快速康复骨科患者术后疼痛管理

骨科患者术后疼痛管理主讲：XXXX加速康复外科（ERAS）主要内容CONTENTSERAS理念及相关内容01疼痛相关知识02术后疼痛对机体的影响03术后镇痛原则及方法04ERAS理念及相关内容01Part第一部分加速康复外科（ERAS）丹麦哥本哈根大学HenrikKehlet教授与1997年出ERAS概念，其本人被誉为“快速康复外科”之父。ERAS--促进术后康复（加速康复外科）；一系列重要的的围术期治疗方法（理念）的整合；在术前、术中和术后应用这些方法（循证医学证实）；目的：减少患者的手术应激反应和并发症、减少痛苦、缩短住院时间、改善患者中远期转归。优化疼痛管理从而使患者早期活动是加速康复的先决条件。中国ERAS的发展黎介寿院士引入ERAS理念胃肠外科首先开展2007中国卫计委关注，ERAS提升到国家层面2016中国第一届ERAS年会召开，成立ERAS项目组，包括护理团队。2015全国第一批“加速康复外科（ERAS）规范化培训及示范基地”成立2017ERAS围手术期管理术前：入院前教育；术前预康复；术前2h进水及碳水化合物；术前用药预防性镇痛；不放尿；术中：短效麻醉药；硬膜外麻醉/止痛；避免水钠潴留；小切口无引流管；保持体温；术后：监测不良反应及预后；围术期口服营养；早期拔除导管；刺激肠胃蠕动；预防恶心呕吐；早期下床活动；口服非阿片类止痛药；疼痛相关知识02Part第二部分疼痛疼痛：疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和情感体验，或是具有感觉、情绪、认知和社会层面的痛苦体验。疼痛的内涵：疼痛不仅是一种感觉，还具有心理、情感和反应成分，临床上，疼痛经历应当包括疼痛感觉、疼痛感受和疼痛反应三方面内涵，三者既有密切联系，也有明显区别。疼痛疼痛分类：根据损伤组织的愈合时间以及疼痛的持续时间，疼痛可划为急性疼痛和慢性疼痛。急性疼痛：持续时间通常短于1个月；常与手术创伤、组织损伤或某些疾病状态有关。慢性疼痛：持续3个月以上的疼痛；可在原发疾病或组织损伤愈合后持续存在。国内疼痛管理现状患者现状：疼痛发生率：门诊患者40%，住院患者63.08%。疼痛影响患者生活质量，出现焦虑、抑郁状态，甚至自杀。医院现状：没有专业的疼痛管理团队。没有科学的疼痛管理制度。对全院病人的疼痛关注、评估、处理不足。疼痛管理目标促进医护一体化，建立专业的疼痛管理团队4疼痛相关理论及技能的培训，提高我院医护人员疼痛管理水平3患者及家属进行疼痛健康宣教，提高自我疼痛管理意识和能力21实现第五大生命体征的监测和记录制定疼痛管理工作流程和指南，为获取JCI国际医院认证奠定基础。5疼痛评估出入院各评估1次；疼痛评分≤3分，每日常规评估一次；疼痛评分≥4分，每班持续进行评估。定时评估患者报告疼痛/出现新的疼痛时；镇痛治疗方案更改后。实施评估静脉用药后15minl；肌肉注射后30min；口服止痛药后1h；再

