肺癌治疗进展课件

原发性支气管肺癌

（primarybronchogeniccarcinoma）overview

原发性支气管肺癌：简称肺癌(lungcancer)，指起源于支气管粘膜或腺体的癌症由于肿瘤细胞大多数起源于各级支气管粘膜上皮，而源于支气管腺体或肺泡上皮细胞者较少，因此肺癌实际为支气管源性癌肺癌的流行病学发病率和死亡率都有明显增高的趋势自1985年起，无论从发病还是死亡，肺癌均为全球首位的癌症。全球男性肺癌发病率、死亡率居肿瘤的第一位；女性肺癌发病率居第四位，死亡率居第二位.男性高于女性,男:女3～5:1

；年龄大多数在40岁以上,中位年龄为70岁。发达国家和地区，发病率和死亡率较高。城市高于农村。2005年7月第十一届世界肺癌大会：肺癌发病率占世界所有癌症发病率的12%,肺癌总死亡约占所有癌症死亡的1/3*Incidenceper100,000population.Male 54.8Female 8.1Male 75.9Female 10.3Male 39.3Female 11.2Male 47.6Female 16.1Male 41.7Female 17.4Male 12.9Female 2.6Male 29.1Female 7.7Male 69.6Female 32.9Male 19.3Female 7.9Male 55.1Female 7.6ParkinDM,etal.CACancerJClin.1999;49:33-64.EasternEuropeJapanAustraliaNewZealandChinaNorthernAfricaSouthernAfricaCentralAmericaWesternEuropeNorthAmericaTemperateSouthAmericaLUNGCANCER

Worldwideincidence*7%12%21%13%10%8%10%

20%14%EasternEuropeJapanAustraliaNewZealandChinaMiddleEast/

NorthernAfricaSub-SaharanAfricaLatinAmerica/

CaribbeanNorthwesternEuropeNorthAmericaLUNGCANCER

5-yearsurvivalrates肺癌在中国(2005年Vs2000年)排名男性(ASR)2000(10万分之)排名男性(ASR)2005(10万分之)1肺癌43.01肺癌49.02胃癌41.92肝癌40.03肝癌38.93胃癌37.14食管癌27.64食管癌24.05结直肠癌14.05结直肠癌15.0排名女性(ASR)2000(10万分之)排名女性(ASR)2005(10万分之)1乳腺癌19.91乳腺癌24.82胃癌19.52肺癌22.93肺癌19.23胃癌17.44肝癌14.54肝癌15.35食管癌12.15食管癌9.7男性肺癌上升14.0%女性肺癌上升19.9%病因

Etiologyetiology1、吸烟—A级致癌物★吸烟是导致肺癌的首要的危险因素

中国13亿人口中有3.5亿是烟民

以每年300万的速度增长

中国有60%以上的男性和4%的女性都是烟民

.世界卫生组织形容，吸烟是“中国最大的死亡危害”

国内外的调查均证明80％－90％的男性肺癌与吸烟有关，女性约19.3%－40％。长年40支+/每日肺鳞癌、和小细胞癌发病率比不吸烟者4-10倍。吸烟量越多、吸烟年限越长、开始吸烟年龄越早、肺癌死亡率越高。纸烟燃烧时释放致癌物质（苯并芘）

每吸一支香烟使吸烟者寿命缩短7分钟etiology★吸烟与鳞癌和小细胞癌的关系明显高于腺癌

★戒烟使患肺癌的危险性随戒烟时间的延长而降低，停止吸烟5年后，其患肺癌的危险性可降低50％，10年后可降低80％，戒烟15年后与不吸烟者的肺癌发病率相近etiology★被动吸烟者肺癌的危险性增加50%WHO定义：被动吸烟是指不吸烟者，一周中有一天以上吸入吸烟者呼出的烟雾长于15分钟/天

