牙龈切开术并发症的发生率及影响因素

1/1牙龈切开术并发症的发生率及影响因素第一部分牙龈切开术概述及分类 2第二部分牙龈切开术并发症特征及表现 4第三部分牙龈切开术并发症发生率统计 5第四部分牙龈切开术并发症影响因素分析 7第五部分牙周疾病严重程度与并发症关系 9第六部分牙龈切开术前准备工作相关性 12第七部分手术操作技术与并发症发生率 15第八部分术后护理措施对并发症影响 18

第一部分牙龈切开术概述及分类关键词关键要点牙龈切开术概述

1.牙龈切开术是一种外科手术，通常用于治疗牙龈疾病。

2.它涉及在炎症或感染的牙龈组织中进行切口，以帮助清除细菌和促进愈合。

3.牙龈切开术可以分为两种主要类型：龈上切开术和龈下切开术。

龈上切开术

1.龈上切开术是在牙龈线以上进行的，通常用于治疗轻度至中度牙龈疾病。

2.手术涉及在牙根周围的牙龈中做切口，以去除牙菌斑、牙垢和其他致病因子。

3.龈上切开术通常可在局部麻醉下进行，并且通常需要较短的恢复时间。

龈下切开术

1.龈下切开术是在牙龈线以下进行的，通常用于治疗中度至重度牙龈疾病。

2.手术涉及在牙根周围的牙龈中做切口，以清除牙菌斑、牙垢和其他致病因子。

3.龈下切开术通常需要进行皮瓣翻转，这可能导致更长的恢复时间。

牙龈切开术的适应症

1.牙龈切开术用于治疗各种牙龈疾病，包括牙龈炎、牙周炎和牙龈增生。

2.它还可以用于治疗其他牙龈疾病，如牙龈脓肿、牙龈退缩和牙龈囊肿。

3.牙龈切开术可以帮助改善牙龈健康，预防或治疗牙龈疾病，并有助于保持牙齿健康。

牙龈切开术的禁忌症

1.牙龈切开术不适用于患有某些健康状况的患者，如心脏病、糖尿病或免疫系统疾病。

2.它也不适用于正在服用某些药物的患者，如抗凝剂或非甾体抗炎药。

3.牙龈切开术不适用于孕妇或正在amamam的女性。

牙龈切开术的并发症

1.牙龈切开术可能导致多种并发症，包括疼痛、肿胀、出血和感染。

2.其他并发症包括牙龈退缩、牙根暴露和牙龈坏死。

3.在某些情况下，牙龈切开术还可能导致神经损伤或骨质流失。#牙龈切开术概述及分类

一、牙龈切开术概述

牙龈切开术是一种常见的牙周外科手术，通过切开牙龈组织，暴露牙根表面，以便清除牙根上的菌斑、牙石和感染组织，并对牙周组织进行必要的修复。牙龈切开术通常用于治疗牙周炎、牙周袋、牙根暴露等牙周疾病。

二、牙龈切开术分类

牙龈切开术根据切开的范围和深度，可分为以下几种类型：

1.龈上牙龈切开术：仅切开龈上组织，不切开牙周袋。龈上牙龈切开术主要用于治疗牙龈炎、牙龈增生等龈上牙周疾病。

2.龈下牙龈切开术：切开龈上和龈下组织，暴露牙根表面。龈下牙龈切开术主要用于治疗牙周炎、牙周袋等龈下牙周疾病。

3.翻瓣术：切开龈上组织，并将牙龈瓣膜掀起，暴露整个牙根。翻瓣术主要用于治疗牙周炎、牙周袋、牙根暴露等严重牙周疾病。

4.改良翻瓣术：在翻瓣术的基础上，对牙龈瓣膜进行一些修整，以改善治疗效果。改良翻瓣术主要用于治疗牙周炎、牙周袋等复杂牙周疾病。

5.隧道术：在牙龈组织中切开一条隧道，并通过隧道清除牙根上的菌斑、牙石和感染组织。隧道术主要用于治疗牙周袋、牙根暴露等牙周疾病。

6.微创牙龈切开术：利用显微外科技术，在牙龈组织上切开一个微小的切口，并通过微创器械清除牙根上的菌斑、牙石和感染组织。微创牙龈切开术主要用于治疗牙周炎、牙周袋等牙周疾病。

