲人亡故者称为丧亲者。4、服丧对失落公开的表达，尤其是指亲人死亡后家属穿黑衣、戴孝等（一）相关定义一、悲伤辅导的概述悲伤辅导也称哀伤辅导，是提供给各种遭受失落痛苦的人的心理服务，悲伤辅导可以减轻哀伤者精神层面的情绪负荷，协助其适应失落之后的外在环境，并促进哀伤者重新建立自我和社会关系。一、悲伤辅导的概述1、悲伤的过程是动态变化的，是有阶段性的50％-85％的人会在丧亲后的最初几周甚至几个月内体验到强烈的悲伤情绪，并伴随出现各种悲伤反应。但这种悲伤反应随着时间的推移不断变化，它是一种适应的过程，持续时间一般认为需要六个月到两年。2、悲伤具有个性化的特征

悲伤的程度、持续时间、表现形式因人而异，并受到多种因素的影响。3、正常悲伤是有限度的

常见的不正常的悲伤：不正常的否认、麻木呆滞、无缘由的恐惧、强迫性思想、迟来的悲痛、极度绝望、幻想和幻觉等，并且这种悲伤反应迟迟无法缓解，有的研究者将这种不正常的悲伤反应称为“延迟性悲伤”或者“延长悲伤障碍”。（二）悲伤的特征一、悲伤辅导的概述1.预期性悲伤是指个人感知到有可能失去对自己有意义有价值的人或事物时，在改变自我过程中所出现的理智和情感的反应和行为。这种悲伤反应发生在丧亲之前。2.正常悲伤是失落常见的感受、行为和反应，通常发生在丧亲之后，主要表现在以下几个方面：（1）生理方面：丧亲之后，丧亲者会感到持续20~60min身体痛苦的感觉、喉咙发紧、呼吸困难、频繁叹气，腹部觉得空空、肌肉无力并有心痛紧张的感觉。Parkes（1972）另外加上抽泣和号哭，并称这些身体的痛苦感觉为“剧痛样”，这种感觉常常在丧亲后不久发生，并可能持续2周。有调查表明，丧亲后的6个月内，居丧者生理方面的症状较多，如头痛、眩晕失眠、食欲不振、消化不良、呕吐、胸痛等。（四）悲伤的分类一、悲伤辅导的概述（2）情绪方面：忧郁、悲伤、痛苦、困难和负担的减轻、愧疚感、愤怒、否认、精神问题。有的会出现不断“找寻”逝者的行为，或没完没了地谈论逝者和濒死时的情况。（3）认知方面：居丧者可表现出不相信，尤其是死亡发生得很突然的时候。感到困惑、思想混乱、注意力不集中或健忘等。全神贯注于逝者濒死的过程，强迫性思念，逝者受病痛折磨和濒死的场景总是在眼前。不肯承认亲人已经死亡的事实，仍希望逝者会回来，尝试用各种方法和逝者相见。并经常梦到逝者，对逝者的照片全神贯注地凝视，甚至产生短暂的幻觉。（4）行为方面：失眠或惊醒，食欲不振或亢进、恍惚、心不在焉、远离人群、叹气、哭泣、持续地过度活动、工作受到影响、回避逝者的遗物、接近逝者生前去过的地方找寻有关逝者的记忆。（四）悲伤的分类一、悲伤辅导的概述3.复杂性悲伤悲伤反应持续过久过强，就可能转变为复杂性悲伤，通常分为四种类型：（1）慢性悲伤：特点是正常悲伤反应不消退，持续很长一段时间。（2）延迟性悲伤：特点是居丧者有意或无意避免失落的痛楚，正常的悲哀反应被抑制或拖延（例如拒绝和别人谈及悲伤感受，对逝者的一切后事都不感兴趣）。有的对逝者仍不放手，徒劳地想留住逝者。（3）夸大性悲伤：是一种严重的悲伤反应，可能会导致噩梦、过激行为、恐惧感，甚至出现自杀倾向。（4）隐性悲伤：是指居丧者并没有意识到由于失落而导致其正常的生活受到干扰，例如每天沉浸在对逝者的追忆中而不去工作、不参加社会交往活动。（三）悲伤的分类二、悲伤阶段第一阶段：逃避阶段表现为个体意识到重大丧失已经发生而采取的正常的保护性反应。常见的反应有震惊、麻木、混乱、不相信、否认等，这是情绪麻醉期。第二阶段：面对事实阶段当不得不去面对不可改变的事实时，丧亲者感到难过、愤怒、遗憾，或出现找寻行为，有的会出现罪恶感和愧疚感，认定这一事件与自己有关，例如：若为年轻的胃癌患者肿瘤进展，其母亲一直自责，没有好好地照顾女儿的饮食，而致患病。二、悲伤阶段第三阶段：崩溃、绝望、认同阶段面对亲人离世的事实无法接受，感到精神崩溃、对正常生活失去兴趣、感到绝望、找不到生活的意义。丧亲者通常表现出沉默、孤独、悲哀、无助、空虚、虚弱等反应。这个时期非常痛苦，因为所有的支持仪式都结束，支持者逐渐离开，最后要独自面对，这个时期最需要人陪伴，可是大部分陪伴者都出现在开始阶段而忽略了对这一阶段的陪伴。第四阶段：重新调整和恢复正常生活这个阶段居丧者会学习一个人如何生活，这是重组阶段，在这个阶段悲伤也会反反复复，尤其是节日期间，比如：中国的中秋节、春节，西方的感恩节、圣诞节，在节日来临时或者逝者的生日、忌日时会格外地思念亲人。因此，居丧支持应关注这些重点时间。传统的阶段论描述了丧亲者不同反应阶段的表现，但实际上居丧者的悲伤反应不一定按照这样的阶段进行。也有新学说提出人是变化的，悲伤过程不是按部就班、按阶段发展的，而是不断变化的。这是提供居丧辅导要注意的。三、悲伤辅导的目的、原则和方法悲伤辅导目的因辅导的对象的不同，而有不同的目的1、面对死亡的失落者目的：引导失落的悲伤者，看淡生死，勇敢面对自己未来的死亡。协助失落的悲伤者，从悲伤的阴影解脱开来，勇敢地与绝症搏斗。协助失落的悲伤者，从事灵性修行，提升生命的价值，忘却死亡烦恼。协助失落的悲伤者，以自己的能力，完成未来的心愿。