1996年全国吸烟情况调查显示：被动吸烟率为53.5%，其中2/3每天暴露尤以青少年和正值工作年龄的职业妇女为重

劝阻及控制吸烟的运动势在必行

etiology2、职业致癌因子：确认的致癌物质：铬、镍、砷、铍、石棉、煤烟、煤焦油、芥子气、异丙油、二氯甲基醚及电离辐射。推测有致癌的物质：丙烯、氯乙烯、镉、玻璃纤维、人工纤维、二氯化硅、滑石粉及氯化苯等。肺癌的形成是一个相当漫长的过程，因此停止接触后需相当长的时间，才发现肺癌

etiology3、空气污染：室外大环境污染：工业废气、公路沥青、机动车排出废气中具有3,4苯并比、甲基胆蒽类环烃化合物、SO2、NOX、飘尘等均具有致癌的作用etiology室内小环境污染：如厨房小环境内煤焦油、煤烟、烹调的油烟凝聚物等污染，香烟物,室内氡气等。特别对女性腺癌的影响较大。etiology4、电离辐射：大剂量电离辐射可引起肺癌，不同射线产生的效应不同5、饮食与营养：食物中长期缺乏维生素A及衍生物β胡萝卜素和微量元素(锌、硒)等易发生肺癌。因为维生素A为抗氧化剂。美国前瞻性研究食物中天然量维生素A类、β胡萝卜素的摄人量与十几年后癌症的发生呈负相关。etiology6、其它：慢性支气管炎、肺结核等与肺癌危险度有显著关系。美国癌症学会将结核列为肺癌发病因素之一。有结核病史肺癌的主要组织学类型是腺癌。结节病及间质性肺纤维化患者中，肺癌的相对危险度也较高。etiology病毒感染、真菌毒素、机体免疫功能低下、内分泌失调及家族遗传等因素，对肺癌的发生可能起一定的综合作用。近年分子生物学研究表明，肺癌的发生与某些癌基因的活化及抑癌基因的失活密切相关。环境因素（致癌物）肿瘤易患因素（SNPs）肺癌的发生和发展异常增殖癌基因：K-ras,myc抑癌基因:P53,P16肿瘤血管形成DNA错位修复凋亡减少肺癌发生是多因素多步骤的有序过程病理和分类

Pathologyandclassificationpathologyandclassification按解剖学部位分类：按组织病理学分类：按临床治疗需要分类：按解剖学部位分类中央型肺癌周围型肺癌段支气管以上段支气管以下肺门附近大部分在肺边缘部分占3/4占1/4鳞癌和小细胞癌多见以腺癌多见痰阳性率高痰阳性率较低症状早症状晚，易侵犯胸膜

按组织病理学分类（一）鳞状上皮细胞癌（sequamouscellcarcinoma)曾是最常见，占30-40%（1/2）多生长在肺门附近，中央型多见，并有向管腔内生长的倾向，常早期引起支气管狭窄，导致肺不张或阻塞性肺炎生长缓慢，转移较晚，手术切除机会多与吸烟关系非常密切病理图片（鳞癌）

（二）腺癌（adenocarcinoma)最常见,约占40%包括：腺泡状腺癌、乳头状腺癌、细支气管肺泡癌、实体癌黏液形成女性多见;周围型多见；与吸烟关系不大起源于支气管腺体，多倾向于管外生长血管丰富，局部浸润和血行转移早病理图片（腺癌）

（三）小细胞未分化癌（smallcellcarcinoma)较常见，占1/5包括：燕麦细胞型、中间细胞型、复合燕麦细胞型多为中央型恶性程度最高，发展快，转移早，愈后最差手术机会少，对化疗和放疗特别敏感与吸烟有一定关系免疫组化及特殊的肿瘤标记认为燕麦细胞型、中间细胞型肺癌可能是起源于神经外胚层的嗜银细胞。细胞浆内含有神经内分泌颗粒，具有内分泌和化学受体功能，能分泌5-羟色胺、儿茶酚胺、组胺、激肽等肽类物质，使患者表现为喘鸣和类似哮喘样呼吸困难、阵发性心动过速、水样腹泻、皮肤潮红等表现，称为类癌综合征(carcinoidsyndrome)病理图片（小细胞癌）

病理图片（小细胞癌）（四）大细胞肺癌周围型相对较多，组织分化比鳞癌、腺癌差。临床常表现为肺外周的大肿块、侵犯亚段支气管或更大气道。转移较小细胞未分化癌晚，手术机会较大病理图片（大细胞癌）按临床治疗需要分型小细胞肺癌（SCLC）：非小细胞肺癌（NSCLC）：包括鳞癌、腺癌、大细胞癌ＳＣＬＣＮＳＣＬＣ占２０－２５％占７５－８０％分化极差分化低～高倍增时间７９天倍增时间Ｓ９２天Ａ１６８天转移早转移较晚手术切除率低手术切除率较高放化疗敏感性高放化疗敏感性低燕麦细胞型、中间细胞型、混合型鳞癌、腺癌、大细胞癌临床表现

