老年OP患者的跌倒风险管理与活性D的独特价值课件

老年OP患者的跌倒风险管理

与活性D的独特价值1编辑版ppt目录老年患者跌倒风险与危害1跌倒的多因素干预政策2阿法骨化醇在预防跌倒中的应用32编辑版ppt目录老年患者跌倒风险与危害1跌倒的多因素干预政策2阿法骨化醇在预防跌倒中的应用33编辑版ppt跌倒的概念跌倒的定义

指突发、不自主、非故意的体位改变，倒在地面或更低的平面上。跌倒的分类

按照国际疾病分类（ICD-10）对跌倒的分类，包括两类：①从一个平面至另一个平面的跌落

②同一平面的跌落老年人跌倒干预技术指南4编辑版ppt老年人跌倒是一种普遍现象流行病学：英国2006CDC调查报告[1]约580万（15.9%）年龄≥65岁的受访者报告，在调查前三个月中，至少有一次跌倒。约180万（31.3%）跌倒受访者需至少一日去看医生或活动受限。2009年美国NORA调研[2]基于66,134例绝经后女性（58%<65y）的6年随访，38.2%的受访者出现跌倒。流行病学：中国我国65岁及以上老年人已达1.5亿按30%的发生率计算，估算每年有4000多万老人至少发生1次跌倒80岁以上老年人跌倒的年发生率可高达50%1.JournalofSafetyResearch.2008;39:345–349.2.Barrett-ConnorE，etal．OsteoporesInt，2009，20：715-722．3.老年人跌倒干预技术指南4.张玉,陈蔚.中国老年学杂志2008;28(9):929-931.[3][3][4]5编辑版ppt老年人跌倒后易发生损伤跌倒是美国65岁以上老年人意外死亡的最主要原因，因跌倒损伤而住院的老年人，其住院率可达非跌倒损伤的5倍。[1]2007年卫生部公布的《中国伤害预防报告》显示，我国老年人跌倒发生率及危害与美国基本相当。每年至少有2500万60岁以上老年人发生跌倒损伤。伴随老龄人口的增加，跌倒所导致的直接和间接经济损失将会越来越高。[2]1.AlexanderBH.AmJPublicHealth.1992.82(7):1020-1023．2.戴剋戎.中国康复理论与实践,2012,18(1):149-154.6编辑版ppt跌倒损伤发生率随着年龄的增加而增加AdvData.2007;392:1-16.7编辑版ppt跌倒是骨折的重要原因骨质量下降骨骼脆性骨折过度的骨骼负荷跌倒某些活动骨密度低骨质流失增加跌倒力学原理峰值骨量不足老年性腺功能减退及绝经临床危险因素高骨转换跌倒倾向/files/nof/public/content/file/344/upload/159.pdf8编辑版ppt跌倒所致骨折发生率6项前瞻性社区队列研究显示，跌倒所致骨折发生率为8.5%（7.4%-9.8%）ClinicoeconOutcomesRes.2013;5:9-18.9编辑版ppt跌倒所致的损伤中最严重的是髋部骨折髋部骨折90%与跌倒有关多数发生在70岁以上老年人中髋部骨折老年人后期望寿命会减少10-15%生活质量显著下降1/4髋部骨折的老年人可在6个月以内死亡1.覃朝晖,等.中华老年医学杂志.2005;24(9):711-714.2.张玉,陈蔚.中国老年学杂志2008;28(9):929-931.[1][2]10编辑版ppt老年人跌倒的危险因素：中国指南内在危险因素外在危险因素：环境因素、社会因素功能、系统表现步态和平衡功能步幅变短、行走不连续、脚不能抬到一个合适的高度感觉系统视力、视觉分辨率、视觉的空间/深度感及视敏度下降中枢神经系统反应能力、反应时间、平衡能力、步态及协同运动能力下降骨骼肌肉系统骨骼、关节、韧带及肌肉的结构、功能损害和退化老年人跌倒干预技术指南11编辑版ppt跌倒的危险因素：AAOS指南AAOS&OTA.FallsAwareness&PreventionGuide12编辑版ppt肾功能与跌倒密切相关1781名骨质疏松患者的横断面研究OsteoporosInt.2010;21:1237-1245.p=0.0008p=0.0003Crcl<65ml/min是跌倒和骨折的一个显著风险因素13编辑版ppt

