《中国心力衰竭基层诊断与治疗指南（2024年）》解读：HFrEF治疗新进展

《中国心力衰竭基层诊断与治疗指南（2024年）》解读：HFrEF治疗新进展引言心力衰竭（心衰）是由心脏结构和/或功能异常引起的复杂临床综合征，我国城镇居民标化的心衰患病率为1.1%，25~64岁为0.57%，65~79岁为3.86%，80岁及以上为7.55%，估计我国心衰患者达1210万。按左心室射血分数（LVEF）进行分类，心衰分为射血分数降低的心衰（HFrEF）、射血分数改善的心衰（HFimpEF）、射血分数轻度降低的心衰（HFmrEF）和射血分数保留的心衰（HFpEF）1，其中HFrEF占心衰总人群比例的21%~66%2。由于心衰相关危险因素的流行与人口老龄化加剧，预计未来我国心衰疾病负担仍呈上升趋势。在基层医疗卫生机构，受资源和专业知识所限，心衰的管理存在一定困难。为此，中华医学会等多个组织、机构联合组织专家小组，结合最新的循证医学证据、国内外相关指南和我国基层医疗卫生机构的实际情况，制订了《中国心力衰竭基层诊断与治疗指南（2024年）》。本指南主要面向基层的全科医师和心血管科医师，以帮助他们在资源有限的情况下为心衰患者提供优质的医疗服务。本文主要介绍HFrEF的治疗方式以及中药芪参益气滴丸的应用1。《中国心力衰竭基层诊断与治疗指南（2024年）》内容框架1指南从十二个不同维度全面而详尽地剖析心衰，给读者提供了全方位的视角和深刻的理解。一概述二病因及诱因三诊断及病情评估四心衰的预防五心衰的一般治疗六慢性心衰的治疗（HFrEF、HFmrEF、HFimpEF、HFpEF）七急性心衰的诊断与治疗八心衰常见病因及合并症的管理九终末期心衰的管理十老年心衰患者的管理十一构建心衰中心——全面管理与团队合作十二转诊建议慢性心衰——HFrEF的治疗方式101HFrEF的治疗流程要点提示HFrEF治疗起始应以利尿剂处理液体潴留，随后使用ARNI/ACEI/ARB、SGLT⁃2i、β受体阻滞剂和MRA应定期增加药物剂量至目标或最大耐受剂量，并监测治疗效果根据病情可增加维立西呱、伊伐布雷定、地高辛等药物治疗，或进行CRT/ICD治疗晚期HFrEF患者可考虑心脏移植、机械循环支持等治疗图1.HFrEF的治疗流程（绿色框为Ⅰ类推荐，黄色框为Ⅱa类推荐）02HFrEF的药物治疗HFrEF药物治疗的目标：降低死亡率；预防因心衰加重导致的住院；改善临床症状、功能状态和生活质量。表1.HFrEF患者药物治疗推荐03HFrEF的心脏植入型电子器械治疗1.对于接受GDMT3~6个月后仍有症状的HFrEF患者，可酌情进行CRT。表2.心力衰竭患者CRT治疗的推荐意见（进行CRT前应评估患者预期生存期是否大于1年，以确保能从治疗中获益）2.ICD可用于心衰患者心脏猝死的一级和二级预防。3.LVEF25%~45%、NYHA心功能Ⅲ级且QRS<130ms（无CRT适应证）、药物治疗无效的HFrEF患者，可考虑使用CCM。中药芪参益气滴丸获《中国心力衰竭基层诊断与治疗指南（2024年）》推荐慢性心衰的中医治疗强调辨证施治，通过调整患者的整体状态改善症状和生活质量，并有助于改善长期预后。芪参益气滴丸是最具代表性的中药制剂之一，在《中国心力衰竭基层诊断与治疗指南（2024年）》的HFrEF药物治疗中获得推荐：在GDMT基础上加用芪参益气滴丸，可以改善6min步行距离、明尼苏达生活质量评分1,3。HFrEF的主要病理生理机制为“气虚”和“血瘀”，芪参益气滴丸由黄芪、三七、丹参、降香等组成，共奏益气活血、通络行气、化瘀止痛的功效3,4。芪参益气滴丸作为一种复方制剂，能够调节能量代谢，并抑制氧化应激、白细胞对内皮细胞的黏附、血浆白蛋白渗漏、炎症以及细胞凋亡；因此，芪参益气滴丸对HFrEF具有综合治疗作用，可调节代谢，促进代谢表型正常化，也可调节氨基酸代谢中特定代谢物的水平4。HFrEF患者病死率和复发再住院率较高，55-68%的HFrEF患者在5年内死亡，而78-84%的患者经历了由死亡、再次入院等组成的复合心脏不良事件，严重影响着患者的生活质量3,4。一项前瞻性、随机、双盲、多中心、安慰剂对照研究，共纳入640例缺血性HFrEF（LVEF≤45%）患者，患者被随机分配在标准治疗的基础上接受6个月的芪参益气滴丸或安慰剂治疗。结果显示，6个月时，芪参益气滴丸组的6分钟步行距离从336.15±100.84m增加到374.47±103.09m，而安慰剂组从334.40±100.27m增加到340.71±104.57m（平均变化分别为+38.32mvs+6.31m；P<0.001）；并且6个月时，芪参益气滴丸组的复合临床事件（包括全因死亡和心衰急诊治疗/住院）低于安慰剂组(13%vs17%)；此外，与安慰剂组相比，芪参益气滴丸组的明尼苏达心衰生活质量评分显著改善(-11.78vs.-9.17；P=0.004)4。综上，在常规治疗的基础上加用芪参益气滴丸可改善HFrEF患者的运动耐量、不良结局以及生活质量。总结《中国心力衰竭基层诊断与治疗指南（2024年）》全面梳理了心衰领域的最新研究成果和临床实践，其内容深入、更新及时，为基层的全科医师和心血管科医师提供了有力的参考。在HFrEF治疗方面，中药芪参益气滴丸表现出显著的治疗效果，得到了指南的推荐与认可。总体而言，该指南对基层心衰防治工作具有重大指导意义。缩略词ARNI，血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂；ACEI，血管紧张素转换酶抑制剂；ARB，血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂；SGLT⁃2i，钠葡萄糖共转运蛋