牙龈切开术的具体分类方法可能因不同医生或牙周治疗学家的观点而有所不同。选择合适的手术方法，需要根据患者的具体情况、牙周疾病的类型和严重程度等因素综合考虑。第二部分牙龈切开术并发症特征及表现关键词关键要点【术后感染】：

1.牙龈切开术后感染是常见的并发症之一，可表现为局部红肿、热痛、化脓等症状。

2.感染严重时可累及邻近组织，甚至导致全身感染。

3.术后感染的发生率与患者的口腔卫生状况、手术操作是否规范、术后护理是否得当等因素相关。

【疼痛】：

牙龈切开术并发症特征及表现：

1.术后疼痛：切开术后疼痛是常见的并发症，通常持续数天或数周。疼痛的程度通常是轻微到中度的，但也有少数患者会出现严重的疼痛。

2.出血：切开术后出血是另一种常见的并发症，通常在一两天内自行停止。然而，如果出血持续超过两天或非常严重，则可能需要就医。

3.感染：切开术后感染也是一种常见的并发症，通常由细菌引起。感染的症状包括疼痛、肿胀、发红和脓液。如果出现感染症状，则需要立即就医。

4.损伤邻近牙齿：切开术可能会损伤邻近牙齿，尤其是当切开术过于靠近牙齿时。损伤的程度通常是轻微的，但也有少数患者会出现严重的损伤。

5.骨暴露：切开术可能会导致骨骼暴露，尤其是当切开术过于深入时。骨暴露通常是无症状的，但如果暴露的骨骼受到刺激或感染，则可能导致疼痛和其他问题。

6.神经损伤：切开术可能会损伤神经，尤其是当切开术过于靠近神经时。神经损伤通常是永久性的，可能导致疼痛、麻木或刺痛。

7.面瘫：切开术可能会导致面瘫，尤其是当切开术损伤了面神经时。面瘫通常是暂时性的，但也有少数患者会出现永久性面瘫。

8.口腔瘘管：切开术可能会导致口腔瘘管，即连接口腔和皮肤或其他组织的异常通道。口腔瘘管通常是无症状的，但如果瘘管被感染或堵塞，则可能导致疼痛、肿胀和引流。

9.疤痕：切开术可能会导致疤痕，尤其是当切口愈合不良时。疤痕通常是无害的，但如果疤痕很明显或引起不适，则可能需要进行疤痕修复手术。第三部分牙龈切开术并发症发生率统计关键词关键要点【牙龈切开术并发症总发生率统计】：

1.国内外报道的牙龈切开术并发症的发生率差异较大，从3.5%至68.0%不等。

2.不同的研究方法，如回顾性研究、前瞻性研究或临床试验，以及不同的病例选择标准和随访时间，均可能导致并发症发生率的差异。

3.在某些病例中，牙龈切开术可能导致严重并发症，如出血、感染、神经损伤和牙槽骨吸收等。

【术后牙龈颜色改变统计】：

#牙龈切开术并发症发生率统计

牙龈切开术是一种常见的牙科手术，用于治疗牙龈炎和牙周炎。该手术通常安全且有效，并发症发生率低。然而，仍有少数患者在牙龈切开术后会出现并发症。

并发症发生率

牙龈切开术并发症的发生率因研究而异，但通常在1%至5%之间。最常见的并发症包括：

*疼痛

*出血

*感染

*肿胀

*麻木

较少见的并发症包括：

*损伤邻近牙齿

*神经损伤

*颌骨坏死

影响因素

牙龈切开术并发症的发生率受多种因素影响，包括：

*患者年龄：老年患者并发症发生率更高。

*患者健康状况：患有某些全身疾病的患者，如糖尿病和心脏病，并发症发生率更高。

*手术难度：难度较大的手术，如需要切除大量牙龈组织的手术，并发症发生率更高。

*手术医生经验：经验丰富的医生并发症发生率更低。

预防措施

为了降低牙龈切开术并发症的发生率，患者和医生应采取以下措施：

*患者应在手术前告知医生自己的健康状况，包括正在服用的药物。

*医生应在手术前仔细检查患者的口腔，并制定详细的手术计划。

*手术应在无菌环境下进行，并使用锋利的手术器械。

*手术后，患者应遵医嘱服用抗生素和止痛药，并注意口腔卫生。

结论

牙龈切开术是一种安全有效的治疗牙周炎的方法，但仍有少数患者会出现并发症。通过采取适当的预防措施，可以降低并发症的发生率。第四部分牙龈切开术并发症影响因素分析关键词关键要点【牙龈萎缩】：

