-肝功能不全(002)课件

肝功能不全

Hepaticinsufficiency肝脏的功能代谢：糖、脂类、蛋白质、维生素和激素代谢解毒氨、药物、毒物分泌合成分泌胆汁免疫功能吞噬细菌毒素免疫球蛋白补体合成生物转化肠道吸收的物质肝功能不全

(Hepaticinsufficiency)各种病因严重损害肝脏细胞，使其分泌、代谢、合成、解毒及免疫等功能严重障碍，机体出现黄疽、出血、感染、肝性脑病及肾功能障碍等临床综合征，称为肝功能不全。肝功能衰竭(Hepaticfailure)肝功能不全晚期，且肝脏各种功能障碍极其严重主要临床特征为肝性脑病及肝肾综合征。第一节病因及分类致病因素病因及疾病生物性因素甲、乙、丙、丁、戊、己、庚型肝炎病毒及细菌、阿米巴肝脓肿、肝吸虫、血吸虫等寄生虫化学性因素杀虫剂、磷、锑、四氯化碳、三氯乙烯、氯仿、硝基苯、三硝基甲苯等工业毒物；抗生素、中枢神经类药、麻醉剂等药物；慢性酒精中毒遗传性因素肝豆状核变性、原发性血色病、半乳糖血症、I-III型高脂血症、酪氨酸血症等免疫性因素原发性胆汁性肝硬化、慢性活动性肝炎、原发性硬化性胆管炎等营养性因素饥饿、摄入黄曲霉素、亚硝酸盐等N-二甲基亚硝胺分类急性肝功能不全起病急骤，进展迅速，常见于急性重症肝炎发病后数小时内出现黄疸，很快进入昏迷有明显出血倾向常伴发肾功能衰竭死亡率高慢性肝功能不全病程较长，进展缓慢，常见于各种肝硬化和肝癌晚期常伴有广泛侧支循环的建立多有诱因第二节肝功能不全时机体的功能、代谢变化代谢障碍水电解质代谢紊乱胆汁分泌和排泄障碍凝血功能障碍生物转化功能障碍免疫功能障碍肝细胞损伤代谢、分泌、合成、解毒与免疫功能↓糖/蛋白质/脂质代谢障碍(低血糖)水电解质代谢紊乱(腹水)胆汁分泌和排泄障碍(黄疸)凝血功能障碍(出血)生物转化功能障碍(肝性脑病)免疫功能障碍(肠源性内毒素血症)代谢障碍糖代谢障碍：低血糖（肝细胞死亡，肝糖原不能转变成葡萄糖，胰岛素灭活↓，糖耐量↓）脂类代谢障碍：肝内脂肪蓄积，血浆胆固醇↑蛋白质代谢障碍：白蛋白合成↓，运载蛋白功能障碍水电解质代谢紊乱

肝性腹水

(hepaticascites)

肝硬化等肝病晚期患者腹腔内漏出液聚积过多(＞200ml，正常为50ml)，并伴腹部胀满或移动性浊音等称肝性腹水。

①门脉高压；

②血浆胶体渗透压↓；

③淋巴循环障碍；

④钠、水潴留(GFR↓，醛固酮↑，ANP↓)电解质代谢紊乱：

①低钾血症（醛固酮）

②低钠血症（ADH）胆汁分泌和排泄障碍

高胆红素血症或黄疸：

肝细胞对胆红素的摄取、运载、酯化、排泄障碍

患者巩膜和皮肤黄染肝内胆汁淤积：

胆汁酸的摄入、运载或排泄障碍凝血功能障碍：肝功能严重障碍可诱发DIC生物转化功能障碍：药物代谢障碍，易发生药物中毒解毒功能障碍，毒物入血增多激素灭活功能减弱（胰岛素，醛固酮，ADH等）蜘蛛痣肝掌免疫功能障碍：内毒素入血增加：屏障功能下降内毒素清除减少：大量侧支循环第三节肝性脑病概念、分类与分期发病机制诱因防治原则概念肝性脑病(HepaticEncephalopathy,HE)

：排除其他已知脑疾病前提下，继发于肝功能障碍的一系列神经精神综合征。早期：人格改变、智力减弱、意识障碍（可逆）晚期：不可逆性肝昏迷（肝昏迷，Hepaticcoma）病因及分类病因分类病因内源性外源性发病过程急性慢性血氨非氮性氮

