肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七实习课件

目的要求了解肺痿、肺痈和咳嗽上气的概念及其合篇意义。熟悉肺痿、肺痈、咳嗽上气的病因病机及其相互关系。掌握肺痿、肺痈、咳嗽上气的辨证施治。背诵原文第6、8、10、13、14条。1概说病名肺痿、肺痈、咳嗽上气合篇原因有共同症状——咳嗽病位在肺有共同的病因——水饮诸病间有互相联系和转化的关系2病名解释肺痿：“痿”，巢氏病源作“萎”，即萎弱不振之意。凡肺脏受到致病因素的侵袭，产生肺叶痿弱不用，以多唾涎沫为主证者，即为肺痿。3肺痈：是肺部生痈疡的一种病症。以咳嗽、胸痛、振寒、发热和吐痰腥臭，甚则咳吐脓血为主证。病名解释4病名解释咳嗽上气：上气即气上逆。本篇讨论的咳嗽上气有两个含义：①指症状，咳嗽而气上升，复因气升而咳嗽，形成咳嗽上气。②指肺胀，肺胀的主要症状是咳嗽上气，如原文云：“咳而上气，此为肺胀。”本病与现代医学所说的哮喘相同。丹波元坚称：“肺胀即后世咳嗽哮喘之属。”

5肺痿主要内容成因虚热虚寒虚热性肺痿和肺痈的证状及鉴别辨证施治肺痿6（一）虚热性肺痿的成因问曰：热在上焦者，因咳为肺痿。肺痿之病，从何得之？师曰：或从汗出，或从呕吐，或从消渴，小便利数，或从便难，又被快药下利，重亡津液，故得之。（原文第1条第一段）提示：本条指出津液不足，热在上焦是虚热性肺痿的病因。肺痿讨论：7讨论1.热在上焦者，因咳为肺痿肺痿肺居胸中而属上焦，故热在上焦肺先受邪。肺喜清肃而烦热，肺受热则咳。久咳损耗肺气肺阴，因而痿弱不用。2.为何会热在上焦？耗伤津液，形成阴虚内热火性炎上8（二）虚寒性肺痿的成因肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遗尿，小便数，所以然者，以上虚不能制下故也。此为肺中冷。（原文第5条一部分）提示：指出肺中虚冷是虚寒性肺痿的成因。讨论：肺中冷的原因虚热肺痿的转归阳虚之体受邪后寒化为肺中冷肺痿9二、虚热肺痿和肺痈的证状及鉴别曰：寸口脉数，其人咳，口中反有浊唾涎沫者何？师曰：为肺痿之病。若口中辟辟燥，咳即胸中隐隐痛，脉反滑数，此为肺痈，咳唾脓血。脉数虚者为肺痿，数实者为肺痈。（原文第1条第二、三段）讨论：首论虚热肺痿证状，后论肺痈证状，最后论述两者脉象之不同。肺痿10讨论1.口中反有浊唾涎沫肺痿阴虚有热，肺叶焦枯，当干咳无痰。肺痿者，由于肺气萎弱，不能敷布津液，津停肺中，被邪热煎灼为痰涎，并随肺气上逆而咳出。提示虚热肺痿，不仅阴虚，而且肺气也伤，当与单纯的阴虚干咳鉴别。2.脉数虚者为肺痿，数实者为肺痈肺痿是阴虚内热，肺气萎弱不振肺痈是邪热聚肺，蓄结痈脓3.关于断句口中辟辟，燥咳即胸中隐隐痛咳唾脓血，脉数虚者为肺痿……11三、辨证施治（一）虚热性肺痿的证治（二）虚寒性肺痿的证治肺痿12（一）虚热性肺痿的证治大逆上气，咽喉不利，止逆下气者，麦门冬汤主之。（原文第10条）校勘：“大逆”改为“火逆”讨论：1.“火逆上气”言其病机：肺痿肺胃津液损耗则阴虚，阴虚则火旺，火旺必上炎，上炎则灼肺，灼肺则气逆，气逆则咳喘。2.“咽喉不利”补其证状：因咽喉为肺胃之门户，肺胃虚火上灼咽喉，故应有咽喉干燥不利，咯痰不爽的症状。此外，尚可见胃脘食道灼热、舌质红苔少、脉细数等证。3.“止逆下气”定其治法：4.“麦门冬汤”出其方剂：5.运用：13麦门冬汤配伍：麦冬：半夏=7：1半夏性虽燥，但由于其量很轻，与大剂滋润药配伍，则不嫌其燥。肺痿14运用（麦门冬汤）本方所主病证在肺胃两脏。虚热肺痿、虚火喘逆、劳嗽不愈、胃阴虚呕吐、津枯噎膈、大病瘥后，咽燥虚喘等急慢性咽喉炎、支气管炎、肺炎、喘息、百日咳、肺结核、口腔溃疡、肿瘤（鼻癌、喉癌、肺癌、食道癌等）放疗后口舌咽干、胃炎、胃溃疡、糖尿病等。肺痿15（二）虚寒性肺痿的证治肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遗尿，小便数，所以然者，以上虚不能制下故也。此为肺中冷，必眩，多涎唾，甘草干姜汤以温之。若服汤已渴者，属消渴。（原文第5条）

