无创通气的临床应用

无创通气的临床应用神经内科2014-10-282021/10/10星期日11VPAPIIIEnhanced©ResMed2005September无创机械通气（NoninvasiveVentilation）:

是指无需建立人工气道(气管插管、气管切开）所进行的机械通气，目前无创通气主要是指经口鼻罩/鼻罩/鼻枕实施的无创正压机械通气。2021/10/10星期日22VPAPIIIEnhanced©ResMed2005September与有创通气的区别、联系无创通气有创通气2021/10/10星期日3有创通气、无创通气的连接方法气管插管鼻罩面罩气管切开2021/10/10星期日4无创通气与有创通气的关系：并非替代，而是相互补充1、插管前的尝试；2、脱机后的序贯；3、某些疾病的首选治疗2021/10/10星期日5无创通气明显益处非创伤性感染率低，几乎没有VAP（呼吸机相关肺炎）发生保留患者的正常功能（说话、进食、咳嗽）提早使用，将明显减少患者插管几率治疗时痛苦小，患者及家属易于接受使用方便，可以随时上机，随时撤机辅助呼吸机依赖患者脱机训练，缩短插管时间2021/10/10星期日6现代无创正压通气的发展1981年瑞思迈公司创始人之一，世界著名呼吸病学家科林.沙利文教授发明了现代无创正压呼吸机，成为无创通气发展史上的里程碑1989年研制出Bipap呼吸机（双水平气道正压通气）1989年Meudri应用无创通气治疗急性呼吸衰竭我国的无创通气技术从90年代末逐步发展起来CollinSullivan2021/10/10星期日7无创呼吸机的分类：单水平无创呼吸机：CPAP呼吸机/睡眠呼吸机（ContinousPositiveAirwayPressure）双水平无创呼吸机：Bipap呼吸机/医用无创呼吸机（BilevelPositiveAirwayPressure）2021/10/10星期日8无创通气的适用疾病COPD急性加重（AECOPD)急性心源性肺水肿胸廓、脊柱疾病、肺纤维化神经-肌肉疾病有创通气辅助脱机低氧呼吸衰竭、ARDS早期手术后呼吸衰竭慢性终末期疾病伴呼吸衰竭哮喘急性发作参见《无创通气专家共识》NewVersion2021/10/10星期日9成人呼吸窘迫综合征（ARDS）为代表－吸气受限性胸壁限制性疾病（如脊柱侧弯、外科胸壁成形术后等）；神经肌肉系统疾病胸廓畸形、肺叶切除、结核后遗症高度肥胖（肥胖低通气综合症）2021/10/10星期日1011VPAPIIIEnhanced©

ResMed2005September以COPD慢性阻塞性肺病为代表的－呼气受限性慢性阻塞性肺病(ChronicObstructivePulmonaryDisease)是以不完全可逆性气流受限为特征的疾病。气流受限通常是渐进性的，并且伴有肺部对有毒颗粒或气体的异常的炎症反应,可引起全身性损害。是全球导致慢性发病及慢性死亡的主要病因，估计在未来的几十年中其发病率及死亡率将会继续增加。机械通气挽救不少COPD患者的生命或延长COPD患者生命。2021/10/10星期日1112VPAPIIIEnhanced©

ResMed2005September哪些情况不能用（绝对禁忌症的患者）拒绝插管气道分泌物多选择性使用心跳呼吸停止自主呼吸微弱、昏迷误吸可能性高合并其他器官功能衰竭面部创伤/术后/畸形不合作2021/10/10星期日12无创通气的模式与参数2021/10/10星期日13常见的通气模式S：自主呼吸模式T：时间控制模式（机控模式）ST：带后备通气频率的自主呼吸模式CPAP:持续气道正压通气模式（单水平通气）病人呼吸机S模式、CPAP模式ST模式T模式2021/10/10星期日14S(自主呼吸模式):压力时间患者吸气触发S模式S模式2021/10/10星期日15T(时间控制通气)：到达机器设定的时间由机器来切换使用的几率很小TT2021/10/10星期日16ST(带后备通气频率的自主模式)该模式是以病人自主触发呼吸为主，后备时间控制为辅。医院中最为常用的无创模式，也成为安全模式STT患者吸气触发患者呼气触发取决于呼吸频率2021/10/10星期日17CPAP:持续气道正压通气模式CPAP有创呼吸机的PEEP整个通气过程按照设定的目标压力水平工作主要应用：睡眠呼吸暂停、肺水肿恒定目标治疗压力病人吸气2021/10/10星期日18IPAP吸气压（高压）作用：大小和潮气量相关，合适潮气量的最小压力初始8-12cmH2O，5-20分钟后增加至目标压力（评估目标压力），一般不超过25cmH2OTTIPAP大小2021/10/10星期日19EPAP呼气压（低压）作用：EPAP相当于PEEP。具有增加功能残气量、复张肺泡、改善V/Q失调，增加氧合的作用（低氧性呼吸衰竭，Ⅰ型呼衰）；恰当的EPAP可正确影响血液动力学（急性心源性肺水肿）或过高的EPAP抑制心血管系统（心率加快，血压下降）；采用PEEPi的80%值的EPAP可以对抗内源性PEEP(COPD和哮喘患者）。初始4-8cmH2o，Ⅰ型呼衰时可适当上调至8-12cmH2OTTEPAP大小2021/10/10星期日2021VPAPIIIEnhanced©

