头痛的诊断与鉴别诊断

关于头痛的诊断与鉴别诊断主要内容头痛疾患的国际分类常见的几种头痛头痛的危险信号第2页,共62页，2024年2月25日，星期天头痛定义社会哲学性的头痛医学概念的头痛头痛是指颅外或颅内疾病刺激疼痛的敏感结构，造成头颅上半部（眉毛、耳轮上部、枕外隆突联线以上）的疼痛。而以下部分的疼痛为颜面部痛。第3页,共62页，2024年2月25日，星期天头痛疾患的国际分类原发性头痛：偏头痛紧张型头痛丛集性头痛和其他三叉自主神经头痛其他原发性头痛继发性头痛：头颈部外伤引起的头痛头颈部血管性病变引起的头痛非血管性颅内疾病引起的头痛某一物质或某一物质戒断引起的头痛感染引起的头痛内环境紊乱引起的头痛头颅、颈、眼、耳、鼻、鼻窦、牙齿口或其他颜面部结构病变引起的头面痛精神疾病引起的头痛脑神经痛、中枢和原发性面痛和其他头痛第4页,共62页，2024年2月25日，星期天偏头痛概述偏头痛是一种临床常见的慢性神经血管性疾患，是原发性头痛特征：反复发作的一侧搏动性头痛发作时常伴有恶心、呕吐少数在发作前或头痛时伴有视觉、体觉、运动和情绪紊乱第5页,共62页，2024年2月25日，星期天问题偏头痛是否叫血管性头痛？第6页,共62页，2024年2月25日，星期天我国现状2006年“偏头痛诊治专家共识”发表偏头痛的概念更加普及；偏头痛对健康的影响更受关注；加入国际头痛协会（IHS）；首次准确地调查了全国各地的偏头痛患病情况；成立中国国际头痛临床中心和30家全国头痛中心。第7页,共62页，2024年2月25日，星期天偏头痛以往曾叫血管性头痛、血管神经性头痛1988年后，国际头痛学会(IHS)不再推荐使用2004年HIS的第二版头痛疾病国际分类将偏头痛归为原发性头痛第8页,共62页，2024年2月25日，星期天偏头痛概述女性约为男性的３～４倍常在青春期起病，发作年龄多在２５～３４岁少数病例发生在儿童期或中年以后常有家族史第9页,共62页，2024年2月25日，星期天有先兆偏头痛的临床表现第10页,共62页，2024年2月25日，星期天偏头痛的临床表现前驱期头痛发作前，患者可有激惹、疲乏、活动少、食欲改变、反复哈欠及颈部发硬等不适症状，但常被患者忽略，应仔细问询。先兆期先兆指头痛发作之前出现的可逆的局灶性脑功能异常症状，可为视觉性、感觉性或语言性。视觉先兆最常见，典型的表现为闪光性暗点，如注视点附近出现“之”字形闪光，并逐渐向边上扩展，随后出现“锯齿形”暗点。某些病例可能仅有暗点，而无闪光。其次是感觉先兆，表现为面部和上肢的针刺感、麻木感或蚁行感，先兆也可表现为言语障碍，但不常发生。先兆通常持续5-30分钟，不超过60分钟。第11页,共62页，2024年2月25日，星期天偏头痛的临床表现头痛期约60%的头痛发作以单侧为主，可左右交替发生，约40％为双侧头痛。头痛多位于颞部，也可位于前额、枕部或枕下部。偏头痛的头痛有一定的特征，程度多为中至重度，性质多样但以搏动性最具特点。头痛常影响患者的生活和工作，行走、登楼、弯腰、咳嗽或打喷嚏等简单活动均可加重头痛，故患者多喜卧床休息。偏头痛发作时，常伴有食欲下降，约2/3的患者伴有恶心，重者呕吐。头痛发作时尚可伴有感知觉增强，表现为对光线、声音和气味敏感，喜欢黑暗、安静的环境。头晕、直立性低血压、易怒、言语表达困难、记忆力下降、注意力不集中等。部分患者在发作期会出现由正常的非致痛性刺激所产生的疼痛（allodynia）。恢复期疲乏、筋疲力尽、易怒、不安、注意力不集中、头皮触痛、欣快、抑郁、不适等情况。第12页,共62页，2024年2月25日，星期天常见诱发因素第13页,共62页，2024年2月25日，星期天分类（ICHD-II,2004)第14页,共62页，2024年2月25日，星期天偏头痛的诊断流程详细询问病史和体检分析头痛的临床特征结合辅助检查判断有无引起头痛的疾病有无预警信号继发性头痛有有有不典型之处无无是否为该头痛的病因否是偏头痛其他原发性头痛第15页,共62页，2024年2月25日，星期天辅助检查血液检查对50岁后新发头痛，需排除巨细胞动脉炎，则应进行ESR和CRP检查。脑电图

