十八个医疗核心制度

演讲人：日期：十八个医疗核心制度目录医疗保险制度概述医疗保险制度类型医疗保险基金筹集与管理医疗保险待遇支付与结算医疗服务管理与监督药品和医用耗材采购与供应保障目录定点医药机构协议管理异地就医直接结算服务分级诊疗制度建设全民参保计划实施医保支付方式改革医保智能监控系统建设医保诚信体系建设目录长期护理保险制度探索重特大疾病医疗保险和救助制度完善医保扶贫政策落实医保法治化建设推进国际交流与合作加强01医疗保险制度概述医疗保险制度是根据保险原则，为解决居民防病治病问题而筹集、分配和使用医疗保险基金的一种制度。旨在保障居民在患病时能够得到必要的医疗服务，并减轻因医疗费用而产生的经济负担。定义与目的目的定义普遍性原则公平性原则可持续性原则强制性原则医疗保险制度原则01020304医疗保险应覆盖全体居民，确保每个人都有平等的医疗保障机会。医疗保险的筹资和待遇支付应公平合理，避免出现不公平的现象。医疗保险制度应具有可持续性，能够长期稳定地运行和发展。医疗保险通常由国家立法强制实施，要求居民必须参加。通过提供必要的医疗保障，降低居民患病风险，提高居民健康水平。保障居民健康减轻经济负担促进社会公平推动医疗卫生事业发展医疗保险制度能够减轻居民因医疗费用而产生的经济负担，避免因病致贫现象的发生。医疗保险制度的实施有助于缩小贫富差距，促进社会公平和稳定。医疗保险制度为医疗卫生事业提供了稳定的资金来源，推动了医疗卫生事业的发展和进步。医疗保险制度作用02医疗保险制度类型社会医疗保险是国家通过立法形式强制实施的一种医疗保险制度，旨在为劳动者提供基本的医疗保障。定义与性质通常包括城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险等，覆盖人群广泛。覆盖范围社会医疗保险的资金主要来源于政府、单位和个人三方的缴费。资金来源社会医疗保险商业医疗保险是保险公司经营的、具有营利性的医疗保险，由个人或单位自愿购买。定义与性质商业医疗保险的保障范围较为灵活，可根据保险合同约定进行赔付，一般包括门诊、住院、手术等医疗费用。保障范围商业医疗保险种类繁多，包括普通医疗保险、意外伤害医疗保险、住院津贴保险等，个人或单位可根据自身需求选择合适的险种。种类与选择商业医疗保险定义与性质01补充医疗保险是相对于基本医疗保险而言的，旨在提高医疗保障水平，满足人民群众多样化的医疗需求。种类与实施方式02补充医疗保险包括企业补充医疗保险、商业医疗保险、社会互助和社区医疗保险等多种形式，可由政府、企业或个人等主体实施。作用与意义03补充医疗保险能够减轻患者医疗费用负担，提高医疗保障水平，促进多层次医疗保障体系的建立和发展。补充医疗保险03医疗保险基金筹集与管理03社会捐赠和投资收益鼓励社会各界捐赠资金，支持医疗保险事业发展；同时，基金可通过合法投资获取收益。01政府财政拨款各级政府根据财政状况和医疗保险发展需求，安排医疗保险基金财政补助资金。02用人单位和个人缴费依据法律规定，用人单位和个人需按一定比例缴纳医疗保险费用。基金筹集方式基金管理原则医疗保险基金必须专款专用，任何单位和个人不得挪用。基金筹集和使用应保持收支平衡，确保医疗保险制度稳健运行。基金管理应注重安全性，采取多种措施防范和化解风险。在保障安全的前提下，基金管理应追求合理的投资收益，提高基金使用效益。专款专用原则收支平衡原则安全性原则效益性原则建立健全监管制度加强监督检查强化信息披露严厉打击违法行为基金监管措施制定完善的医疗保险基金监管法规和政策，明确监管职责和程序。定期公开医疗保险基金筹集、使用和管理情况，接受社会监督。定期对医疗保险基金筹集、使用和管理情况进行监督检查，确保基金安全规范运行。对挪用、侵占医疗保险基金等违法行为，依法追究法律责任。04医疗保险待遇支付与结算基本医疗保险待遇支付标准根据参保人员的医疗费用和医保基金支付能力，确定相应的支付比例和最高支付限额。大病保险待遇支付标准针对重大疾病患者的高额医疗费用，在基本医疗保险基础上进一步提高支付比例和封顶线。异地就医待遇支付标准参保人员在外地就医时，按照就医地的医保政策和规定进行待遇支付。