三、悲伤辅导的目的、原则和方法悲伤辅导的目的因辅导的对象的不同，而有不同的目的2、丧亲的失落者目的：引导失落的悲伤者，了解人死不能复生的自然法则，冲淡其悲伤的情感。协助失落的悲伤者，处理丧生者生前未了的大事，以慰问心中的烦恼。协助悲伤的失落者，克服失落后再进取的过程中的障碍。鼓励失落的悲伤者向逝者告别，重新迎向崭新的生活。

三、悲伤辅导的目的、原则和方法悲伤辅导的原则

1.友好原则

专业人员必须以友好的态度与失落的悲伤者见面谈话才能获取悲伤者的好感，愿意敞开心胸接受辅导。2.关怀原则专业人员要主动与悲伤者交谈，了解其平日的生活状况，悲伤其切身的痛苦，了解其对即将死亡的感受，随时给予身心方面的照顾与协助，使其能安详面对自己的未来。三、悲伤辅导的目的、原则和方法悲伤辅导的原则

3.同情原则

专业人员在实施悲伤辅导时，应具有同情悲伤者的失落境遇，以最热忱的态度为其协助、服务。4.尊重原则专业人员尊重其情感反应，心平气和地伸出手，轻轻地拍其肩膀，给予支持及慰问，并鼓励其看淡生死，面对自己的生死，了解人生，缓和失落、悲伤的气氛。三、悲伤辅导的目的、原则和方法原则

5.协助原则

专业人员不是万能的神，没有办法救活人的命，治好人的病，他只能站在协助者的立场，帮助面对死亡的安宁，解开生死的困惑；帮助即将失去亲人的家属，摆脱失落的悲伤；帮助丧亲的失落者重新开始没有患者的生活。三、悲伤辅导的目的、原则和方法悲伤辅导的方法——有效技巧

1、使用象征使用某些象征的物品可以代替逝者，并且给予逝者适当的位置。2、写信把自己对逝者的一些感情和思念写出来。3、绘画通过绘画来对哀伤进行调整，抒发和宣泄，并且能够让情绪得以合理的表达。4、角色扮演通过角色扮演来事先未能实现的交流和表达，完成未完成的事情，达到整合。三、悲伤辅导的目的、原则和方法悲伤辅导的方法——有效技巧