ClinicalfeaturesClinicalfeatures原发肿瘤引起的症状肿瘤局部扩展引起的症状由肿瘤远处转移引起的症状肺外表现（一）原发肿瘤引起的症状1.咳嗽

持续性高调金属音—特征性阻塞性咳嗽大量白色泡沫样痰—肺泡细胞癌脓性痰—阻塞性肺炎

2.咯血

以中央型肺癌多见占50-60%原因：由于肿瘤的浸润性生长,侵蚀气管内膜造成肺内血管及其支气管动脉破溃肿瘤本身的坏死凝血机制障碍出血量：☆痰中带血或间断血痰☆小量咯血☆大咯血3.喘鸣肿瘤→支气管狭窄→喘鸣时间短暂、部位固定、局限、吸气明显、咳嗽不消失

4.胸闷、气急

管腔内肿瘤

肿瘤或肿大淋巴结病变广泛肿瘤侵犯胸膜、心包膜肿瘤侵犯膈神经大气道狭窄、阻塞或隆突被广泛侵犯压迫气管、大支气管肺泡癌胸腔积液心包积液膈肌麻痹5.体重下降6.发热（二）肿瘤局部扩展引起的症状

1.胸痛肿瘤细胞侵犯阻塞性炎症波及胸膜侵及肋骨或脊柱压迫肋间神经（二）肿瘤局部扩展引起的症状

2.声嘶3.吞咽困难4.胸腔积液5.上腔静脉阻塞综合征上腔静脉阻塞综合征治疗前治疗后6.Horner’s综合征：见于肺上沟癌（PancoastCancer）1932年放射科医师HenryPancoast(1875-1939)首次描述了肺上沟癌，所以被称为Pancoast肿瘤肺上沟癌（Pancoast癌）：肺尖部肺癌肺尖：即胸膜顶至锁骨上这一肺脏范围。它上端钝圆，高出锁骨内、中1/3上方约2～3cm，或第一肋软骨上方约2～4cm，近似一个圆锥体。

肺上沟：是锁骨下动脉通过胸膜对肺上叶尖部的压迹，位于肺尖顶直下约2～3cm，从内斜向前外上方，属肺尖区。

肺尖区域的癌变称为肺尖癌，在肺上沟内发生的癌变称肺上沟癌。从解剖位置上讲，肺尖癌可包括肺上沟癌，而肺上沟癌不能代表肺尖癌

肺尖邻近有一些重要结构，自前向后依次为锁骨下静脉和颈静脉、膈神经和迷走神经、锁骨下动脉和颈总动脉、喉返神经、第8对颈神经(C8)和第1对胸神经(T1)。（C8～T1神经根主要参与构成尺神经，是手臂尺侧屈肌及手部肌肉的运动神经，也是手臂尺侧皮肤的感觉神经。）

侵犯结构临床表现肺尖胸膜、1-3肋骨胸痛、肩痛C8和T1神经根尺神经分布区肌无力、萎缩、感觉异常和疼痛颈胸交感神经节

Horner综合征锁骨下静脉/上腔静脉上腔静脉梗阻综合症膈神经膈麻痹喉返神经声音嘶哑

Horner综合征：肿瘤压迫颈部交感神经节，引起患侧眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷，同侧面部和胸部少汗或无汗转移至脑、中枢神经系统骨骼肝淋巴结（锁骨上淋巴结）（三）由肿瘤肺外转移引起的症状（四）癌作用于其他系统引起的肺外表现（副癌综合征，paraneoplasticsyndrome）

某些可出现一些少见症状或体征不是肿瘤的直接作用或转移引起的它可出现于肺癌发现之前或之后，也可同时发生发展一般与肿瘤的进程平行,即在肿瘤经手术,放疗,化疗后退缩或消灭时,副癌综合征随着好转或消失,在肿瘤复发或转移时出现