性内源性和外源性HE的主要区别点

内源性外源性病因急性肝功能衰竭慢性肝功能衰竭诱因无有实验室血NH3±↑检查肝功能损害：重度轻度临床特征病情凶险急性发病病情波动侧支循环治疗反应降血氨治疗±＋第一节病因及分类分期严重程度精神状态扑翼样震颤前驱期轻微欣快、睡眠倒错、反应迟缓+昏迷前期加重行为异常、时间及空间定向障碍、嗜睡++昏睡期严重行为举止怪异精神错乱、昏睡±昏迷期最严重神志丧失完全昏迷-发病机制HE：脑组织并无明显的特征性形态学改变外源性HE：原浆型星形胶质细胞增生和肥大内源性HE：脑水肿HE：脑组织的代谢和功能障碍氨中毒学说

假性神经递质学说氨基酸失衡学说

GABA学说其他神经毒质的作用氨中毒学说的依据

临床病人

铵盐/蛋白质→血、脑脊液NH3↑→HE症状体征动物实验

兔十二指肠注射NH4Cl→血、脑脊液NH3↑→HE症状体征

实验室检查肝性脑病病人→血、脑脊液NH3↑治疗反应

降氨治疗有效氨中毒学说NH3↑

原因血NH3↑

引起HE的可能机制尿素

尿素酶氨基酸

氧化酶NH3NH4+

H+OH-粪

鸟AA循环尿素尿素腺苷酸谷氨酰胺谷氨酰胺酶75%25%NH3⑴来源

①肠源性②肾源性③肌肉⑵清除①鸟氨酸循环

②其它正常人血氨的来源与去路NH3肝脏鸟氨酸循环鸟氨酸尿素（2NH3+CO2→尿素+H2O消耗4ATP）NH3NH3ATPATP瓜氨酸精氨酸NH3↑原因氨清除不足

鸟氨酸循环障碍：底物、ATP、酶↓门体分流：肠NH3直接进入体循环氨的生成过多肠源性产NH3↑：肠道细菌活跃，高蛋白饮食肾源性产NH3↑：尿素的肠-肝循环其它：肌肉震颤，腺苷酸分解↑肠源性产NH3↑蛋白质尿素AA氧化酶尿素酶肠NH3

肝功门体分流血NH3

肾源性产NH3↑谷氨酰胺谷氨酸NH3铵盐弥散入血↑+尿pH值↓H+↑

H+↓低钾性碱中毒呼吸性碱中毒利尿剂应用血NH3↑引起HE的可能机制干扰脑组织的能量代谢

产能↓、耗能↑

使脑内神经递质发生改变对神经细胞膜的抑制作用刺激大脑边缘系统ATP

↓草酰乙酸柠檬酸-酮戊二酸琥珀酸乳酸丙酮酸乙酰辅酶A葡萄糖6-磷酸葡萄糖NADNADH胆碱+乙酰胆碱谷氨酸谷氨酰胺ATPNH3+NADNADHNH3+γ-氨基丁酸NADNADH3-酮戊二酸消耗→参与三羧酸循环的量减少→ATP↓4NADH消耗，妨碍呼吸链的递氢过程→ATP↓1氨抑制丙酮酸脱羧酶活性→乙酰辅酶A生成↓→ATP↓5ATP大量消耗→ATP↓6影响γ-氨基丁酸旁路→琥珀酸↓→ATP↓2抑制α-酮戊二酸脱氢酶活性→妨碍三羧酸循环→ATP↓干扰脑的能量代谢先↓后↑NH3谷氨酸谷氨酰胺NADHNADNH3

-酮戊二酸ATP抑制α-酮戊二酸脱氢酶活性使脑内神经递质发生改变

兴奋性↓：谷氨酸、乙酰胆碱

抑制性↑：谷氨酰胺、γ-氨基丁酸（先↓后↑）对神经细胞膜的抑制作用Na+-k+-ATPase↓NH4+竞争性抑制K+进入细胞内Na+-K+-ATP酶Na+Na+K+K+NH3细胞假性神经递质学说

假性神经递质假性神经递质的产生假性神经递质增多与HE(竞争性抑制)