待遇支付标准030201参保人员在定点医疗机构就医时，只需支付个人自付部分，医保基金支付部分由医保经办机构与医疗机构直接结算。直接结算参保人员因急诊、异地就医等原因未能直接结算的，可先由个人垫付医疗费用，再凭相关票据到医保经办机构报销。先行垫付后报销参保人员就医后，医疗机构将医疗费用信息传输至医保经办机构，经办机构审核后进行结算，并将结算结果反馈给医疗机构和参保人员。结算流程结算方式与流程费用审核医保经办机构对医疗机构的医疗费用进行审核，确保医疗费用的真实性和合理性。监管措施采取智能审核、实时监控、飞行检查等多种手段，对医疗机构的医疗服务行为和费用进行监管。违规处理对发现的违规行为，医保经办机构将按照相关规定进行处理，涉及骗取医保基金的将移交司法机关处理。费用审核与监管05医疗服务管理与监督根据国家相关法规和规范，结合医院实际情况，制定各项医疗服务标准。制定医疗服务标准针对各项医疗服务，明确服务流程、操作步骤和注意事项。明确服务流程定期对医疗服务标准进行评估，根据医疗技术发展和患者需求进行更新。定期评估与更新医疗服务标准制定医院应设立专门的质量监管部门，负责医疗服务质量的监督、检查和评估。设立质量监管部门根据医疗服务的特点和患者需求，制定科学、合理的质量监管指标。制定质量监管指标定期对各项医疗服务进行质量检查，发现问题及时整改。定期质量检查定期开展患者满意度调查，了解患者对医疗服务的评价和需求，作为改进工作的依据。患者满意度调查医疗服务质量监管医院应设立多种投诉渠道，方便患者及其家属进行投诉。设立投诉渠道对于患者的投诉，应及时受理、认真调查，并按照相关规定进行处理。及时受理与处理将投诉处理结果及时反馈给患者及其家属，并做好解释和沟通工作。反馈处理结果针对投诉中反映出的问题，医院应认真分析原因，制定改进措施并落实到位。持续改进工作医疗服务投诉处理06药品和医用耗材采购与供应保障通过政府或医疗机构联合采购，降低采购成本，保障药品和医用耗材的质量。集中采购分散采购带量采购医疗机构根据自身需求，自主进行药品和医用耗材的采购，灵活满足临床需求。以量换价，通过明确采购量来降低药品和医用耗材的价格，保障供应。030201药品和医用耗材采购方式加强供应链管理优化供应链管理，提高药品和医用耗材的流通效率，降低损耗和浪费。强化信息监测建立药品和医用耗材信息监测平台，及时掌握市场动态和供应情况。完善储备制度建立药品和医用耗材储备制度，确保在突发事件或市场短缺时能够及时供应。供应保障措施价格动态调整根据市场供求情况和成本变化，对药品和医用耗材价格进行动态调整，保障临床需求。价格信息公开加强药品和医用耗材价格信息公开，提高透明度，接受社会监督。价格监管机制建立药品和医用耗材价格监管机制，规范市场价格行为，防止价格异常波动。价格监管与调整07定点医药机构协议管理定点医药机构确定原则资质合规医药机构需具备合法经营资质，包括药品经营许可证、医疗器械经营许可证等。服务能力医药机构应具备相应的服务能力，包括药品供应能力、医疗技术水平等。信誉良好医药机构应具有良好的信誉，无违法违规行为记录。协议签订流程与内容签订流程双方协商→拟定协议→审核批准→签署协议→备案登记。协议内容包括服务范围、服务标准、费用结算、违约责任等条款。123采取定期检查和不定期抽查相结合的方式，对医药机构的协议履行情况进行监管。监管方式包括药品供应率、医疗服务质量、患者满意度等。考核指标对违反协议规定的医药机构，视情节轻重采取警告、限期整改、解除协议等处理措施。违约处理协议履行监管与考核08异地就医直接结算服务精简备案材料通过线上渠道办理备案，如手机APP、网站等，方便参保人员随时随地办理。优化备案流程备案有效期延长对于长期异地居住或工作的参保人员，备案有效期可延长至长期或一定年限，避免频繁备案。取消不必要的证明材料，减少盖章环节，实现备案材料“零跑腿”。异地就医备案手续简化扩大定点医疗机构范围将更多符合条件的医疗机构纳入异地就医直接结算范围，方便参保人员就医。逐步推开门诊费用直接结算在住院费用直接结算基础上，逐步推开门诊费用直接结算，减轻参保人员垫资压力。