这类症状和体征表现于胸部以外的脏器，故称为肺癌的肺外表现又称伴癌综合征副癌综合征产生机制：肿瘤产生具有生物活性的蛋白质或多肽类激素或其前体肿瘤导致自家免疫反应肿瘤血管丰富及基底膜破坏→抗原组织物质进入血流、毒素入血→正常生理性功能或其它毒性现象的异常启动副癌综合症意义在肿瘤尚未暴露之前即有本征，可成为早期诊断的线索，有利于提高治愈率有时本征(如高钙血症)对患者远较肿瘤本身更具危险性，需予以特殊的治疗因治疗肿瘤，本症可消失，如再出现，则提示肿瘤的复发，故有利于监测肿瘤的复发1、异位内分泌综合症肿瘤细胞分泌一些具有生物活性的多肽或胺类激素，如促肾上腺皮质激素、甲状旁素、降钙素、抗利尿激素、5-羟色胺等，使肺癌病人表现出特殊的内分泌障碍包括：抗利尿激素分泌异常综合症、异位ACTH综合症、高钙血症、类癌综合症、异位促性腺激素综合症、低血糖等2、骨骼系统副癌综合征

肥大性骨关节病多见于肺癌特别是鳞癌，也见于局限性胸膜间皮瘤和肺转移癌多侵犯上下肢长骨远端受累关节肿胀、压痛、长骨远端骨干的x线显示骨膜增厚，新骨形成，γ骨显像呈现病变处有核素浓聚杵状指具有发生快、指端疼痛、甲床周围环绕红晕的特点。3、神经肌肉综合症---多见于SCLC小脑皮质变性周围神经病变脊髓小脑变性多灶性脑白质病

多发性肌炎肌无力综合征4、皮肤病变皮肌炎黑棘皮病皮肤粘膜黑色素斑掌、跖部位的红斑性角化症SIADHS（抗利尿激素分泌失调综合症）SCLC中SIADH发生率达7％～12％,常表现为稀释性低钠血症及低渗透压血症,临床表现为食欲不佳、恶心、呕吐、乏力、嗜睡、定向障碍等治疗：限制水的摄入；严重者输入3%盐水；口服醋酸去氧皮质酮或9-氟可的松高血钙常见于鳞癌可分泌甲状旁腺(PTH)样激素,与受体结合,激活破骨细胞活性和PGE2,引起高钙血症轻度时表现为口渴、多尿。重度者恶心、呕吐、便秘、嗜唾及昏迷治疗：加强水化；口服二磷盐和肾上腺皮质激素异位ACTH综合症表现为不典型的Cushing综合征：色素沉着、水肿、肌萎缩、低血钾、代谢性碱中毒、高血糖、高血压等。大剂量地塞米松抑制试验阳性治疗：口服甲基二吡啶基丙酮异位促性腺激素综合症类癌综合征

机制：分泌、释放一些生物活性物质，主要为5-羟色胺、组织胺、儿茶酚胺、前列腺素等临床表现：发作性皮肤潮红腹泻及腹痛肺脏表现：主要有过度换气、哮喘、呼吸困难心脏表现：以心内膜及心瓣膜病变为主，且多发生在右侧心腔，临床上以三尖瓣狭窄及闭锁不全、肺动脉狭窄的症状为主，常可引起心力衰竭浆液膜及纤维组织病变：由于纤维组织在浆液膜腔沉积，临床上常可见到腹腔包块、胸膜腔粘连、心包缩窄等症状其它还有：多汗、血管神经性水肿、情绪异常、癫痫样发作、精神失常、立毛肌收缩、指间关节痛等

实验室检查

Labortorytests一、影像学检查（一）中央型肺癌1、X线表现直接征象：癌瘤主要向支气管管外蔓延，在肺门区形成类圆形阴影，边缘多呈分叶状或有毛刺；或单侧肺门不规则肿块，为癌肿与转移性肺门或纵隔淋巴结融合而成。左上叶中央型肺癌。胸片示左肺门区核桃大小肿块，边缘呈分叶状，右侧气管旁淋巴结增大。

