急性肾衰竭与急性肾损伤课件

急性肾衰竭与急性肾损伤

（AKFandAKI）1一、概述急性肾衰竭（acuterenalfailure,ARF）:

短时间（几h至几d）内发生的肾脏功能减退，即溶质清除能力及肾小球滤过率下降，导致水、电解质和酸碱平衡紊乱及氮质代谢产物蓄积为主要特征的一组临床综合症。急性肾损伤（acutekidneyinjury,AKI）——2002年提出此概念提出RIFLE分期标准——2005年达成诊断共识修改RIFLE分期

2AKI——急性肾损伤1.诊断标准：1）48h内SCr升高≥26.5umol/L；或2）SCr达基线水平1.5倍；或3）尿量持续6h少于0.5ml/kg/h3AKI——急性肾损伤

2.RIFLE分期标准（2005）

AKI的AKIN分期标准

分期血清肌酐标准尿量标准1期绝对值升高≥0.3mg/dl或相对升高≥50%<0.5ml/kg/h(时间>6~12h)2期相对升高>200%~300%<0.5ml/kg/h(时间≥12h)3期相对升高>300%或在≥4.0mg/dl基础上再急性升高≥0.5mg/dl,或开始肾替代治疗或年龄小于18岁、GFR<35ml/min/1.73m2少尿<0.3ml/kg/h(时间≥24h)或无尿≥12h4二、病因和分类AKI实质——急性肾小管坏死1.肾前性：血容量CO肾低灌注少尿AKI肾血管阻力2.肾后性：膀胱结石、肿瘤前列腺增生、肿瘤尿路梗阻积水AKI尿道狭窄5二、病因和分类3.肾性：大出血脓毒症肾缺血过敏肾实质病变AKI重金属有机溶剂药物：抗生素肾毒素显影剂生物类毒物6三、临床表现（一）少尿（或无尿）期1.尿量减少：少尿；无尿2.进行性氮质血症：氮质血症尿毒症3.水、电解质和酸碱平衡失调：水过多；高钾、高镁、低钠低氯、高磷低钙、代酸4.全身并发症：心血管系统；消化系统；神经系统；......7三、临床表现（二）多尿期（三）恢复期持续时间24小时尿量少尿/无尿期一般7~14天（均5~6天，可月余）少于400ml/100ml多尿期一般约14天多于800ml，3000ml恢复期一般3~6月，甚至1年基本正常8四、诊断和鉴别诊断诊断：1.病史与查体：2.实验室检查：尿常规：比重尿镜检：肾衰竭管型——ATNRBC管型与蛋白——急性肾小球肾炎WBC管型——急性肾盂肾炎3.AKI标记物：4.肾活检：9ASQI的RIFLE分期诊断标准分级Scr或GFR尿量危险期（risk）Scr增至基础值×1.5或GFR下降>25%<0.5ml/kg/h×6h损伤期（injury）Scr增至基础值×2或GFR下降>50%<0.5ml/kg/h×12h衰竭期（failure）Scr增至基础值×3或GFR下降>75%，或Scr≥350umol/L,且急性增加至少≥44umol/L<0.3ml/kg/h×24h或无尿12h肾功能丧失期（lost）肾功能完全丧失（需要RRT>4周）终末肾病期（end）肾功能完全丧失>3个月10四、诊断和鉴别诊断鉴别：1.肾前性少尿2.肾后性尿路梗阻3.功能性AKI与ATN少尿期尿液变化比较功能性AKI急性肾小管坏死（ATN）尿比重>1.020<1.015尿渗透压（mOsm/L）>500<350尿钠含量(mmol/L)<20>2020尿/血肌酐比值>40<20尿蛋白含量阴性至微量+尿沉渣镜检基本正常透明颗粒、细胞管型、RBC、WBC变性坏死上皮细胞11五、治疗原则：1.液体管理2.内环境稳定3.控制感染4.肾替代5.原发病治疗12五、治疗（一）少尿期治疗1.液体管理：“量出为入”每日补液量=前日尿量+显性及非显性失水量（非显性失水400ml=不感蒸发700ml-内生水300ml）(发热：T增1℃，入液加100ml）2.纠正酸碱离子紊乱：高钾3.营养支持：首选肠内营养，注意aa配比4.控制感染：头孢类5.肾脏替代治疗（RRT）：（二）多尿期治疗：加强监测，对症13血液净化肾脏替代治疗（RRT）(renalreplacementtherapy)(即血液净化)：——人工方法替代肾脏清除体内水分和溶质，同时调节水、电解质与酸碱平衡。血液透析（HD）：小分子弥散血液滤过（HF）：大中分子对流弥散连续性肾脏替代治疗（CRRT）：中大分子腹膜透析：简、易14六、预防维持肾灌注压肾毒性药物慎用：种类；剂量控制感染，清除感染灶清除肾毒性物质：Mb预防造影剂肾损伤：——选择非离子等渗造影剂15急性肝衰竭

（AHF）

（acutehepaticfailure）16一、概念AHF：多因素引起，短期内出现肝功急剧恶化，

导致肝脏本身合成、解毒、排泄和生物转化等功能发生严重障碍或失代偿，

表现为进行性神志改变和凝血功能障碍的综合征。17二、病因学病毒性肝炎：我国多见；乙肝化学物中毒：对乙酰氨基酚（国外），氟烷......四氯化碳；食毒菌外科病：肿瘤；外伤；分流术；结石其他：妊娠脂肪肝；Wilson病(肝豆状核变性)......18三、诊断标准肝衰竭的分类命名定义急性肝衰竭急性起病，2周内出现Ⅱ度以上肝性脑病为特征的肝衰竭亚急性肝衰竭起病较急，15天~26周出现肝衰竭临床表现慢性加急性肝衰竭在慢性肝病基础上，出现急性肝功能失代偿慢性肝衰竭在肝硬化基础上，出现慢性肝功能失代偿19诊断标准：1.急性黄疸型肝炎起病

2.2周内消化道症状

3.Ⅱ度以上肝性脑病

4.凝血酶原活动度（PTA）≤40%

5.肝浊音界进行性缩小

6.黄疸迅速加深20四、临床表现早期症状：无特异性意识障碍：肝性脑病

Ⅰ度（前驱期）反应迟钝，情绪改变Ⅱ度（昏迷前期）瞌睡与行为不能自控Ⅲ度（昏睡期或浅昏迷期）嗜睡但可唤醒Ⅳ度（昏迷期）对刺激无反应，反射逐渐消失，21四、临床表现肝臭出血并发症：肝肾综合征循环障碍脑水肿肺水肿ARDS感染实验室检查：胆-酶分离......22五、预防病死率高——重视预防1.药物：监测、调整2.外科手术：评估麻醉术后监测、保肝23六、治疗病因治疗：1.化学物中毒：N-乙酰半胱氨酸对乙酰氨基酚蘑菇中毒2.病毒性肝炎：核苷类似物：乙肝支持治疗：甲肝和丁肝阿昔洛韦：疱疹病毒3.妊娠急性脂肪肝：终止24六、治疗一般治疗：1.肠内营养2.白蛋白