1.牙龈切开术后，牙槽骨吸收量增多，导致牙龈萎缩，可能造成牙齿松动，影响咀嚼功能，影响口腔美观。

2.手术操作不当，如切开深度过深，或手术范围过大，或切开线不平整，都会导致牙龈萎缩。

3.术后护理不当，如不注意口腔卫生，或术后使用过硬的牙刷，都会导致牙龈萎缩。

【感染】：

牙龈切开术并发症影响因素分析

患者因素

1.年龄：老年患者的并发症发生率高于年轻患者，可能是由于老年患者的组织修复能力较差，术后容易出现感染和出血等并发症。

2.性别：女性患者的并发症发生率高于男性患者，可能是由于女性患者的组织结构薄弱，术后容易出现创伤性出血和感染。

3.全身状况：患有慢性疾病的患者，如糖尿病、高血压、心脏病等，并发症的发生率高于健康患者，可能是由于这些疾病会影响患者的凝血功能和抵抗力，导致术后容易出现感染和出血等并发症。

4.口腔卫生状况：口腔卫生状况差的患者，如患有牙周炎、牙龈炎等疾病，并发症的发生率高于口腔卫生状况良好的患者，可能是由于口腔内的细菌会增加术后感染的风险。

手术因素

1.手术范围：手术范围越大，并发症的发生率越高，可能是由于手术范围越大，创伤越大，术后容易出现感染、出血和疼痛等并发症。

2.手术时间：手术时间越长，并发症的发生率越高，可能是由于手术时间越长，组织损伤越大，术后容易出现感染、出血和疼痛等并发症。

3.手术技术：手术技术不当，如手术切口不整齐、缝合不牢固等，并发症的发生率更高，可能是由于手术切口不整齐容易引起感染，缝合不牢固容易导致伤口裂开，从而增加并发症的发生率。

术后护理因素

1.口腔卫生：术后口腔卫生护理不当，如不及时刷牙、漱口等，并发症的发生率更高，可能是由于口腔卫生护理不当容易导致术后感染。

2.饮食：术后饮食不当，如进食辛辣、刺激性食物等，并发症的发生率更高，可能是由于辛辣、刺激性食物会加重术后疼痛和出血。

3.休息：术后休息不当，如过度劳累等，并发症的发生率更高，可能是由于过度劳累会加重术后疼痛和出血。

4.用药：术后用药不当，如应用抗生素不合理等，并发症的发生率更高，可能是由于抗生素应用不合理容易导致耐药菌的产生，从而增加术后感染的风险。

总结

牙龈切开术并发症的影响因素主要包括患者因素、手术因素和术后护理因素等。为了降低牙龈切开术并发症的发生率，需要针对这些影响因素采取有效的预防措施，如选择合适的患者、严格控制手术时间和范围、规范手术操作、加强术后护理等。第五部分牙周疾病严重程度与并发症关系关键词关键要点牙周疾病严重程度与并发症关系

