脑挫裂伤与弥漫性轴索损伤的影像诊断与鉴别诊断

脑挫裂伤与弥漫性轴索损伤的影像诊断与鉴别诊断PART.01脑挫裂伤

cerebralcontusionandlaceration概述脑挫裂伤是指颅脑外伤所致的脑组织器质性损伤，包括脑挫伤和脑裂伤。脑挫伤是外伤引起的皮质和深层的散发小出血灶、脑水肿和肿胀；脑裂伤是脑及软脑膜血管的断裂，两者多同时发生，故称脑挫裂伤。发病机制：常由于旋转力作用所致，多发生于着力点及对冲部位。好发于颅腔内面凹凸不平的部位及硬膜反折处：额、颞叶前下部。严重者也可见于深部脑实质，如胼胝体、丘脑、基底节、脑干、小脑等。临床表现明确外伤史。意识障碍（最突出症状）。头痛，恶心、呕吐（最常见症状）。生命体征改变。局灶的症状和体征（损伤相应部位出现的神经功能障碍或体征）。病情轻重与脑挫裂伤的部位、范围和程度直接相关。病理

早期伤后数日内，脑组织以出血、水肿、坏死为主要变化。镜下显示神经细胞变性、髓鞘崩解脱失、星型细胞变性等。中期伤后数日至数周，逐渐出现修复性病理变化。坏死组织液化，逐渐由瘢痕组织修复。镜下显示小的病灶由胶质细胞增生修复，大的病灶由肉芽组织修复。晚期经历数月至数年。小病灶由瘢痕修复，大病灶可形成囊腔。

病理改变包括脑外伤引起的局灶性脑水肿、坏死、液化和多发散在的小出血灶等，可分为三期：损伤区局部低密度（水肿）：大小、形态不一，边缘模糊，白质区明显。散在点片状高密度（出血）：位于低密度区内，形态常不规则，有些可融合为较大血肿。占位效应：挫裂伤范围越大，占位效应越明显，重者出现脑疝征象，以大脑镰下疝和颞叶钩回疝最常见。常伴蛛网膜下腔出血、颅骨骨折、颅内积气、血肿等。后期出现脑软化和脑萎缩征象。影像表现-CT发现病灶，了解病变范围。病灶信号强度随脑水肿、出血和脑挫裂伤的程度而异。脑水肿：T1WI低信号、T2WI高信号；FLAIR显示水肿区及蛛网膜下腔出血最佳。点片状出血与脑出血信号变化一致。晚期：脑挫裂伤可以不留痕迹，或形成软化灶伴相邻部位脑萎缩。影像表现-MRCASE1男23岁外伤致头痛1周CASE2女48岁外伤致意识不清10余天CASE2女48岁外伤致意识不清10余天CASE3女46岁外伤致意识不清2小时CASE3女46岁外伤致意识不清2小时当损伤区有占位效应时注意是否合并脑疝

左侧大脑镰下疝左侧颞叶钩回疝下行性小脑幕正中疝PART.02弥漫性轴索损伤

diffuseaxonalinjuryDAI概述概念：是头部突然加速、减速或旋转加速所致的脑内剪切伤，引起神经轴索肿胀、断裂、点片状出血和水肿。是闭合性脑损伤中最严重的原发性脑损伤，发生率约为45%。特点：临床症状重而影像表现轻。好发部位：主要发生在轴索聚集区的不同密度组织结构间，如脑灰质与白质交界处（67%）、胼胝体(20%)、基底节区、内囊、中脑背侧。高致死率和致残率，死亡率高达64％。临床表现常见于交通事故。典型表现：伤后即刻发生的长时间的严重意识障碍（昏迷），一般无中间清醒期。颅骨骨折发生率低，一般无颅内压增高。损伤级别越高，意识障碍越重，特别严重者数小时内即死亡。去大脑僵直，呈持续植物人状态生存。瞳孔和眼球改变：部分病人可有双侧或单侧瞳孔散大。发病机制