5、认知重建从思想上从新认识到逝者的离开对自己的影响以及意义，重新来看待生活。6、回忆录撰写回忆录，把对方的点点滴滴都记录下来，这样可以让生命更有意义。7、引导想象三、悲伤辅导的目的、原则和方法悲伤辅导的方法

1.患者临终阶段1）医护人员要向家属提供患者的治疗和转归信息，提供情绪支持。2）解决家属和患者之间的冲突，鼓励家属和患者表达情感，协助完成终末期患者的心愿，练习说再见。3）及时评估家属的悲伤程度，鼓励家属倾诉，寻求可能的支持性资源。4）引导家属和患者预立医疗照护计划，为临终决策做准备。三、悲伤辅导的目的、原则和方法悲伤辅导的方法

2.在患者濒死期对家属的悲伤辅导1）通知家属死亡已经临近。2）提醒家属通知亲戚和朋友及时赶到。3）指导家属做一些必要的准备.4）允许家属陪伴患者。这一阶段的护理措施：1）与家属保持连续的沟通2）尊重文化和提供互动机会3）提供治疗性陪伴4）发挥家庭作用悲伤辅导的方法——常用的疗法与技术1.正念训练第一步先要建立安全感，这是首要任务，然后再推行这一项技术。正念训练帮助丧亲者接纳和面对哀伤，重新与自己的日常生活建立联结，不断延展自己的注意力，并能创造一个身心放松的空间。还有一些核心的技术，这里大家看到的是“西拉哀伤模型”，在做正念的时候，从自我焦点转移到他人的焦点，第一是与哀伤同在，第二是不与哀伤抗争，第三是带着哀伤行动，在这几个步骤下有不同的干预要点，练习的方式非常具体，如果能够掌握，也可以根据具体的情况去调试这样的练习的方式。悲伤辅导的方法——常用的疗法与技术2.认知重建主要是认知行为疗法和理性情绪疗法，也就是ABC理论。认知行为疗法中，案主很多和哀伤相关的看法都是非理性的，如果我们能够帮助他们通过认知的重建，把这些非理性的去掉，替代成理性对待哀伤的看法，对生活的看法，那么这些哀伤的程度就会降低。3.叙事疗法现在叙事医学也不断在医疗的领域推进，包括心理学和心理辅导。悲伤辅导的方法——常用的疗法与技术4.意义疗法由弗兰克尔提出来意义治疗，意义疗法特别适合于因各种原因而出现抑郁、空虚、迷惘、绝望的就诊者。我现在活着的意义是什么？我想活下去的意义是什么？我为什么要活着？在心理学里面意义有两个层面，一个是生命意义的感觉，另一个是意义的来源，最为重要的是助人者在辅导的过程当中，要帮助这些丧亲者，从与家人度过的那些点滴中，挖掘出生活的意义，同时也帮助他们导向其他重要意义的来源，不仅仅只是聚焦在与亲人的关系上面，还有更多可以挖掘的意义，以充实它整体意义的系统。意义治疗对哀伤的疗愈是非常有效的。悲伤辅导的方法——常用的疗法与技术还有一些哀伤治疗的技术，在《哀伤治疗——陪伴丧亲者走过幽谷之路》这本书里面都用作哀伤治疗的技术，现在在这里把它归纳了接近20条，每一个都比较具体，比如情绪调节下面可能有5-6种具体情绪调节的技术。如果大家有兴趣，可以找来这本书，仔细去看一下这些具体的技术可以怎么用。三、悲伤辅导的目的、原则和方法悲伤辅导的方法——注意事项

Do1、倾听比说更重要2、坦白承认：“我也不知道该对你说些什么”。多聆听，少说话，多用非语言的回应3、说：“虽然我不能完全了解你的感受，但我似乎听到你觉得…（生者的感受），因为…（生者的经验、思想或行为）”4、不忌讳用死字谈及逝者的亡故，有助天刚丧亲者增加失落的真实感，并鼓励更多对死者的公开谈论三、悲伤辅导的目的、原则和方法悲伤辅导的方法——注意事项