存在问题假性神经递质

（FalseNeurotrasmitter,FNT）

化学结构与正常神经递质极为相似，但生理效能却远较去甲肾上腺素和多巴胺为弱的物质如羟苯乙醇胺和苯乙醇胺。假性神经递质的产生肠道苯丙氨酸脱羧酶苯乙胺酪氨酸酪氨肠道、血液苯丙氨酸、酪氨酸肝功能不全门腔侧支循环血脑屏障神经细胞内苯乙胺β-羟化酶苯乙醇胺酪氨羟苯乙醇胺脱羧酶苯丙氨酸多巴胺酪氨酸去甲假性神经递质增多与HE

(竞争性抑制)苯乙醇胺羟苯乙醇胺去甲肾上腺素多巴胺竞争性网状结构上行激动系统：调控大脑皮质的兴奋性保持觉醒：意识存在神经冲动传递↓昏迷氨基酸失衡学说BCAA(支链Aa)/AAA(芳香族Aa)

正常：3~3.5

肝昏迷:0.6~1.2

失衡原因血浆氨基酸失衡原因

血BCAA↓：

血AAA↑：胰岛素/胰高血糖素↓→AAA↑受损肝转化AAA为糖↓胰岛素↑骨骼肌脂肪组织摄取与分解BCAA↑肝蛋白质肌肉分解血浆氨基酸失衡与HE肝功能不全胰岛素灭活↓高胰岛素血症肌肉等分解支链氨基酸↑低血糖血氨↑中性氨基酸↑高胰高血糖素血症(分解代谢亢进)芳香族氨基酸分解代谢↓芳香族氨基酸↑

脑中羟乙醇胺↑苯乙醇胺↑5-羟色胺↑去甲肾上腺素多巴胺肝性脑病支链氨基酸↓(竞争同一载体)(通过血脑屏障)苯乙胺苯乙醇胺脱羧-羟化酪胺羟苯乙醇胺脱羧-羟化AAA↑BCAA↓血脑屏障5-羟色氨酸5-羟色胺↑羟化脱羧多巴多巴胺↓去甲肾上腺素↓×××苯丙aa酪aa色aa中枢抑制性递质，是去甲肾上腺素的拮抗物。增高可引起睡眠，故认为可能是肝性昏迷的一个重要原因。FNT↑FNT↑脱羧羟化羟化GABA学说GABA能神经元抑制性活动增强促进GABA-A受体复合物完整性及与配体结合能力降低星形胶质细胞摄GABA增强GABA的释放GABA能神经元抑制性活动增强促进GABA-A受体复合物完整性及与配体结合能力降低星形胶质细胞摄GABA，增强GABA的释放GABA学说与突触后膜GABA受体结合

---细胞外氯离子内流

---神经原出现超极化抑制昏迷其他神经毒质的作用锰：肝胆管排出硫醇：蛋氨酸代谢脂肪酸：清除不足酚：酪氨酸经肠道细菌作用产生肝性脑病的综合学说能量↓兴奋性神经递质↓抑制性神经递质↑正常神经递质↓假性神经递质↑氨中毒学说假性神经递质学说血浆氨基酸失衡学说肝性脑病的防治原则防治原发病针对发病机制辅助治疗病因治疗降血氨补充正常神经递质(左旋多巴)纠正Aa失衡(复方氨基酸溶液)护肝、控制内毒素血症纠正低血糖纠正电解质酸碱平衡紊乱肝移植供体困难肝性脑病的诱因氮负荷增加血脑屏障通透性增强脑敏感性增高上消化道出血、输库存血过量蛋白饮食、氮质血症便秘、碱中毒……缺氧，ATP减少感染，TNF-α止痛、镇静、麻醉感染、缺氧电解质紊乱上消化道出血机制：肠源性产NH3↑（血、尿素↑）组织分解增强，产NH3↑脑等对毒物敏感性↑输入库存血对策：避免食入粗糙食物和腹压升高（便秘）排除肠道内积血等补充血容量，避免休克、缺O2、氮质血症输注新鲜血利尿剂使用不当机制：低K+性碱中毒：肠吸收NH3↑碱中毒时肾泌H+↓：肾排NH4+↓碱中毒时血NH3↑(NH4+NH3)低血容量：加重肝衰对策：使用排