纳入更多医保项目将更多符合条件的医保项目纳入异地就医直接结算范围，提高参保人员医疗保障水平。直接结算服务范围扩大加强就医地监管就医地医保部门应将异地就医人员纳入本地统一监管，落实就医地医疗机构监管责任。严厉打击医保欺诈行为加强医保欺诈行为的监测和预警，对查实的欺诈行为依法依规严肃处理。完善智能监控系统运用大数据、云计算等信息技术手段，完善智能监控系统，提高监管效率和精准度。异地就医监管强化09分级诊疗制度建设推广以三级医院为龙头，二级医院为骨干，基层医疗卫生机构为基础的分级诊疗模式。引导患者有序就医，形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的就医格局。通过医保政策引导、医疗服务价格调整等措施，推动分级诊疗制度落地。分级诊疗模式推广03加强基层医疗卫生人才培养和引进，提高基层医疗服务水平。01强化基层医疗卫生机构服务能力建设，提升基层首诊吸引力。02完善基层首诊制度，明确首诊范围、转诊标准和流程。基层首诊制度落实010204双向转诊流程优化建立健全双向转诊制度，明确转诊标准和流程。加强医疗机构之间的沟通协调，确保转诊通道畅通无阻。通过信息化手段优化转诊流程，提高转诊效率和质量。加强对双向转诊的监管和评估，不断完善和优化转诊制度。0310全民参保计划实施将各类人群纳入参保范围，包括城镇职工、城乡居民、灵活就业人员等，实现应保尽保。覆盖人群关注农民工、新业态从业人员等重点群体，制定针对性参保政策。重点群体推进跨区域参保政策衔接，方便人员流动和就业。跨区域参保参保范围扩大缴费标准根据经济发展水平、居民收入状况等因素，合理确定参保缴费标准。缴费激励建立缴费激励机制，鼓励群众长期参保缴费。缴费方式提供多种缴费方式，方便群众参保缴费，如线上支付、银行代扣等。参保缴费政策完善服务流程优化加强参保信息化建设，实现信息共享和业务协同。信息化建设宣传引导监督管理01020403加强对参保工作的监督管理，确保政策落实到位。简化参保登记、缴费、查询等服务流程，提高服务效率。加强参保政策宣传引导，提高群众参保意识和积极性。参保服务质量提升11医保支付方式改革总额预算根据医疗机构规模、服务量等因素，合理确定医保基金预付总额。预付管理建立预付资金监管机制，确保资金安全、有效使用。风险分担建立医疗机构与医保经办机构风险分担机制，共同承担医保基金风险。总额预付制度推行病种选择优先选择临床路径明确、并发症少、诊疗技术成熟的病种。结算方式实行按病种付费后，医保经办机构与医疗机构按约定标准进行结算。付费标准根据病种治疗成本、医保基金承受能力等因素，合理确定病种付费标准。按病种付费模式探索01将多种支付方式相结合，形成优势互补的复合式支付方式。多元组合02根据不同地区、不同医疗机构、不同病种的特点，灵活调整支付方式和标准。适应性强03建立与复合式支付方式相适应的激励约束机制，引导医疗机构规范诊疗行为，控制医疗费用不合理增长。激励约束复合式支付方式创新12医保智能监控系统建设平台架构设计智能监控平台搭建采用分布式、微服务架构，支持高并发、大数据处理。监控规则引擎内置丰富的监控规则，支持自定义规则扩展，实现灵活监控。与医保系统、医院信息系统等对接，实现数据共享与交互。数据接口对接实时采集医保结算、医疗服务、药品使用等数据。数据采集对采集的数据进行清洗、整合，提高数据质量。数据清洗与整合运用大数据分析技术，挖掘数据价值，为监管提供支持。数据分析数据采集与分析应用通过智能监控平台，实时识别医保欺诈、滥用等风险行为。风险识别对识别出的风险行为进行预警提示，及时通知相关部门处理。预警通知建立风险防控机制，采取限制结算、暂停服务等措施，防范风险扩散。防控措施风险预警与防控机制13医保诚信体系建设制定医保信用评价指标根据医保政策、法规及行业标准，制定科学、合理的医保信用评价指标。建立信用评价档案为参保人员、医疗机构、零售药店等建立信用评价档案，记录信用评价信息。定期开展信用评价定期对参保人员、医疗机构、零售药店等进行信用评价，形成信用评价结果。医保信用评价制度建立失信惩戒机制对信用评价较差的参保人员、医疗机构、零售药店等采取相应的惩戒措施，如限制其医保服务范围、降低报销比例等。