Do5、邀请生者停留在感受的层面，进行探讨和分享，并表示能理解生者对逝者那种独一无不可替代的重要性。6、面对“为什么”之类的问题，可让生者知道将来有一天他可能会为逝者的死找出属于自己的答案，有时“无回答”也是一个答案，甚至可能是最好的答案。7、适度的自我表白，真诚的情感流露。8、为丧亲者作实质支援的转介或提供资料。9、允许自己出错，在错误中学习。三、悲伤辅导的目的、原则和方法悲伤辅导的方法——注意事项

Don't1、说：“节哀顺便”、“要振作些”、“你会克服的”、“你要坚强”、“一切很快结束”、“你会重新站起来”、“一切将在一年内过去”、“你会变好的”、“生活就是为着活着”2、说：“我很了解你的感受”、“我很遗憾”3、说：“你应该感到安慰，因为他已不用再受苦了”“你应该感到难过，因为你俩如此亲密”4、以太多的字眼代替“死”三、悲伤辅导的目的、原则和方法悲伤辅导的方法——注意事项

Don't5、在生者百感交集时探讨逝者死亡的意义，例如说：“赛翁失马，焉知非福”；“你们两夫妇还年轻，日后总有机会再生育的”6、作太多个人经验的分享7、忽略生者在丧失亲人后的实质需要，如经济、孩子或老人的照顾、家务和后事的安排8、完美主义四、特殊人群的悲伤辅导（一）对患者子女的居丧支持1.对于患者子女所有死亡事件中影响最大的应是父母的去世。有的患者子女把父母的离世归结为自己的责任。举例：一位因为淋巴瘤而离世的父亲，他4岁的儿子画了一幅画，画里的爸爸对儿子很生气，妈妈惊讶地问他，“为什么把爸爸画成对你很生气呢？”儿子解释道：“因为你还陪着我和我玩儿，可是爸爸永远也不能了，爸爸是不是不喜欢我，才不在了。”孩子处在对父亲去世的情感困惑中，他正试着理解父亲离他而去的事实。为了消除儿子的困惑，这位妈妈非常聪明地让孩子给她讲讲这幅画。也就是说她问了一个开放性的问题，她希望能得到反映儿子真情实感的信息。

无意识作画还是其他形式的艺术疗法都是治疗年幼子女情绪创伤的很好的方法，让其讲解作品的内容可以了解到子女内心的情感体验。居丧儿童的艺术作品可以为其提供一个安全的、注意力集中的环境，这种环境使他们能够表达自己的情感，从而有助于他们摆脱悲痛、治愈创伤。四、特殊人群的悲伤辅导（一）对患者子女的居丧支持2.兄弟姐妹之死父母或照顾者应关注这些家属的感受，多一些时间陪伴、倾听和鼓励他们表达悲伤。如果一个逝者兄弟姐妹说他感到很内疚或者是害怕，可以问：“你能说说为什么感到内疚或害怕吗？”也就是说父母要关注他们的内心体验，鼓励逝者的兄弟姐妹表达自己的情感，父母也可以寻求外部支持，例如社区治疗资源和有类似经历的其他父母的帮助，从而更好地应对失落。3.如何帮助患者子女应对失落面对患者年幼子女对死亡天生的好奇心和忧虑要作出回应，父母不一定要告诉子女关于死亡的所有细节，也不应认为他还不懂而不理睬子女的问题。想要帮助子女度过失落危机的成人和父母，必须考虑到子女对世界的看法和感受，以及应对变化的方式。与子女讨论死亡时，要把讨论的内容控制在他的理解能力范围之内，要在把握事实的基础上简单解释，及时确认他们已经理解的程度。四、特殊人群的悲伤辅导以下有助于帮助子女应对失落：开诚布公是最重要的。不要回避死亡的话题。不要等出现危机才讨论，在日常生活找到合适的时机，讨论死亡的话题。把对死亡的解释限定在子女能理解的水平上。以子女的兴趣和理解能力作为指导方针，父母就能提供一个适合子女对死亡的解释。举例：对于一个妈妈患有重病的非常年幼的子女，人们可以只是简单地告诉她：“妈妈的肚子不舒服，医生正在想办法给她治疗”