评估疼痛评估原则术前对患者及家属做好疼痛相关理念和知识宣教；患者的主诉时疼痛评估的金标准；评估静息和运动时的疼痛强度；在疼痛未稳定控制时，应连续评估每次药物和治疗方法干预后的效果；评估并记录治疗效果，包括不良反应；对突发的剧烈疼痛；尤其是生命体征改变（如低血压，心动过速或发热）应立即评估，并对可能的切口裂开、感染、深静脉血栓和肺栓塞等情况做出及时诊断和治疗；疼痛治疗结束后应由患者对医护人员处理疼痛的满意度及对整体疼痛处理的满意度分别做出评估。术后疼痛的管理和监测术后疼痛的管理模式：多学科联合术后疼痛管理治疗术后痛，评估和记录镇痛效应，处理不良反应和镇痛治疗中的问题；推广术后镇痛必要性的教育和疼痛评估方法，即包括团队人员的培养，也包括患者教育；提高手术患者的舒适度和满意度；减少术后并发症；监测内容：制定镇痛策略和方法，评估治疗效果和副作用，按需作适当调整；制作表格记录术后镇痛方法、药物配方、给药情况、安静和运动（如咳嗽、翻身、肢体功能锻炼）时的疼痛评分（VAS或NRS法）、镇静评分及相关不良反应。术后疼痛对机体的影响03Part第三部分术后疼痛的流行病学术后急性疼痛发病率：80%中重度疼痛：88%术后疼痛未充分控制：>80%术后疼痛术后疼痛：简称术后痛，是手术后即刻发生的急性疼痛，通常持续不超过3d~7d；常见于创伤大的胸科手术和需较长时间功能锻炼的关节置管等手术，有时镇痛需持续数周。属急性伤害性疼痛，术后痛如果不能初始状态下被充分控制，可发展为慢性术后疼痛（CPSP），其性质也可能转变为神经病理性疼痛或混合性疼痛。慢性术后疼痛：CPSP多为中度疼痛，亦可为轻或重度疼痛，持续达半数甚至数十年；术后慢性疼痛发生率高达20~35%，胸科手术中高达60%。疼痛部位：于手术部位，投射到该部位神经的支配区域；疼痛性质：多为神经病理性疼痛；易发因素：术前有中到重度疼痛、精神易激、抑郁、多次手术史；术中或术后损伤神经；采用放疗、化疗。手术导致疼痛的机理术后疼痛对机体的影响短期不利影响：1、增加氧耗量；2、肺功能降低；3、胃肠功能恢复延迟；4、尿道及膀胱运动力减弱；5、心率增快，血管收缩，心脏负荷增加；6、神经内分泌应激反应增强，抑制体液和细胞免疫；7、肌张力增加，肌肉痉挛；8、焦虑、恐惧、忧郁、沮丧；9、睡眠障碍。长期不利影响：术后疼痛控制不佳是发展为慢性疼痛的危险因素。术后长期疼痛（持续1年以上）是心理、精神改变的风险因素。术后疼痛对结局的影响增加死亡；生活质量降低；延长阿片类镇痛使用时间；康复周期延迟；增加住院费用；术后镇痛原则和方法术后镇痛的原则：在安全和最低副作用的前提下达到良好的止痛并且患者的满意度高。常用镇痛药物：1、阿片类镇痛药即麻醉性镇痛药，是治疗中重度急、慢性疼痛的最常用药物。根据镇痛强度的不同可分为强阿片类（三阶梯药）和弱阿片药（二阶梯药）。弱阿片药有可待因、双氢可待因等，主要用于轻、中度急性疼痛镇痛。强阿片药物包括吗啡、芬太尼、哌替啶、舒芬太尼、羟考酮和氢吗啡酮等，主要用于术后中、重度疼痛治疗。术后镇痛原则和方法常用镇痛药物：2、对乙酰氨基酚（paracetamol）和NSAIDs类药物对乙酰氨基酚单独应用对轻至中度疼痛有效，与阿片类或曲马多或NSAIDs药物联合应用，可发挥镇痛相加或协同效应、非选择性NSAIDs和选择性COX-2抑制剂，此类药物具有解热、镇痛、抗炎、抗风湿作用。在我国临床上用于术后镇痛的口服药物主要有布洛芬、双氯芬酸、美洛昔康、塞来昔布和氯诺昔康；注射药物有氯比洛芬酯、帕瑞昔布、酮咯酸、氯诺昔康、双氯芬酸等。3、曲马多（Tramadol）曲马多为中枢镇痛药。曲马多有片剂、胶囊和缓释剂等口服剂型和供肌内、静脉或皮下注射剂型。用于术后镇痛，等剂量曲马多和哌替啶作用几乎相当，与对乙酰氨基酚、NSAIDs药物合用有协同效应。术后镇痛原则和方法常用镇痛药物：4、局部麻醉药局部麻醉药用于术后镇痛治疗主要通过椎管内用药、外周神经阻滞以及局部浸润等三大类型，常用于术后镇痛的局部麻醉药有：不比卡因、左旋布比卡因、罗哌卡因和氯普鲁卡因。术后镇痛原则和方法术后镇痛的方法：1、多模式镇痛：联合应用不同镇痛技术或作用机制不同的镇痛药，作用于疼痛传导通路的不同靶点，发挥镇痛的相加或协同作用，可使每种药物的剂量减少，副作用相应减少。常采用的方法如下：超声引导下的外周神经阻滞与伤口局麻药浸润复合；外周神经阻滞和（或）伤口局麻药浸润+NSAIDs药物或阿片类药物或其他药物；外周神经阻滞和（或）伤口局麻药浸润+对乙酰氨基酚；全身使用（静脉或口服）对乙酰氨基酚和（或）NSAIDs药物和阿片类药物及其他类药物的组合。术后镇痛原则和方法术后镇痛的方法：2、局部给予局麻药：包括三种方法：切口局部浸润、外周神经阻滞和椎管内给药。术后切口局部浸润可明显减少术后镇痛药物的使用，但依赖于外科医师的配合。超声引导下外周神经阻滞单独或联合全身使用NSAIDs或阿片类药物是四肢和躯体部位手术后镇痛的主要方法之一。---《成人日间手术后镇痛专家共识》术后镇痛原则和方法术后镇痛的方法：3、全身给药：包括口服给药、皮下注射给药、肌肉注射给药、胸膜腔或腹膜腔给药、静脉注射给药、患者自控镇痛（PCA）口服给药适用于神志清醒、非胃肠手术和术后胃肠功能良好患者的术后轻、中度疼痛的控制；可在使用其他方法（如静脉）镇痛后，以口服镇痛作为延续；可作为作多模式镇痛的一部分。口服给药有无创、使用方便、患者可自行服用的优点，但生物利用度不一，药物起效较慢。肌注给药起效快于口服给药，但注射痛、单次注射用药量大等副作用明显，重复给药易出现镇痛盲区，不推荐用于术后镇痛。皮下给药虽有注射痛的不便，但可通过植入导管实现较长时间给药，胸膜腔和腹膜腔给药镇痛作用不确实，又易发生局麻药重度，不推荐常规使用。术后镇痛原则和方法全身给药：单次或间断静脉注射给药

适用于门诊手术和短小手术，但药物血浆浓度峰谷比大，镇痛效应不稳定，术后需持续疼痛者应按时给药。对静脉有刺激的药物，可常见静脉炎等并发症。持续静脉注射给药用等渗盐水或葡萄糖液稀释后持续给药。一般先给负荷量，阿片类药物最好以小量分次注入的方式，滴定至合适剂量，达到镇痛效应后，以维持量或按药物的作用时间维持或间断给药。由于术后疼痛阈值