间接征象：癌瘤致支气管部分或完全阻塞引起的段或叶的肺不张、阻塞性肺炎、局限性肺气肿等。肿物与肺不张、阻塞性肺炎并存时，可呈现横S型的x线征象。晚期可出现：肺门、纵隔淋巴结肿大；隆突下淋巴结肿大引起左、右支气管压迹，气管分叉角度变顿，食管中段受压；隔神经受压引起隔麻痹，隔矛盾运动；胸腔积液、心包积液。ＣＴ诊断肺癌的特殊作用帮助发现隐蔽部位的肿瘤，如心影后、脊柱旁。有助于发现１cm以下的病灶。高分辨率ＣＴ的诊断敏感性较普通ＣＴ为高划定纵隔淋巴结的转移，为临床分期提供依据。2、CT表现肿瘤沿支气管壁生长，显示支气管壁不规则增厚和管腔狭窄，甚至造成支气管闭塞。肿瘤形成较大肺门肿块，此时多合并肺不张，肿块与不张肺相连，形成“S”状或反“S”状边缘。肿瘤致支气管狭窄而发生阻塞性气肿、阻塞性肺炎，甚至发生肺脓肿。（二）周围型肺癌1、X线表现早期瘤体较小,可呈小片状密度增高影，密度不甚均匀,边缘不清,极易误诊。呈圆形或类圆形，密度均匀，无钙化，呈分叶状。瘤体边缘可出现细小毛刺或长短不等，使其呈毛糙状，以腺癌多见。空洞多癌性偏心性，壁厚而不规则，凹凸不平，无或少有气液平面。但也可壁薄似囊肿者。2、CT表现

肿瘤较大常呈分叶状肿块，分叶的深浅程度对鉴别良、恶性有一定帮助。肿瘤边缘不规则，常有多发棘状突起，这种毛刺成为短毛刺，而将结核瘤、慢性炎症的长而稀疏毛刺称长毛刺。

肿瘤多呈软组织密度，其内可有不规则低密度区；增强检查，低密度区更为明确，其代表瘤内坏死组织。2%～4%肿瘤发生空洞，内有气体，洞壁厚而不规则。少数肿瘤内可有偏心性钙化，为肿瘤所包绕的钙化性肉芽组织或肿瘤坏死发生的营养不良性钙化。邻近胸膜出现胸膜凹陷征或胸膜皱缩征，表现为连接肿块外缘与胸膜间的线状影，其胸膜端呈小的三角形。直径小于2cm肿瘤内可见细小充气的细支气管影（空泡征），病理上为瘤组织所包绕的正常或轻度扩张的细支气管。（三）肺泡细胞癌1.X线表现：基本上可见三种类型。单发结节，多难与周围型肺癌区别。多发结节（广泛型），其结节多较粟粒结节为大，分布可不均匀。往往早期起于肺的一部分，后逐渐蔓延至全肺。渗出性病变，单一照片确诊较难。上肺野者往往误诊为肺结核；下肺野者往往误诊为肺炎。2、CT表现多灶型表现两肺、一侧肺或某一叶多发病灶，大小不一，呈弥漫结节、团块状或片状影。单发结节型，常位于肺外围或胸膜下，呈结节状或不规则形病变也可累及整个叶、段。其内有多发大小不等含气空腔；也可呈均一实变，内有“含气支气管征”，管壁不规整，僵硬和扭曲。极易误诊为浸润型及粟粒型肺结核、肺炎、和肺间质病变。两肺弥漫性分布的结节性和斑片状阴影二、痰脱落细胞学检查痰脱落细胞学检查阳性率可达80％，中心型肺癌阳性率2/3，周边型肺癌为1/3。为提高痰检阳性率，必须得到由气管深处咳出的痰，标本必须新鲜，送检应达6次以上。若配合免疫组织化学阳性率可进一步提高；

三、纤维支气管镜检查(fiberopticbronchoscopy)纤支镜检查是诊断中心型肺癌的主要方法,经活检及刷片阳性率达80％～90％。经纤支镜行肺活检(TBLB)、肺泡灌洗等,对周边型肺癌也有一定的诊断价值。Fig1NormalTracheaFig2NormalCarinaFig3SquamousCellCarcinoma,TracheaFig4AdenocarcinomaLeftLingularBronchusFig5AdenocarcinomaRightTruncalIntermedusFig6ExtrinsicPressureTrachea四、病理学检查除经纤支镜直视下采取活检外，经皮肺活检、经支镜肺活检、经纵膈镜及胸腔镜活检、锁骨上肿大淋巴结和胸膜活检、CT或超声引导下行肺病灶针吸，必要时开胸活检等均可取得病变部位组织，进行病理检查。注意：影像学是发现肺癌征象的常用而有价值的方法，而细胞学和病理学检查是肺癌确诊的必要手段诊断Diagnosis高危人群的排癌检查1、无明显诱因的刺激性咳嗽持续2-3周，治疗无效2、原有慢性呼吸道疾病，咳嗽性质发生改变者3、持续或反复在短期内痰中带血而无其它原因可解释者4、反复发作的同一部位的肺炎5、原因不明的肺脓肿；无中毒症状、无大量脓痰、无异物吸入史、抗炎效果不佳男性，年龄≥40岁，吸烟400支/年或20支/日高危人群的排癌检查6、原因不明的四肢关节疼痛或杵状指7、X线的局限性肺气肿或段、叶性肺不张8、孤立性圆形病灶和单侧肺门阴影增大者9、原有结核病灶已稳定，而形态或性质发生改变者10、无中毒症状的胸腔积液，尤以血性、进行性增加者高危人群可疑肺癌患者其他心肺疾病病史、体检、胸片1中央型肺癌2周围型肺癌3胸腔积液4胸片正常