老年人羟化合成活性维生素D能力下降

24168030406070120血浆D激素（pg/ml）

小时805041220正常青年人老年骨质疏松症患者11010090P<0.05P<0.01P<0.01P<0.05P<0.01LauK.H.WCalcifTissueInt1999:65:295-30614编辑版ppt老年人肌力与血浆D激素水平密切相关血清25(OH)

D水平<12ng/ml老年人，远端肢体力量显著低于>12ng/ml的老年人P=0.008n=319BischoffHA,etal.ArchPhyMedRehabil,1999;80:54-5815编辑版ppt国内老年跌倒研究现状医务界和公众对老年跌倒及其危害性认识严重不足，没有作为一种疾病对待；只重视跌倒后造成的身体损伤，忽视其心理伤害；只重视跌倒后的损伤的治疗，忽视跌倒的预防和病因诊治；预防跌倒的临床研究较少，尤其缺乏大样本的随机对照研究；缺乏规范的医疗机构的跌倒上报系统；缺乏适合国情的行之有效的预防跌倒指南；跌倒的预防干预尚未纳入医保范围。16编辑版ppt目录老年患者跌倒风险与危害1跌倒的多因素干预政策2阿法骨化醇在预防跌倒中的应用317编辑版ppt预防跌倒，减少骨折风险2004NICE预防老年人跌倒指南以减少跌倒造成的躯体、社会、经济损失为目标2004NICE指南18编辑版ppt预防跌倒的干预措施是系统工程个人干预措施家庭干预措施社区干预措施防跌倒家庭环境评估防跌倒健康教育坚持参加规律的体育锻炼不要经常变动家具的位置进行跌倒风险评估合理用药家居环境无障碍观念铺设防滑砖选择适当的辅助工具放置防滑橡胶垫……熟悉生活环境……衣服要舒适调整生活方式……老年人跌倒干预技术指南19编辑版ppt对合理用药的推荐按病情，尽量减少精神系统药物（包括镇静催眠药，抗焦虑药，抗抑郁药）用量或停用。[B]应检查所有服用的药物，尽量减少用药种类或药物剂量。[B]

1.2010AGS/BGSClinicalPracticeGuideline:PreventionofFallsinOlderPersons2.老年人跌倒干预技术指南

[1][1][2]20编辑版ppt对控制基础疾病的推荐有手术指征的白内障老年妇女，应尽快手术。[B]应纳入体位性低血压的评估与治疗。[B]不明原因的反复跌倒的老人，应考虑安装双腔心脏起搏器抑制颈动脉窦过敏。[B]

2010AGS/BGSClinicalPracticeGuideline:PreventionofFallsinOlderPersons

21编辑版ppt对运动锻炼的推荐运动锻炼应纳入社区老人防跌倒综合措施。[A]推荐增强肌肉力量，加强平衡能力的运动锻炼项目，如太极拳。[A]

2010AGS/BGSClinicalPracticeGuideline:PreventionofFallsinOlderPersons

22编辑版ppt对家庭环境干预的推荐应纳入由专业医务人员进行居家环境评估。[A]干预措施应包括评估和干预家中的潜在危险，保证日常活动的安全性。[A]2010AGS/BGSClinicalPracticeGuideline:PreventionofFallsinOlderPersons

23编辑版ppt对维生素D制剂的推荐已证实维生素D缺乏的老年患者应每日至少补充800IU维生素D制剂。[A]怀疑维生素D缺乏或有跌倒高危因素的老年患者应每日至少补充800IU维生素D制剂。[B]

2010AGS/BGSClinicalPracticeGuideline:PreventionofFallsinOlderPersons

24编辑版ppt缺乏维生素D导致发生跌倒及相关骨折BestPractResClinEndocrinolMetab.2011;25(4):585-91.日晒减少血清25(OH)D减少1,25(OH)2D合成减少钙吸收降低矿物质缺乏骨软化骨折肌无力跌倒维生素D摄入减少肾功能下降PTH升高骨转换加快骨质疏松症25编辑版pptRECORD研究：

普通维生素D+钙未降低骨折风险髋部骨折及所有骨折风险未降低RECORDTrialGroup,Lancet2005;365:1621-28——

安慰剂——

钙——

维生素D3——

联合治疗髋部骨折所有骨折月累积风险英国RECORD试验：5292名有骨质疏松性骨折史的人群（≥70岁）随机接受维生素D800IU/d、Ca1000mg/d、Ca＋维生素D或安慰剂，随访24-62个月26编辑版ppt国内外指南推荐：活性维生素D及其类似物

改善骨密度、提高肌力、预防跌倒,减少骨折

1.Kanis

JA,

et

al.