15%的患者可有局灶性慢波，0.2-9%的患者可见棘波活动，但明确的异常脑电活动发生率不高，与正常人相当。推荐：脑电图无助于头痛的日常评估，但是可用于头痛伴有意识障碍或不典型先兆疑为痫性发作的情况。经颅多普勒超声推荐：经颅多普勒超声检查不能帮助偏头痛的诊断。腰椎穿刺腰椎穿刺主要用于排除蛛网膜下腔出血、颅内感染、脑膜癌病及异常颅压所导致的头痛。第16页,共62页，2024年2月25日，星期天CT和MRI检查对1876例连续到神经科就诊的病程超过4周的非急性患者进行CT或MRI检查，神经系统检查正常者的“有意义”的影像学异常率为0.9%，而临床符合偏头痛表现的患者仅为0.4%。系统分析11项研究，发现偏头痛或神经系统检查正常的非急性患者的“有意义”的影像学异常仅占0.2%。我国一项研究回顾性调查338例无神经功能异常、病程超过3月的患者，MRI发现重要异常仅7例(2.1%)，而在偏头痛及合并紧张型头痛的患者中未发现重要异常。一些研究表明，偏头痛患者MRI上出现白质异常信号的风险高，但其临床意义有待进一步研究。凡具有典型的偏头痛症状、长期头痛发作基本相似且神经系统体检正常的患者，不推荐常规进行CT或核磁共振检查。第17页,共62页，2024年2月25日，星期天1.1无先兆偏头痛的诊断标准A.至少5次发作符合标准B—DB.头痛发作持续4～72小时（未治疗或治疗不成功）C.头痛至少具备以下特点中的2条：1.单侧2.搏动性3.疼痛程度为中度或重度4.日常体力活动可以加剧或造成、避免日常体力活动（如散步或爬楼梯）第18页,共62页，2024年2月25日，星期天1.1无先兆偏头痛的诊断标准D.在头痛期间至少具备以下中的1条：

1.恶心和/或呕吐2.畏光和畏声

E.不归因于其他疾患

第19页,共62页，2024年2月25日，星期天1.2有先兆偏头痛的诊断标准A.至少2次发作符合标准BB.偏头痛先兆符合标准B和C，衍生形式 1.2.1～1.2.6中一条C.不归因于其他疾患

第20页,共62页，2024年2月25日，星期天1.2.1伴典型先兆的偏头痛性头痛A.至少2次发作符合标准B~DB.先兆包括至少以下一条，但是没有运动障碍：1.完全可恢复的视觉症状，包括阳性症状（如点状、色斑或线形闪光幻觉）和/或阴性症状（如视野缺损）2.完全可恢复的感觉症状，包括阳性症状（如针刺感）和/或阴性症状（如麻木）3.完全可恢复的言语困难C.至少符合以下2条：1.双侧视觉症状和/或单侧感觉症状2.至少一个先兆症状逐渐发展时间≥5分钟和/或不同的先兆症状接连出现≥5分钟3.每个症状≥5分钟并且≤60分钟第21页,共62页，2024年2月25日，星期天1.2.1伴典型先兆的偏头痛性头痛D.在先兆期或先兆症状随后60分钟之内 出现符合无先兆性偏头痛的B-D标准的头痛E.不归因于其他疾患

第22页,共62页，2024年2月25日，星期天1.5偏头痛并发症

1.5.1慢性偏头痛A.