ResMed2005SeptemberRespRate后备通气频率在病人自主呼吸停止时，按设定频率给病人送气，防止窒息常用10-20次（浅快呼吸患者的调整与修改、夜间入睡后的调整）后备通气的起始时间计算节点：从吸气触发开始计算2021/10/10星期日2122VPAPIIIEnhanced©

ResMed2005SeptemberRiseTime压力上升时间常用100-400ms数值越低，送气气流越快，数值越高，送气气流越缓和（气流冲不冲）100ms从EPAP上升到IPAP400ms从EPAP上升到IPAP2021/10/10星期日2223XXXXXXX©

ResMedYRMONTH正常人Ti0.8-1.2S，COPD患者适当限时Ti无创通气主流吸气时间设定Timin（最小吸气时间）：0.5STimax（最大吸气时间）：1.6S，（COPD设定1.0S）0.5-1.6S范围内自由呼吸，时间长短由病人决定，同步性好（高速公路限速60-120km/h）Ti吸气时间2021/10/10星期日23Trigger（吸气触发灵敏度）原则：在不要出现误触发的前提下，吸气触发敏感度(TRIGGER)越高越好，患者的触发功做功少、同步性好High: VerysensitiveMed: DefaultLow: LesssensitiveHigh: 2.5L/minMed: 4.5L/minLow: 7.5L/min(±0.5L/min)注意：设定时应考虑到是否连接使用了氧气输入LowMediumHigh2021/10/10星期日24吸气灵敏度调整不合适导致的问题无法触发，增加患者做功双触发自动触发，送气频率加快2021/10/10星期日2525VPAPIIIEnhanced©ResMed2005SeptemberCycle（呼气触发灵敏度）COPD患者需要设定高的呼气灵敏度HIGH；正常肺力学（顺应性、阻力差异）的患者设定为中等值MED;ARDS/肺纤维化患者需要较低的呼气灵敏度LOW。High: 33%ofpeakinspiratoryflowMed: 25%Low: 18%LowMediumHigh2021/10/10星期日26面罩数据库、管路数据库等配件的选择不同型号的面罩或即使同一面罩，在不同压力状态下的漏气量也是不同的。选择相应的面罩类型后，呼吸机自动调用面罩漏气基础数据进行自动调节选择瑞思迈品牌面罩，排二氧化碳能力是其它面罩的20倍2021/10/10星期日27上机步骤患者沟通（紧急情况处理、停机情况处理、不配合）调参数选择配件（鼻罩、面罩），处理面部（假牙、鼻贴）接氧管（氧管接法），调氧流量，佩戴面罩、管路送气监测（潮气量、血氧、呼吸频率、主观指证）调整、再观察（重度患者的严密监测）停止送气、撤机无创通气是个轻松活2021/10/10星期日2828VPAPIIIEnhanced©ResMed2005September不良反应胀气（压力、说话）口干不配合，不坚持（家属工作）2021/10/10星期日2929VPAPIIIEnhanced©ResMed2005SeptemberS9VPAPST

物超所值的双水平无创呼吸机2021/10/10星期日30XXXXXXX©ResMedYRMONTH31齐全的模式与参数模式：S、T、ST、CPAP参数：IPAP：2-25cmH2O；

EPAP：4-20cmH2O；

RespRate：5-50BPM；

Timax：0.2-4.0s;Timin：0.1-Timax；

Triger：5级可调；

Cycle：5级可调；峰流速：200L/Min。最简单的操作一键操作中文显示界面完善的监测呼气压吸气压2021/10/10星期日33使用情况管理信息菜单查看睡眠质量、睡眠报告SD卡可在电脑上读取、分析病人一年数据睡眠质量睡眠报告SD卡读取信息2021/10/10星期日34Stellar100/150

在所有科室表现出色的高端无创呼吸机

2021/10/10星期日在ICU（CCU）唯一★以无创为主、兼做有创★流量氧流量最大30L\min，同时可接高压氧，氧浓度可达90%以上★可监测氧浓度36在呼吸科（心内科、老年科）唯一★iVaps目标肺泡分钟通气量：有效避免