Osteoporos

Int.

2013

Jan;24(1):23-57.

2./files/nof/public/content/resource/913/files/580.pdf3.Orimo

H,

et

al.Arch

Osteoporos.

2012

Dec;7(1-2):3-20.

4.中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会.中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2011;4(1):2-17.指南推荐改善症状改善骨密度改善骨质流失提高肌力、预防跌倒OP骨折钙剂+++--普通维生素D+++--活性维生素D及其类似物+++++激素替代疗法+++-+双膦酸盐+++-+27编辑版ppt

活性维生素D对跌倒风险的作用优于

天然维生素D

一项比较天然维生素D与活性维生素D（阿法骨化醇，骨化三醇）对跌倒风险干预作用的Meta分析结果显示：RichyF,etal.CalcifTissueInt.2008Feb;82(2):102-7.28编辑版ppt阿法骨化醇和普通维生素D的区别普通维生素D阿法骨化醇营养代替物药物治疗大量储存在脂肪组织；半衰期长在肝和骨中激活,1α,25(OH)2D3的前药只对维生素D不足的患者有效活性D激素增加；PTH和骨吸收降低；骨形成增加在维生素D充足的患者中，1,25(OH)2D3(D激素)无进一步增加。24,25(OH)2D3失活绕开肾脏内的自身监测对D激素缺乏进行治疗。RingeJD,SchachtE.RheumatolInt.2004Jul;24(4):189-97.29编辑版ppt小时08001200160020002400040008001200骨化三醇阿法迪三®

血浆D激素水平OgataE,BoneandMineral

1990;9:229-232.与骨化三醇相比，

阿法骨化醇形成的D激素水平更持续、稳定阿法迪三

服用后经生理作用转化为D激素，体内D激素更持续、稳定骨化三醇本身就是D激素，D激素直接进入血循环，体内D激素水平呈脉冲式毒性阈值治疗阈值30编辑版ppt与骨化三醇相比，

阿法骨化醇显著降低椎体骨折骨化三醇/阿法骨化醇（±钙）与对照（安慰剂/钙）对椎体骨折风险的比较

检索MEDLINE、Embase和Cochrane对照试验注册中心，纳入23篇RCT研究(2139受试者),其中16篇有足够的数据可进行meta分析。

亚组分析显示阿法骨化醇治疗组显著降低椎体骨折风险[OR=0.50,95%CI,0.25–0.98]，骨化三醇治疗则不会显著降低椎体骨折风险（OR=1.19，95%CI,0.70–2.02]。O'DonnellS,etal.JBoneMinerMetab.2008;26(6):531-42.31编辑版pptAvenellA,etal.CochraneDatabaseSystRev..2009Apr15;(2):CD000227.

与骨化三醇相比，

阿法骨化醇更少发生高钙血症纳入45篇文献，文献选择标准：老年人中维生素D或其类似物（单独用药或联合钙剂）与对照组（安慰剂、无任何干预措施或仅使用钙剂）进行比较，且报告了骨折结果的随机或半随机试验。评估维生素D或其类似物（加或不加钙）对预防老年人骨折的效果结果显示：与阿法骨化醇相比，骨化三醇的高钙血症更常见（RR1.52vs.4.41）32编辑版ppt1.ElizabethS,etal.NEnglJMed2004,35:767-776.2.GallagherJC,etal.JClinEndocrinalMetab2001;86:3618-28.3.GoraiI,etal.JBoneMinerMetab2010;28(2):76-84.4.RingeJD,etal.RheumatolInt2007;27(5):425-34.与骨化三醇相比，

阿法骨化醇较少发生高尿钙研究治疗药物病例数服用剂量高尿钙发生率ElizabethS,etal.20041骨化三醇740.5µg/d27%GallagherJC,etal.20012骨化三醇1440.5µg/d26%GoraiI,etal.20103阿法骨化醇441µg/d9%RingeJD,etal.20074阿法骨化醇301µg+500mg钙/d13%33编辑版ppt目录老年患者跌倒风险与危害1跌倒的多因素干预政策2阿法骨化醇在预防跌倒中的应用334编辑版ppt阿法骨化醇对骨骼和肌肉的双重效应，