符合1.1无先兆偏头痛诊断标准C-D的头痛，每月发作超过15天，3个月以上B.不能归于其它疾病

第23页,共62页，2024年2月25日，星期天1.5.2偏头痛持续状态A.无先兆偏头痛患者当前发作除持续时 间外与以前典型发作相同。B.头痛有以下两个特点:1.持续>72小时2.程度剧烈C.不能归于其它疾病

第24页,共62页，2024年2月25日，星期天鉴别诊断丛集性头痛痛性眼肌麻痹（Tolosa-Hunt综合征）其他血管性头痛：脑出血、动脉瘤等紧张型头痛第25页,共62页，2024年2月25日，星期天防治原则第26页,共62页，2024年2月25日，星期天急性期药物治疗目的：（1）快速起效，完全止痛；（2）持续止痛，减少本次头痛再发；（3）缓解其他症状，恢复功能；（4）减少医疗资源浪费。治疗应尽可能减少和减轻不良作用，没有严重不良反应，具有较高的效价比。第27页,共62页，2024年2月25日，星期天药物及评价非特异性药物

解热镇痛药（NSAIDs）解热镇痛药及其咖啡因复合物对于成人及儿童偏头痛发作均有效,故对于轻、中度的偏头痛发作和既往使用有效的重度偏头痛发作，为一线药物首选第28页,共62页，2024年2月25日，星期天药物及评价非特异性药物

解热镇痛药（NSAIDs）使用注意：1联合治疗有效，特别是与咖啡因联合；可与曲坦类联合。2应尽早使用。3为避免发生MOH，应每月使用日少于15，联合用药少于10天。使用频率远较使用剂量重要。第29页,共62页，2024年2月25日，星期天药物及评价非特异性药物止吐和促胃动力药：治疗伴发的恶心、呕吐等。甲氧氯普胺、多潘立酮不仅治疗伴随症状，还有利于其他药物的吸收和头痛的治疗；肌注/静推单用可缓解头痛。应尽早使用，但不宜频繁使用第30页,共62页，2024年2月25日，星期天药物及评价非特异性药物苯二氮卓类、巴比妥类镇静剂可促使镇静、入睡，促进头痛消失。因镇静剂有成瘾性，故仅适用于其他药物治疗无效的严重患者。阿片类药物有成瘾性，可导致MOH并诱发对其他药物的耐药性，故不予常规推荐。曲马多联合甲氧氯普胺可能有效。静脉注射丙戊酸无效。静脉用皮质激素仅限于持续状态。甘露醇缺乏RCT证据。第31页,共62页，2024年2月25日，星期天药物及评价特异性药物治疗1曲坦类药物为5-HT1B/1D受体激动剂，治疗偏头痛的特异药物。有舒马曲坦、佐米曲坦、利扎曲坦等。各药物的疗效均经大样本RCT证实。本类药物在多数偏头痛发作期的任何时间应用均有效，但越早应用效果越好；不主张在偏头痛先兆期应用。与麦角胺类相比，用药24小时内头痛消失后复发率高（15%-40%），但如第一次有效，复发后再次应用仍会有效，而如果第一次无效，改变剂型、剂量也可能有效，另外，不同个体对一种无效，对其他仍可能有效第32页,共62页，2024年2月25日，星期天药物及评价特异性药物治疗2麦角胺类麦角胺类药物用于治疗偏头痛急性发作已经很长时间，但对其疗效的随机双盲安慰剂对照研究不多。对照研究多使用麦角胺2mg与咖啡因200mg合剂口服，也有麦角胺1mg与咖啡因100mg合剂口服的研究，但无两种剂量对比研究的报告。至少有一项研究表明，与乙酰水杨酸联合甲氧氯普胺口服对比，对头痛及伴随的恶心、呕吐症状的缓解不及后者。与曲坦的对比观察不及曲坦类的疗效。麦角胺在某些患者的优势在于药物的半衰期长，偏头痛的复发率低，故建议用于偏头痛发作持续时间长的患者。极小量的麦角胺类即可以迅速导致MOH，因此应限制药物的使用频度，不推荐常规使用疗效不及曲坦类，安全性差，不推荐作为一线治疗。第33页,共62页，2024年2月25日，星期天药物及评价特异性药物治疗3降钙素基因相关肽受体拮抗剂（Gepants类）有证据表明可通过将扩张的脑膜动脉恢复至正常而减轻偏头痛症状，而这一过程并不导致血管收缩。部分对曲普坦类无效或者对曲普坦类不能耐受的病人可能对Gepants有良好的反应。BIBN4096是第一个通过临床试验证实有效。telcagepant(MK-0974)有2项大规模RCT和一项与利扎曲坦对照研究显示有良好效果，不良反应的发生率略高于安慰剂组。目前国内缺乏大规模用药经验第34页,共62页，2024年2月25日，星期天偏头痛特异性治疗推荐第35页,共62页，2024年2月25日，星期天急性期治疗药物的选择和使用原则