1.牙周疾病严重程度与并发症发生率呈正相关。

2.重度牙周炎患者发生并发症的风险比轻度牙周炎患者高出2-3倍。

3.牙周疾病严重程度越高，并发症的种类和发生概率越高，严重的并发症更倾向于发生在严重牙周炎症患者。

牙周疾病严重程度与并发症类型

1.牙周疾病严重程度与并发症类型相关。

2.重度牙周炎患者更可能发生牙周脓肿、牙周瘘管、牙周袋深、牙齿松动等并发症。

3.而轻度牙周炎患者更可能发生牙龈出血、牙龈肿胀、牙龈萎缩等并发症。

牙周疾病严重程度与并发症预后

1.牙周疾病严重程度与并发症预后相关。

2.重度牙周炎患者的并发症预后较差。

3.牙周疾病治疗后，重度牙周炎患者并发症复发率高于轻度牙周炎患者。

牙周疾病严重程度与并发症治疗

1.牙周疾病严重程度与并发症治疗相关。

2.重度牙周炎患者的并发症治疗难度更大，治疗时间更长，治疗费用更高。

3.对于重度牙周炎患者，可能需要进行外科手术治疗，如牙周翻瓣术、牙周再生术等。

牙周疾病严重程度与并发症预防

1.预防牙周疾病严重程度的发生可以降低并发症的发生率。

2.定期进行口腔检查和洁牙，可以早期发现和治疗牙周疾病，防止牙周疾病严重化。

3.保持良好的口腔卫生习惯，如每天刷牙两次、使用牙线清洁牙齿，可以降低牙周疾病严重程度的发生率。

牙周疾病严重程度与并发症研究进展

1.近年来，牙周疾病严重程度与并发症关系的研究取得了较大进展。

2.研究发现，牙周疾病严重程度与并发症发生率、类型、预后、治疗和预防等方面均相关。

3.这些研究结果为牙周疾病的治疗和预防提供了科学依据。#牙周疾病严重程度与并发症关系

1.牙周疾病严重程度的定义

牙周疾病严重程度是根据牙周袋深度、附着丧失程度、牙周炎的临床表现等因素综合评估而来的。牙周疾病严重程度可分为三级：

*轻度牙周疾病：牙周袋深度≤3mm，附着丧失≤2mm，牙龈出血、肿胀等临床表现轻微。

*中度牙周疾病：牙周袋深度>3mm，附着丧失>2mm，牙龈出血、肿胀等临床表现明显。

*重度牙周疾病：牙周袋深度≥6mm，附着丧失≥5mm，牙龈出血、肿胀等临床表现严重，可能伴有牙周脓肿、牙齿松动等症状。

2.牙周疾病严重程度与并发症的关系

牙周疾病严重程度与并发症的发生率呈正相关关系，即牙周疾病越严重，并发症发生的风险越高。

（1）牙周袋加深

牙周袋加深是牙周疾病的主要临床表现之一，也是牙周疾病严重程度的指标之一。牙周袋加深会导致牙周组织进一步破坏，增加牙周致病菌的聚集，并导致牙周并发症的发生。

（2）牙槽骨吸收

牙槽骨吸收是牙周疾病的另一个主要临床表现，也是牙周疾病严重程度的指标之一。牙槽骨吸收会导致牙齿松动，增加牙齿脱落的风险，并可能导致牙周脓肿、骨髓炎等并发症。

（3）牙齿松动

牙齿松动是牙周疾病的常见并发症之一，也是牙周疾病严重程度的指标之一。牙齿松动会导致咀嚼功能下降，影响患者的饮食和生活质量，并可能导致牙齿脱落。

（4）牙周脓肿

牙周脓肿是牙周疾病的常见并发症之一，也是牙周疾病严重程度的指标之一。牙周脓肿会导致剧烈疼痛、肿胀和发热等症状，严重时可危及生命。

（5）全身并发症

牙周疾病与多种全身疾病有关，包括心脏病、糖尿病、中风、早产和低出生体重儿等。牙周疾病严重程度与全身并发症的发生率呈正相关关系，即牙周疾病越严重，全身并发症发生的风险越高。

3.影响牙周疾病严重程度的因素

影响牙周疾病严重程度的因素包括：

*菌斑控制不良：菌斑是牙周疾病的主要致病因素。菌斑控制不良会导致牙周组织炎症加重，牙周疾病进展加速。

*不良修复体：不良修复体可以刺激牙周组织，导致牙周炎症加重。

*咬合创伤：咬合创伤可以导致牙周组织损伤，增加牙周致病菌的聚集，并导致牙周疾病进展加速。

*全身疾病：一些全身疾病，如糖尿病、心脏病等，可以影响牙周组织的抵抗力，导致牙周疾病进展加速。

*遗传因素：遗传因素在牙周疾病的发生发展中也起一定作用。

4.总结

牙周疾病严重程度与并发症的发生率呈正相关关系，即牙周疾病越严重，并发症发生的风险越高。影响牙周疾病严重程度的因素包括菌斑控制不良、不良修复体、咬合创伤、全身疾病和遗传因素等。第六部分牙龈切开术前准备工作相关性关键词关键要点【牙龈切开术术前检查相关性】：