痰细胞学肺CT胸水检查纤维支气管镜肿瘤标记物确诊头、腹CT骨显像、PET分期治疗不能确诊1、2肺活检、头、腹CTPET剖胸探查2、3（-）胸腔镜4低剂量螺旋CT（+）确诊（-）随访肺癌的分期非小细胞癌的分期:目前主要采用国际TNM分期法（1989年由美国癌症联合会设计提供）小细胞癌的分期:主要采用由“COOK”设计提供的一个系统分期（1993年）非小细胞肺癌国际TNM分期原发肿瘤（T）Tx隐匿癌（从痰液或支气管冲洗液中找到恶性细胞，但影像学研究或支气管镜检不能发现病灶）T1肿瘤最大径≤3cm,l四周以肺组织或脏层胸膜，病变范围的近端未侵犯到叶支气管T2肿瘤最大径＞3cm,肿瘤累及主支气管但距隆突至少2cm，或脏层胸膜受侵，或不论肿瘤大小但侵及脏层胸膜，或累及肺门区伴肺不张或阻塞性肺炎，但其范围小于一侧全肺T3肿瘤侵犯胸壁、膈肌、纵隔胸膜、心包，肿瘤累及主支气管距隆突＜2cm，但未侵及隆突，或累及一侧全肺的肺不张或阻塞性肺炎T4肿瘤侵犯、纵隔、心脏、大血管、气管、食管、椎体、隆突、同侧恶性胸腔积液淋巴结转移（N）N0无区域淋巴结转移N1同侧支气管周围或肺门淋巴结转移N2同侧纵隔或隆突下淋巴结转移N3对侧纵隔或肺门淋巴，同侧或对侧斜角肌或锁骨上淋巴转移远处转移（M）M0无远处转移M1有远处转移非小细胞肺癌的分期系统

分期T

N

M隐性癌TXN0M0Ⅰ期T1-2N0M0Ⅱ期T1-2N1M0ⅢA期T3T1-3N0-1N2M0M0ⅢB期T4T1-4N0-2N3M0M0Ⅳ期任何T任何NM1鉴别诊断

Differentialdiagnosisdifferentialdiagnosis肺结核

肺结核球、肺门淋巴结结核、急性粟粒性肺结核肺炎肺脓肿结核性渗出性胸膜炎肺结核—肺癌鉴别中央型周围型弥漫型空洞胸腔积液肺门淋巴结TB结核球粟粒型肺TB空洞型肺TB结核性胸膜炎结核球周围型肺癌分叶呈波浪状分叶，但分叶较浅，无切迹分叶有３个弧度以上，切迹明显，可有脐样切迹边缘毛刺边缘光华，少有毛刺轮廓模糊毛糙，有３－５mm短毛刺，有时放射冠状肿块大小＜３mm，有完整包膜＞５mm部位上叶间后段，下叶背段任何部位密度较高，不均匀，有钙化较结核球低，密度比较均匀洞壁较厚，内壁光华，外壁清楚，洞壁厚薄不均，凹凸不平，有癌嵴空泡征少见见于局限性肺泡细胞癌胸膜牵拽征少见有，伴有胸膜肥厚周围卫星灶常有常无肺门淋巴结结核—与中央型肺癌鉴别多见于儿童多伴有发热盗汗等结核中毒症状PPD多为强阳性抗结核治疗有效肺CT、纤维支气管镜、痰病理有助于鉴别急性粟粒型肺结核——与肺泡细胞癌鉴别发病年龄较轻发热等全身结核中毒症状较重X线表现为三均一的特点PPD多为阴性抗结核治疗有效反复送检痰找癌细胞有助于鉴别肺炎——与阻塞性肺炎鉴别多有受凉等机体抵抗力减低的病史起病急骤先发热，既而出现呼吸道症状抗菌治疗有效痰病理、CT、纤维支气管镜有助于鉴别肺脓肿——癌性肺脓肿鉴别中毒症状明显：高热、大量脓痰等空洞壁薄、内有液平、周围有炎症改变痰病理、纤维支气管镜、CT等有助于检查肺部其他肿瘤良性肿瘤