根据头痛严重程度、伴随症状、既往用药情况和个体情况而定。“阶梯法”，即发作时均首选NSAIDs类药物，若治疗失败再加用特异性药物。“分层法”，基于头痛程度、功能损害程度及之前对药物的反应，若为严重发作则使用特异性治疗药物，否则使用NSAIDs类药物。医师和患者应使用疗效评价指标对疗效进行评估。药物使用应在头痛的早期足量使用在先兆期不能使用曲坦类或麦角类药物。特异性治疗频率应不超过每周2天第36页,共62页，2024年2月25日，星期天偏头痛的

预防性治疗预防发作：避免诱发因素如精神紧张、睡眠不足、心理压力、喧闹嘈杂、强烈气味和某些食品及饮品如奶酪、巧克力、红酒等，戒烟戒酒，不服用血管扩张剂或利血平类药物

第37页,共62页，2024年2月25日，星期天预防性药物治疗第38页,共62页，2024年2月25日，星期天预防性药物治疗预防性治疗的指证：

总的来说，何时开始预防性治疗并没有普遍适用的指征，最重要的因素是患者生活质量受影响的程度，而非刻板地根据发作频率或严重程度来决定。

通常，存在以下情况时应与患者讨论使用预防性治疗：（1）患者的生活质量、工作或学业严重受损（根据患者的判断）；（2）每月发作频率在2次以上；（3）急性药物治疗无效或患者无法耐受急性期治疗；（4）存在频繁、长时间或令患者极度不适的先兆，或存在其它特殊类型的偏头痛（偏头痛性梗死、偏瘫性偏头痛、基底型偏头痛）；（5）连续3月每月使用急性期治疗6-8次以上；（6）偏头痛发作持续72小时以上；（7）患者倾向（尽可能少的发作）。第39页,共62页，2024年2月25日，星期天预防性治疗药物评价β受体阻滞剂β受体阻滞剂在偏头痛预防性治疗方面效果明确，有多项随机对照研究结果支持。其中证据最为充足的是非选择性β受体阻滞剂普萘洛尔和选择性阻滞剂美托洛尔。另外，比索洛尔、噻吗洛尔和阿替洛尔可能有效，但证据强度不高。β受体阻滞剂的禁忌症包括反应性呼吸道疾病、糖尿病、体位性低血压及与心率减慢的某些心脏疾病。不适于运动员，可发生运动耐量减低。有情感障碍患者在使用β受体阻滞剂可能会发生心境低落、甚至自杀倾向。第40页,共62页，2024年2月25日，星期天预防性治疗药物评价钙离子通道阻滞剂非特异性钙离子通道阻滞剂氟桂利嗪对偏头痛预防性治疗证据充足,剂量为每日5-10mg，女性的所需的有效剂量低于男性。