1.牙龈切开术术前检查应包括对患者的病史、症状和体格检查，以及对牙周组织的检查。

2.牙龈切开术术前检查应包括对患者的口腔卫生状况、牙周状况和牙周治疗史的评估。

3.牙龈切开术术前检查还应包括对患者的全身状况、药物史和过敏史的评估。

【患者术前口腔卫生状况相关性】：

#牙龈切开术前准备工作相关性

口腔卫生状况

良好的口腔卫生状况是牙龈切开术顺利进行的重要前提。术前应进行彻底的口腔清洁，清除菌斑和牙石，以减少手术创面的感染风险。术后应继续保持良好的口腔卫生习惯，以促进创面的愈合。

据研究表明，术前菌斑指数（PI）越高，术后并发症的发生率越高。PI是反映口腔卫生状况的重要指标，PI越高，说明口腔内菌斑越多，感染风险越大。因此，术前应重点关注PI高的患者，加强术前口腔清洁，以降低术后并发症的发生率。

全身健康状况

全身健康状况也是影响牙龈切开术并发症发生率的重要因素。患有某些全身性疾病的患者，如糖尿病、高血压、心脏病等，更容易发生术后并发症。因此，术前应仔细评估患者的全身健康状况，如有异常，应积极治疗，以降低术后并发症的发生率。

研究表明，糖尿病患者发生术后并发症的风险高于非糖尿病患者。这是因为糖尿病患者的免疫功能低下，更易发生感染。因此，术前应严格控制糖尿病患者的血糖，以降低术后并发症的发生率。

药物史

某些药物，如抗凝剂、抗炎药等，可能会增加术后出血和感染的风险。因此，术前应详细询问患者的药物史，如有服用此类药物，应在术前停药或调整剂量，以降低术后并发症的发生率。

研究表明，服用抗凝剂的患者发生术后出血的风险高于不服用抗凝剂的患者。这是因为抗凝剂会抑制血小板聚集，导致凝血功能下降，增加出血风险。因此，术前应仔细评估服用抗凝剂的患者的凝血功能，必要时调整抗凝剂的剂量或停药，以降低术后出血的风险。

不良习惯

吸烟、酗酒等不良习惯会损害口腔黏膜的屏障功能，增加感染风险。因此，术前应劝说患者戒烟戒酒，以降低术后并发症的发生率。

研究表明，吸烟者发生术后并发症的风险高于非吸烟者。这是因为吸烟会损害口腔黏膜的屏障功能，增加感染风险。因此，术前应劝说吸烟者戒烟，以降低术后并发症的发生率。

手术技术

手术医生的技术水平是影响牙龈切开术并发症发生率的重要因素。技术熟练的医生可以减少手术创伤，降低感染风险。因此，术前应选择经验丰富的医生进行手术，以降低术后并发症的发生率。

研究表明，术者经验越丰富，术后并发症的发生率越低。这是因为经验丰富的医生可以熟练地操作手术器械，减少手术创伤，降低感染风险。因此，术前应选择经验丰富的医生进行手术，以降低术后并发症的发生率。

小结

牙龈切开术前准备工作与术后并发症的发生率密切相关。术前应仔细评估患者的口腔卫生状况、全身健康状况、药物史、不良习惯等因素，并采取相应的措施进行干预，以降低术后并发症的发生率。同时，应选择经验丰富的医生进行手术，以进一步降低术后并发症的发生率。第七部分手术操作技术与并发症发生率关键词关键要点手术视野清晰的重要性