信用修复机制对于愿意改正失信行为并符合条件的参保人员、医疗机构、零售药店等，给予信用修复的机会。守信激励机制对信用评价良好的参保人员、医疗机构、零售药店等给予一定的奖励和优惠政策，鼓励其继续保持良好信用。守信激励与失信惩戒机制通过各种渠道和方式，宣传医保诚信理念，提高参保人员和医疗机构的诚信意识。宣传诚信理念针对参保人员、医疗机构、零售药店等不同群体，开展有针对性的诚信教育。开展诚信教育在医保领域营造“守信光荣、失信可耻”的氛围，推动形成全社会共同参与的医保诚信建设格局。营造诚信氛围010203医保领域诚信文化建设14长期护理保险制度探索家庭结构变化家庭小型化、空巢化现象普遍，家庭照护功能弱化，需要社会化护理服务的补充和支持。经济发展与居民收入提高经济发展带动居民收入水平提升，人们对高质量、个性化的长期护理服务需求增加。人口老龄化趋势加剧随着人口老龄化的不断加剧，失能、半失能老年人口数量增加，长期护理需求日益增长。长期护理保险需求分析待遇支付与服务提供制定科学合理的待遇支付标准，建立与服务提供方的合作机制，确保服务质量和效率。试点方案与经验总结选取部分地区开展长期护理保险试点，总结试点经验，为制度推广和完善提供借鉴。管理与监督机制建立健全长期护理保险的管理与监督机制，加强基金监管和风险防范。参保范围与筹资机制明确长期护理保险的参保对象，建立多元化的筹资机制，包括个人缴费、政府补助、社会捐助等。制度框架设计与试点方案实施效果评估通过定性和定量相结合的方法，对长期护理保险制度的实施效果进行全面评估，包括参保覆盖率、待遇享受情况、服务质量等方面。存在问题分析针对评估过程中发现的问题进行深入分析，找出问题产生的原因和症结所在。改进建议提出根据问题分析结果，提出针对性的改进建议，包括完善制度设计、优化服务流程、加强监督管理等方面，为制度的可持续发展提供有力保障。010203实施效果评估与改进建议15重特大疾病医疗保险和救助制度完善重特大疾病范围界定根据病情严重程度、治疗费用等因素，科学界定重特大疾病范围。定期更新疾病目录随着医学进步和疾病谱变化，定期更新重特大疾病目录，确保保障范围与时俱进。建立评估机制设立专门的评估机构或委员会，对重特大疾病进行定期评估，确保其准确性和公正性。明确重特大疾病定义和标准加强基本医疗保险保障完善基本医疗保险制度，提高重特大疾病保障水平，降低患者自付比例。推行大病保险制度在基本医疗保险基础上，推行大病保险制度，对重特大疾病患者进行二次补偿。建立医疗救助托底保障针对经济困难的重特大疾病患者，建立医疗救助制度，提供托底保障。医疗保险和救助政策衔接多层次保障体系构建政府主导与社会参与相结合政府发挥主导作用，同时鼓励社会力量参与，形成多元化的保障体系。整合各类保障资源整合基本医疗保险、大病保险、医疗救助等各类保障资源，形成合力。建立信息共享和结算机制建立各部门之间的信息共享和结算机制，确保保障政策顺畅实施。16医保扶贫政策落实对特困人员、低保对象、农村建档立卡贫困人口等参加城乡居民基本医疗保险的个人缴费部分给予全额资助。对贫困人口参加大病保险的个人缴费部分给予定额资助或全额资助。政府对贫困人口参加基本医疗保险给予补贴，确保贫困人口应保尽保。贫困人口参保资助政策123对贫困人口罹患大病进行集中救治，制定诊疗方案和临床路径，控制治疗费用。实行单病种付费，对贫困人口大病救治费用给予兜底保障。建立大病救治工作台账，对救治对象进行动态管理。贫困人口大病专项救治加强医保扶贫政策宣传，提高贫困人口政策知晓率。优化医保扶贫经办服务，方便贫困人口办理医保业务。加强医保扶贫与医疗救助、慈善救助等制度的衔接，形成保障合力。建立健全医保扶贫长效机制，确保贫困人口稳定脱贫。01020304医保扶贫成效巩固提升17医保法治化建设推进制定和完善医保相关法律法规建立健全医保法律体系，包括医保基本法、医保管理条例等，明确各方职责和权利。通过立法规范医保基金的筹集、使用和管理，确保基金安全、有效、合理使用。加强对医保违法行为的监管和执法力度，维护医保市场秩序和参保人权益。规范医保基金管理强化医保监管和执法力度医保法律法规体系完善推行医保政