Benigntumor支气管腺瘤

Bronchialadenoma良性肿瘤错构瘤、纤维瘤、软骨瘤病程长生长缓慢大多无症状X线:密度均匀多无分叶治疗

Treatment治疗方法一、手术治疗二、化学治疗三、放射治疗四、其它局部治疗五、生物制剂:分子靶向治疗六、中医中药80%肺癌患者在明确诊断时已失去手术机会手术治疗仍然是肺癌最重要最有效治疗手段目前我国手术切除率85%～97%术后30天死亡率<2%5年生存率为30%～40%

治疗原则SCLC：以化疗为主，辅助以手术和放疗ＮＳＣＬＣ：Ⅰ-Ⅱ期：以手术治疗为主Ⅲa期：化疗＋手术＋放疗Ⅲb期：化疗＋放疗Ⅳ期：姑息治疗为主（一）手术治疗适应证（1）Ⅰ、Ⅱ期和部分Ⅲa期（T3N1-2M0;T1-2N2M0；T4N0-1M0可完全性切除）非小细胞肺癌和部分小细胞肺癌（T1-2N0～1M0）。（2）经新辅助治疗（化疗或化疗加放疗）后有效的N2非小细胞肺癌。（3）部分Ⅲb期非小细胞肺癌（T4N0-1M0）如能局部完全切除肿瘤者，包括侵犯上腔静脉、其它毗邻大血管、心房、隆凸等。（4）部分Ⅳ期非小细胞肺癌，有单发脑或肾上腺转移者。（5）临床高度怀疑肺癌，经各种检查无法定性诊断，建议转上级医院进一步诊治（临床判断可完全性切除者，可考虑手术探查。术中发现胸膜广泛转移者，可行病灶切除或肺叶切除，不建议全肺切除）。（二）手术治疗禁忌证（1）绝大部分诊断明确的Ⅳ期、大部分Ⅲb期和部分Ⅲa期非小细胞肺癌，及分期晚于T1-2N0-1M0期小细胞肺癌病人。（2）心肺功能差或合并其他重要器官系统严重疾病，不能耐受手术者。（二）放射治疗肺癌放疗包括根治性放疗、同步放化疗、姑息性放疗、术前和术后放疗等。原则（1）对于pN2、切缘阴性的患者，在化学治疗后行放射治疗；对于pN2、切缘阳性的患者，行同步放化疗。（2）对因心肺疾患等原因不能手术的患者，如果一般状况和预期寿命允许，放疗应以治愈为目的。（3）接受根治性放疗或化放疗的患者，应尽量避免因为暂时和可处理的毒性反应而中断治疗或减少剂量。（4）对于可能治愈的患者，治疗休息期间也应予以细心的监测和积极的支持治疗。（5）术后放疗设计应参考患者手术病理报告和手术记录。（三）化学治疗肺癌化疗分为根治性化疗、姑息性化疗、新辅助化疗（术前）、辅助化疗（术后）、局部化疗和增敏的化疗。（1）适应证。①KPS＜60或ECOG＞2的肺癌患者不宜进行化疗。②白细胞少于3.0×109/L，中性粒细胞少于1.5×109/L、血小板少于6×1010/L，红细胞少于2×1012/L、血红蛋白低于8.0g/dl的肺癌患者原则上不宜化疗。③肺癌患者肝肾功能异常，其实验室指标超过正常上的2倍，或有严重并发症和感染发热，出血倾向者不宜化疗。（三）化学治疗④在化疗中如出现以下情况应考虑停药或更换方案。a、治疗2周期后病变进展，或在化疗周期的休息期中再度恶化者,应停止原方案，酌情选用其他方案；b、化疗不良反应达3～4级，对患者生命有明显威胁时，应停药，下次治疗时改用其他方案；c、出现严重的并发症，应停药，下次治疗时改用其他方案。化疗方案①小细胞肺癌一线化疗方案：EP方案（顺铂/依托泊苷，DDP/VP-16），EC方案（卡铂/依托泊苷，C