多项尼莫地平预防偏头痛的研究，结果均未能显示其疗效优于安慰剂，不推荐。第41页,共62页，2024年2月25日，星期天预防性治疗药物评价抗癫痫药物丙戊酸（至少600mg）的随机对照研究结果证实其对偏头痛预防有效。与用于抗癫痫治疗相同，需定时检测血常规、肝功能和淀粉酶，对于女性患者更需注意体重增加及卵巢功能异常（如多囊卵巢综合症）。托吡酯（每日25-100mg）有研究证据支持的抗癫痫药物。对慢性偏头痛有效，并可能对药物过度使用性头痛有效。拉莫三嗪不能降低偏头痛发作的频率，但可能降低先兆发生的频率。加巴喷丁在一项随机双盲安慰剂对照的研究中显示了有效性。开放性非对照研究结果提示左乙拉西坦可能有助于降低头痛频率。奥卡西平试验证明无效第42页,共62页，2024年2月25日，星期天预防性治疗药物评价抗抑郁药被多种RCT证实有效的药物是阿米替林。使用剂量为每日10-150mg。但这些研究的样本量均较小，且副作用明显。阿米替林对于偏头痛预防治疗作用有限，但推荐用于合并有紧张型头痛或抑郁状态（常存在慢性疼痛）的患者。主要不良反应为镇静作用。大剂量使用时需要进行心电图检查。两项小样本对照试验显示非莫西汀有效。3项氟西汀的研究显示有效，1项则显示无效。氯米帕明及舍曲林的对照研究结果显示无效。文拉法辛与阿米替林的双盲对照研究结果证实效果相当，另有2项开放性研究阳性，因此可作为B级推荐。第43页,共62页，2024年2月25日，星期天第44页,共62页，2024年2月25日，星期天常见的几种头痛紧张型头痛颞动脉炎丛集性头痛第45页,共62页，2024年2月25日，星期天紧张型头痛的一般表现任何年龄，20岁以后逐渐增多（10岁儿童约占10%）女性多于男性（100:75）双侧或单侧额颞部或枕颈部胀痛、抽痛、压迫感或全头顶痛，紧缩感或压住感第46页,共62页，2024年2月25日，星期天紧张型头痛的一般表现发生在压抑、工作繁忙、不顺利；在某一体位时间长久后易发生（如打牌、打字、阅读等坐位）所以常伴有头昏、失眠、焦虑或抑郁等症状。急性发作者部分数天可缓解。有些持续很久成为慢性。日常生活不受影响放松休息可缓解头痛。止痛片有效头痛没有先兆和恶心等自主神经症状。第47页,共62页，2024年2月25日，星期天紧张型头痛的一般表现有颅周肌肉疾病者疼痛处肌肉有按痛或压痛（颞部、枕下、乳突下等处）推拿后有舒服感头颈、肩背部肌肉僵硬感第48页,共62页，2024年2月25日，星期天紧张型头痛的治疗药物治疗：止痛剂，肌肉松弛剂，抗焦虑剂，抗抑郁剂理疗：推拿、按摩、针灸、洗浴、体操、运动心理治疗：解决社会问题和压力第49页,共62页，2024年2月25日，星期天颞动脉炎的临床特点头痛是颞动脉炎的主要症状之一颞动脉炎的临床特点是第50页,共62页，2024年2月25日，星期天颞动脉炎的临床特点多发于中老年人，亚急性起病头痛位于头皮表浅部位，多为单侧或双侧颞部与眼眶周围，也可弥漫到额部与枕部为一种剧烈的搏动性或持续性疼痛，并且伴有其他血管性头痛所没有的灼热感，常于夜间加重患者咀嚼时可出现疼痛，并可以此为首发症状。常见的发病症状是视觉障碍第51页,共62页，2024年2月25日，星期天颞动脉炎的临床特点全身症状：发热、怠倦不适，食欲不振、肌肉疼痛、肢体无力、焦虑、抑郁检查：头部浅表动脉扩张，颞动脉搏动消失，颞动脉硬而粗大，并有压痛血沉增快病理检查有助于确诊，颞动脉壁上可找到巨噬细胞。身体其他部位的血管也可发现结节性动脉周围炎的改变第52页,共62页，2024年2月25日，星期天