头颅受到突然加速或减速力、旋转力作用，致皮髓质相对运动、大脑绕中轴旋转运动。由于灰、白质组织密度差异，二者运动速度不同，产生瞬间剪切力，不同密度的脑组织发生相对位移，造成轴索结构的破坏和小血管断裂。脑白质和灰质交界处，胼胝体（尤其是压部）及脑干背外侧是受剪切力较大的区域。病理急性期（1周内）：大体：灰白质交界区、胼胝体、脑干背侧等出现弥漫或成簇的出血灶（DAI三联征）。镜下：轴索肿胀、断裂和轴索回缩球（伤后2h轴索明显肿胀，16h出现轴索回缩球，72h轴索回缩球发展到高峰），周围间质水肿，并见多发小出血灶。轴索回缩球：轴索在外力作用后，发生肿胀、断裂，轴浆在断裂处溢出蓄积呈圆形或椭圆形结构，是确诊DAI的主要依据。轴索肿胀轴索回缩球出血灶病理吸收期（2-8周）：大体：针尖样出血灶被吸收，小出血灶囊性变，小疤痕形成。镜下：含铁血黄素沉积，大量小胶质细胞成簇增生。恢复期（8周后）：脑白质萎缩，脑室扩大，髓鞘变性。小胶质细胞成簇增生病理分级I级：轻度DAI，损伤仅见于灰、白质交界区，常见于额颞叶。Ⅱ级：损伤较重，胼胝体有出血性病灶。Ⅲ级：严重损伤，脑干出现病灶（预后最差）。影像表现弥漫性脑水肿、脑肿胀：

CT：灰白质分界不清，脑白质内弥漫性片状低密度区。MRI：T2WI上脑白质区卵圆形、片状高信号。

脑室、脑沟及蛛网膜下腔变窄、消失，但无中线移位。非出血性病灶（80%）：

CT：多表现阴性。

MR：散在、不对称分布的点状、片状长T1长T2信号。

DWI：对急性期DAI十分敏感（明显高信号）。

轴索细胞较血管内皮细胞脆弱，所以有微出血的部位必定有轴索损伤，而轴索损伤的部位不一定有出血。当DAI仅表现为脑水肿与脑肿胀而无出血时，DWI可显示细胞毒性水肿，而SWI未见出血灶。影像表现脑白质内多发小出血灶（20%）：

直径<15mm，长轴平行于轴索方向，占位效应不明显。CT：多发小结节状、斑点状高密度影。MRI：信号随出血时间改变，MRI的检出率较CT高。

SWI（最敏感）：对微小出血灶有更高的检出能力（放大效应）。其他：脑室内出血、蛛网膜下腔出血、硬膜下出血。吸收恢复期：脑白质区出现小囊状软化灶，脑白质萎缩，脑室扩大。CASE1男63岁外伤后人事不省2天对于临床症状严重，而头颅CT未发现异常或改变轻者，要考虑到DAI的可能CASE1男63岁外伤后人事不省2天CASE2女57岁车祸致头部外伤后人事不省20余天CASE2女57岁车祸致头部外伤后人事不省20余天CASE3男53岁2018-10-21车祸致右侧头部着地，当即出现人事不省

2018-11-172018-11-23CASE4男26岁车祸致头部外伤后意识障碍6天CASE4男26岁影像表现DTI（扩散张量成像）：是DWI的扩展，反应水分子各向同性及各向异性DAI患者表现为病变区部分各向异性分数（FA）值下降，白质纤维束减少、中断。图1：正常人的FA图及神经纤维束伪彩图。胼胝体及内囊FA值较高，纤维束走行正常图2：严重头外伤患者，FA图上胼胝体、内囊FA值减低，胼胝体压部呈混合色彩鉴别诊断-外伤性脑梗死指头部外伤后（10天内）产生的局灶性或广泛性脑缺血性病变。临床有明确头部外伤史，外伤后出现偏瘫、偏身感觉障碍、肢体无力。多发生于基底节区，儿童多见。梗死早期CT检查可为阴性，后期表现为与血管分布一致的低密度影。MR能发现更早期病灶（6H），DWI为高信号，后期表现为T1WI低信号，T2WI高信号。男1岁头部外伤脑挫裂伤弥漫性轴索损伤临床表现颅内压增高、局灶性脑损伤的症状体征伤后即陷入持续昏迷状态，临床症状重而影像表现轻部位着力点或对冲部位，额颞叶前下部多见，也可见于深部脑实质灰质与白质交界处、基底节区、胼胝体、脑干影像CT：局部低密度影中散在点片状出血，常伴有颅骨骨折MRI：水肿呈长T长T2信号，出血时期不同，信号不同CT：弥漫性脑水肿、多发小出血灶，骨折少见MRI：对非出血病灶检出率高DWI：对急性期无合并出血DAI十分敏感SWI