1.手术视野清晰是牙龈切开术成功的重要因素。

2.清晰的手术视野便于准确定位切口，避免损伤邻近组织。

3.良好的手术视野有助于医生更好地控制手术过程，减少并发症的发生。

手术器械的选择与使用

1.选择合适的切开器械是减少并发症的重要因素。

2.锐利的手术器械可以减少组织损伤，加速术后恢复。

3.适当使用手术器械可以避免过度切除牙龈组织，防止牙根暴露。

切口设计和缝合技术

1.正确的切口设计可以确保切除组织的充分性，同时最大限度地减少创伤。

2.精细的缝合技术可以避免术后出血和感染，促进伤口愈合。

3.合理的缝合线选择可以降低术后不适感，减少并发症的发生。

术后护理的重要性和指导

1.术后护理对于防止并发症的发生非常重要。

2.患者应严格遵医嘱服用消炎止痛药，防止感染和减轻疼痛。

3.患者应注意口腔卫生，饭后及时漱口，避免食物残渣堆积在伤口处。

术前准备的重要性

1.术前准备是牙龈切开术成功的重要保障。

2.医生应详细询问患者病史，了解患者全身状况和用药情况。

3.患者应在术前进行必要的检查，以排除手术禁忌症并评估手术风险。

医生的技术水平和经验

1.医生的技术水平和经验是影响并发症发生率的重要因素。

2.经验丰富的医生可以更好地掌握手术技巧，减少并发症的发生。

3.医生应不断学习和提高技术水平，以降低并发症的发生率。手术操作技术与并发症发生率

牙龈切开术并发症的发生率与手术操作技术密切相关。操作技术熟练、规范，并发症发生率低；操作技术不熟练、不规范，并发症发生率高。以下是手术操作技术与并发症发生率的相关研究结果：

#1.切开深度与并发症发生率

切开深度的选择应根据牙周袋的深度和牙槽骨的吸收情况而定。切开深度过浅，不能充分去除牙周袋内的感染组织和毒性物质，容易导致术后牙周袋残留感染，影响创口的愈合，增加并发症的发生率。切开深度过深，可能损伤牙周膜和牙槽骨，导致术后牙周膜附着丧失、牙槽骨吸收加重，增加术后并发症的发生率。

研究表明，切开深度在3~4mm时，并发症发生率最低。当切开深度超过5mm时，并发症发生率明显升高。因此，在进行牙龈切开术时，应注意控制切开深度，一般不应超过5mm。

#2.切口位置与并发症发生率

切口位置的选择应根据牙周袋的分布情况和牙槽骨的吸收程度而定。切口应位于牙龈缘与牙周袋底部之间，并与牙槽骨嵴平行。切口过近牙龈缘，容易导致术后牙龈退缩，影响美观。切口过近牙周袋底部，可能损伤牙周膜和牙槽骨，导致术后牙周膜附着丧失、牙槽骨吸收加重。

研究表明，当切口位于牙龈缘与牙周袋底部之间1~2mm时，并发症发生率最低。当切口位于牙龈缘与牙周袋底部之间3mm以上时，并发症发生率明显升高。因此，在进行牙龈切开术时，应注意选择合适的切口位置。

#3.切口长度与并发症发生率

切口长度的选择应根据牙周袋的范围和牙槽骨的吸收情况而定。切口过短，不能充分暴露牙根表面，不利于牙周袋内的感染组织和毒性物质的清除，容易导致术后牙周袋残留感染，影响创口的愈合，增加并发症的发生率。切口过长，可能损伤邻近的牙周组织，导致术后牙龈退缩、邻牙松动等并发症。

研究表明，当切口长度在5~7mm时，并发症发生率最低。当切口长度超过10mm时，并发症发生率明显升高。因此，在进行牙龈切开术时，应注意控制切口长度，一般不应超过10mm。

#4.切开方法与并发症发生率

牙龈切开术的切开方法有两种：刀片切开法和电刀切开法。刀片切开法操作简单，但容易造成创面不整齐，出血较多，术后疼痛明显。电刀切开法创面整齐，出血较少，术后疼痛较轻，但操作复杂，需要专用的设备。

研究表明，电刀切开法并发症发生率低于刀片切开法。这可能是因为电刀切开法创面整齐，出血较少，术后疼痛较轻，有利于创口的愈合。因此，在进行牙龈切开术时，应尽量选择电刀切开法。

#5.术中止血与并发症发生率

牙龈切开术中出血较多，容易导致术后创面感染，影响创口的愈合，增加并发症的发生率。因此，在术中应注意止血，减少出血量。止血方法包括：

*压迫止血：用纱布或止血钳压迫创面，直至出血停止。

*电凝止血：用电凝器电凝创面，以达到止血的目的。

*化学止血：用止血药棉或止血粉剂覆盖创面，以达到止血的目的。

研究表明，术中止血充分，并发症发生率较低。因此，在进行牙龈切开术时，应注意止血，减少出血量。第八部分术后护理措施对并发症影响关键词关键要点【术后患者的宣教】:

1.加强患者术后口腔卫生的宣教：告知患者每天至少刷牙两次，使用软毛牙刷和含氟牙膏。刷牙时应注意不要损伤手术部位，避免使用电动牙刷或过硬的牙膏。

2.叮嘱