噬菌体治疗耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌感染策略分析

胺酶、氨基糖苷类钝化酶等抗菌灭活酶和修饰酶，形成生物耐药监测数据显示，铜绿假单胞菌对亚胺培南和美罗和17.6%,本文就1例CRPA感染患者的抗感染方案优化进行分析，探讨临床药究通过医院伦理委员会审核批准[批件号：(2023)医研伦审(213)号],患者已1病例资料1.1基本信息患者，女，88岁，身高150cm,体重35kg,因“反复右上腹痛伴低热2年，再发加重伴乏力2周”入院。患者3年前多于进食油腻食物后出现右上腹痛，疼维生素制剂等支持治疗，治疗后好转。1年前4月23日，患者腹痛再发加重，有恶心感，并出现发热，最高体温至38.5℃,1d,并建议继续使用10d,同时以庆大霉素冲洗肝内胆管引流管。4月23日至5月1日期间给予“美罗培南1g,2次/d”治疗。治疗期间体温正常，且血常规(4月28日)WBC3.97×10°/L,N%58.3%,CRP<6mg/L,均属于正常范围内。(4月28日)送胆汁培养：培养为CRPA。并于5月1日起停止使用美罗培南。停用后患者营养状况较差，低血容量，持续低热。血常规(5月3日)WBC4.97×10°/L,N%64.7%,CRP44.49mg/L个。同时(5月9日)继续送胆汁培养。5月10日，患者4年余，4年前行“支架植入术”,规律服用酒石酸美托洛尔及阿司匹林肠溶片。1.2主要用药过程入院后，根据病史和外院的相关检查及治疗，考虑：药物敏感，外院给予美罗培南1g,2次/d治疗后病情改善。停药后又出现持续性低热，因此，5月9日继续留取胆汁培养，培养结果为CRPA,综合患者的肌酐清除率及现有的药敏数据，给予静脉滴注头孢他啶阿维巴坦2.5g/12h联合甲硝唑100mL/12h治疗，至5月19日治疗期间，患者仍反复间断低热，肝区有隐痛，其胆汁引流液有腥臭味。同时病原学检查仍然为CRPA,临床药师建议停用头孢他啶阿维巴坦联合甲硝唑，更换为美罗培南并加大剂量为1g/8h,延长输注时间为3h。抗感染治疗10d后，患者一直未发热，双侧肝内胆管引流状态，精神状态较之前好转。并予5月31日停用抗菌药物。但于6月5日又开始出现发热，最高体温为38.5℃,余未见异常。血常规指标：WBC3.61×10°/L,N%65.3%;CRP对CRPA及患者目前现有的情况，建议使用噬菌体疗法，并在6月8日起，加用噬菌体1单位/d,给药10d。患者情况慢慢好转，无发热，精神状态较好(患者入院后抗感染治疗方案如表1所示)。6月18日病原学检查：并未有铜绿假单胞菌。患者病情平稳出院，1个月后随访，患者体温正常，各方面情况较时间抗感染治疗方案5.10-5.19头孢他啶阿维巴坦(2.5g/12h,静脉滴注)联合甲硝唑注射液(100mL/12h,,静脉滴注)6.8-6.17美罗培南(1g/8h,静脉滴注)联合噬菌体(1单位/d)2药物治疗分析2.1初始抗感染方案分析且长期抗菌药物的使用，导致适应性耐药，继而对碳青霉烯于耐药PA,指南及耐药革兰阴性菌诊疗手册均推荐[4-5]使用以多黏菌素、抗PA的β-内酰胺类、环丙沙星、氨基糖苷类药物的两药或三药联合，虽然药敏中经系统不良反应发生率，且其存在明显的异质性耐药[6-8],常需联合应用其他h联合甲硝唑100mL/12h治疗。2.2优化抗菌药物方案考是否可将头孢他啶阿维巴坦换为初始治疗的美罗培南?患者胆汁培养均提示为CRPA,药敏结果显示对美罗培南的最低抑菌浓度(minimalinhibitoryconce输注给药是否仍具有临床疗效?一项来源于10个国家的68个ICU科、纳入182降低死亡风险[11]。文献[12]报道当美罗培南MIC为8μg/mL,可通过加大剂量和延长滴注时间，能更好的提高药物浓度高于最小果。根据患者体重为35kg,故药师建议使用美罗培南1g/8h延长滴注时间为3h。另美罗培南相比头孢他啶阿维巴坦，其在此患者中的效果如何?查找4篇多中心的RCT研究[13-16],涉及患者均为腹腔感染，纳入1729例患者，结果表明头孢3讨论2.3噬菌体治疗78%[18]。Rossitto等[19]报道了一例74岁男性黑色素瘤患者，因多重耐药铜的耐药谱与特征[J].中华疾病控制杂志，2020,24(9):1046-1050,1062.[3]中华医学会呼吸病学分会感染学组.中国铜绿假单胞菌下呼吸道感染诊治专家共识(2022年版)[J].中华结核和呼吸杂志，2022,45(8):739-752.DOI:10.3760/112147-20220407-00290.yofAmerica2022guidanceonthetreatmentofextenactamaseproducingenterobacterales(ESBL-E),carbapenemresistantenterobacterales(CRE),atresistance(DTR-P.aeruginosa)[J].ClinInfe[5]王明贵.耐药革兰氏阴性菌感染诊疗手册[M].2版.北京:人民卫生出版社,2022.