从而降低跌倒和骨折风险RingeJD,SchachtE.RheumatolInt.2004Jul;24(4):189-97.35编辑版ppt结构性肌纤维能量供应物质能量供应物质4.64.23.83.4P<0.01IIIC(mmol/kg)ATP201816P<0.01IIIC14(mmol/kg)磷酸肌酐IIIC1.52.53.54.55.5FTa纤维103

xFiberarea(mm2)I=骨质疏松患者治疗前水平II=骨质疏松患者治疗后水平C =年龄配对的非骨质疏松对照者SorensenO.H.etal.ClinicalScience1979;56:157-161.阿法骨化醇可提高肌肉质量

——增加能量供给和改善结构的完整性36编辑版pptAmJPhysMedRehabil.2013Feb;92(2):101-10阿法骨化醇显著提高绝经后妇女背伸肌肌力37编辑版ppt阿法骨化醇显著改善肌肉力量和平衡能力阿法骨化醇治疗6个月后试验成功完成的患者百分率显著增加一项在德国进行的开放性、观察性、前瞻性、多中心研究，纳入237名肌酐清除率(CrCl)≤65ml/min，且“艾斯林格跌倒风险评估”诊断为跌倒风险增加的患者调查阿法骨化醇1μg/d对肌肉力量、平衡能力、的影响研究起始时、3个月后和6个月后进行不同肌肉力量和平衡能力测试，如计时-起立行走测试（TUG），串联架测试（TST）和坐起试验（CRT）。DukasL，etal.Arzneimittelforschung.2010;60(8):519-25.38编辑版pptTUG测试：衡量活动功能，肌肉功能，步态速度和平衡。CRT测试：测试髋关节肌肉力量的。

SchachtE,etal.RheumatolInt.2012Jan;32(1):207-15.阿法骨化醇显著增强肌力和肌功能阿法骨化醇显著降低了TUG和CRT完成的时间

开放、多中心、前瞻性队列研究调查2,097名参与者中，观察在骨量减少的患者中，阿法骨化醇1ug/d治疗对肌力、肌功能、平衡能力和跌倒恐惧的效果。患者在试验起始、3个月、6个月时进行肌力和肌功能测试：计时起走测试（TUG）和坐起试验（CRT）。在基线和6个月后，受试者进行了串联步态测试（TGT），并填写了一份调查问卷，评估跌倒恐惧。

39编辑版pptSchachtE,etal.RheumatolInt.2012Jan;32(1):207-15.阿法骨化醇显著改善平衡能力阿法骨化醇显著增加了TGT成功完成的患者比例TGT测试：沿直线行走测试协调功能

研究同前结果显示：成功完成平衡测试的患者，由基线的36.0％，增加至研究终点时的58.6％（P<0.0001）。

40编辑版pptSchachtE,etal.RheumatolInt.2012Jan;32(1):207-15.阿法骨化醇显著降低患者跌倒恐惧感阿法骨化醇治疗后，74.4%的患者跌倒恐惧感显著降低41编辑版pptDukasL,

etal.OsteoporosInt.2005Feb;16(2):198-203.一项随机双盲研究191例随机给予阿法骨化醇胶囊1μg/d（AlphaD3：TEVA），187例给予1粒安慰剂治疗组以CrCl65ml/min为截点，采用多因素logistic回归模型，对跌倒风险进行评估阿法骨化醇显著降低肌酐清除率<65ml/min的老年患者的跌倒风险42编辑版ppt与单用雷洛昔芬相比，阿法骨化醇联合雷洛昔芬治疗，显著降低PTH全段甲状旁腺素（i-PTH）较基线变化百分比169例绝经后骨质疏松或骨质疏松症的日本女性(年轻女性，≤2.0SD)患者中随机分为三组组，治疗2年。随机测量血清25-羟维生素D[25(OH)D]水平。R组服用60mg雷洛昔芬；D组服用1μg阿法骨化醇；R+D组接受两药联用结果：在6个月时观察到，全段甲状旁腺素（i-PTH）R组水平显著增加(+21.0％)，而D组和R+D组均显著降低(分别为-15.9%和-8.9％)GoraiI,etal.JBoneMinerMetab.2012May;30(3):349-58.43编辑版ppt与普通维生素D相比，

阿仑膦酸钠联合阿法骨化醇显著提高骨密度纳入90例男性和绝经后女性骨质疏松症患者分组A组