讨论：1.症状解释：肺痿2.治法及配伍特点：3.运用：161.症状解释①吐涎沫、多涎唾——阳虚不能化气，气虚不能摄津。②不咳不渴——上焦有寒故不渴。体虚有寒，机体反应性差，故不咳。③遗尿、小便频数——阳虚不能化水，上虚不能制下。肺痿景岳：小水虽利于肾，而肾上连肺，若肺气无权，则肾水终不能摄，故治水者必先治气，治肾者必先治肺。④头眩——上焦虚寒则阳气不升，故头眩。⑤补充——伴舌淡、苔白、无热恶寒或兼体倦短气，脉迟或弱，或数虚。172.治法及配伍特点治法：温肺复气（温上制下）配伍：炙甘草：干姜=4：2炙甘草重在补土，炮干姜重在温中补土生金、虚则补其母丹波元坚：此证虽云肺中冷，其源未尝不由胃阳虚乏。肺痿183.运用（甘草干姜汤）虚寒性肺痿、肺炎脾虚多唾阳虚血证（鼻衄、吐血）遗尿消化系统的胃脘痛、溃疡、吐酸、肠炎等眩晕肺痿19肺痈主要内容成因及症状证治酿脓期证治溃脓期证治附方：《千金》苇茎汤肺痈20一、成因及症状问曰：病咳逆，脉之何以知此为肺痈？当有脓血，吐之则死，其脉何类？师曰：寸口脉微而数，微则为风，数则为热；微则汗出，数则恶寒。风中于卫，呼气不入；热过于营，吸而不出。风伤皮毛，热伤血脉。风舍于肺，其人则咳，口干喘满，咽燥不渴，多唾浊沫，时时振寒。热之所过，血为之凝滞，蓄结痈脓，吐如米粥。始萌可救，脓成则死。（原文第2条）肺痈提示：论述肺痈的病因、病机、脉证和预后。21由于热邪侵犯血脉，卫气相争于里，则外无气以温煦皮毛，故恶寒、甚则振寒。数则恶寒肺痈肺痈的恶寒发热非一般表证的寒热可比22徐忠可：胸有停饮上输之水液，聚而不散，故咽为火灼而自燥，胸仍贮饮而不渴。尤在泾：热在血中，故咽燥而不渴温热病的热入营血，往往见神昏谵语、斑疹、出血等症，属全身症状肺痈之热过于营，是局部症状（肺），故无上述表现。口干、咽燥不渴肺痈231.病因：风热邪毒寸口脉微而数：“微”作“浮”字解，下同。滑数者，已成之脉，微数者，初起之因也。2.病理机转：风中于卫；热过于营3.病程分三个阶段表证期（风伤皮毛）酿脓期（风舍于肺）溃脓期（脓成）讨论肺痈24二、肺痈证治（一）酿脓期证治肺痈，喘不得卧，葶苈大枣泻肺汤主之。（原文第11条）肺痈胸满胀，一身面目浮肿，鼻塞清涕出，不闻香臭酸辛，咳逆上气，喘鸣迫塞，葶苈大枣泻肺汤主之。（原文第15条）（二）溃脓期证治咳而胸满，振寒脉数，咽干不渴，时出浊唾腥臭，久久吐脓如米粥者，为肺痈，桔梗汤主之。（原文第12条）肺痈25葶苈大枣泻肺汤证3.本方用于肺痈的指征是：“邪实气闭”“气闭”的见证是胸部胀满迫塞，咳逆上气，喘鸣，不能平卧。（还应见肺痈症状）1.病机：邪实气闭，痰气壅滞4.如有表证，宜先用宣散药5.运用：不可局限于肺痈渗出性胸膜炎、心包炎、心包积液、肺脓疡、急慢性支气管炎、百日咳、肺炎、肺心病心衰、肺气肿等。2.本方有脓无脓均可使用26桔梗汤证1.久久：病程已久，转虚，故不用泻肺汤之攻利。2.方后云“分温再服，则吐脓血也”：桔梗汤排脓解毒，使腐去新生，与“吐之则死”不同。3.生甘草：清热解毒4.本方与苇茎汤同用，疗效更好5.本方常可用于急性咽喉炎所致的咽喉不利，声音嘶哑。肺痈27《千金》苇茎汤证治咳有微热，烦满，胸中甲错，是为肺痈。肺痈1.本方为仲景所拟之方：《古今录验》2.本方治疗肺痈，有脓无脓均可用。3.关于苇茎：苇即是芦4.本方主要用于呼吸道感染。28咳嗽上气的辨证施治射干麻黄汤证（原文第6条）皂荚丸证（原文第7条）越婢加半夏汤证（原文第13条）厚朴麻黄汤证（原文第8条）泽漆汤证（原文第9条）小青龙加石膏汤证（原文第14条）咳嗽上气29皂荚丸证病机：痰浊壅肺临床特点：咳、喘甚，脉滑咯痰稠粘如胶蜜丸枣膏调服，量小一日四次咳嗽上气炮制及服法：皂荚酥炙30关于粘痰《丹溪心法》……又王隐君谓，痰稀白者为寒，黄而稠者为热，殊不知始则清白，久则黄浊。清白稀滑渍于上，黄浊稠粘凝于下。嗽而自出者，清而白也；咳而不能出，则黄浊结滞也。咳嗽上气31皂荚酥炙法一曰乳酪；一曰酥（酒名）也；一曰以油和面也。咳嗽上气《简要普济方》：用猪脂涂炙黄色，为末。32泽漆汤证病机：水饮内停，上迫于肺，气郁化热（属里证）泽漆功同大戟，去水之力甚剧。紫参：丹参、紫菀、石见穿、紫参运用：肺癌（金寿山）、肺心病心衰水肿咳嗽上气33比较（外邪内饮）方名小青龙加石膏汤厚朴麻黄汤射干麻黄汤病机