[6]中国医药教育协会感染疾病专业委员会,中华医学会呼吸病学分会,中华医学会重症医学分会,等.中国多黏菌素类抗菌药物临床合理应用多学科专家共识[J].中华结核和呼吸杂志，2021,44(4):292-310.DOI:10.3760/112147-20201109-01091.[7]中国研究型医院学会危重医学专业委员会,中国研究型医院学会感染性疾病循证与转化专业委员会.多黏菌素临床应用中国专家共识[J].中华急诊医学杂志，2019,28(10):1218-1222.DOI:10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2兰阴性菌(CRO)重症肺炎的疗效观察:一项单中心回顾性队列观察性研究[J].中华急诊医学杂志，2023,32(8):1066-1069.DOI:10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2023.08.010.[9]ChenJ,LiangQ,ChenX,etal.CeftazidmyxinBinthechallengeofcarbapenem-re[10]MikhailS,SinghNB,Kebrinam,colistin,orfosfomycinagainsantklebsiellapneumoniaeandpseudomonasaeruginosa[J].AntimicrobAgentsChemother,2019,63(8):e00779-19.DOI:10.1128/AAC.007fpiperacillin/tazobasociatedwithimprovedpharmacokinetic/pharmacodynamicvecareunitpatients(dali)cohort[J].JAntimicrobChemother,2016,71(1):196-207.DOI:10.1093/jac/dkv288.[12]PeaF,DellaSiegakinetic/pharmacodynamicoptimisationofhigh-dosecontinuous-infusionmeropenemimprovegklebsiellapneumoniae?[J].IntJAntimicrobAgents,2017,49(2):25[13]LucastiC,PopescuI,Rameshefficacyandsafetyofceftazidime/avibactamplusmetrusmeropeneminthetreatmentofcomplicatednsinhospitalizedadults:resultsofarandomeItrial[J].JAntimicrobChemother,2013,68(5):1183-1192.DOI:ofceftazidime-avibactamplusmetronidazoleversusmeropeneminthetreatmentofcomplicatedintra-abdominaldomized,controlled,dous,2016,62(11):1380-1389.DOI:10.1093/cid/casecharacterizationofaerobicomplicatedintra-abdominalinfections,withefficaciesanaly2017,61(6):e02447-e02416.DOI:10.1128/AAC.02447-16.[16]QinXY,TranBG,KimMJ,etaplusmetronidazoleversusmeropenemforcomplicatedint[17]王韧韬,刘又宁.噬菌体治疗细菌感染的临床应用与进展[J].中华结核和呼吸杂志，2020,43(6):539-543.DOI:10.3760/112147-201rst10consecutivecasesofintravenousbacteriophaatmultidrug-resistantbacterialinUnitedStates[J].OpenForumI[19]RossittoM,FiscarelliEV,RosatiP.Challengesandpromisesforplanningfutureclinicalresearchpseudomonasaeruginosaincystic[J].FrontMicrobiol,2018,9:775.DOI:10.3389/fmicb.2018.00775.sabiofilms[J].PLoSOne,2017,12(1):e0168615.DOI:10.1371plant-relatedinfections:anexperimeofthenovelT4-likebacteriophageKARL-1incombinationwithantibioticsagainstmulti-drugresistantacinetobactbiotic-resistant,poly-microbialbone