脑出血专业知识讲座

脑出血常见病因，好发部位，临床特点，诊疗关键点，治疗标准及办法蛛网膜下腔出血常见病因，临床特点，诊疗关键点，治疗标准及办法脑梗塞与脑出血判别关键点本课重点脑出血专业知识讲座第1页脑出血脑出血专业知识讲座第2页

原发性非外伤性脑实质内出血在急性脑血管病中发病率最常见

概述高血压是最常见病因常发生于50~70岁,男性略多冬春季节易发作通常在活动和激动时发病多无预兆脑出血专业知识讲座第3页

高血压--最常见病因

脑动脉粥样硬化\脑动脉炎血液病(白血病\再障\血小板降低性紫癜

\血友病\红细胞增多症\镰状细胞病)

脑淀粉样血管病动脉瘤\动静脉畸形\Moyamoya病硬膜静脉窦血栓形成夹层动脉瘤原发性&转移性肿瘤梗死后脑出血\抗凝&溶栓治疗

病因脑出血专业知识讲座第4页

长久高血压造成深穿支动脉微小动脉瘤或小阻力动脉脂质透明样变性节段破裂出血急性高血压(血压突然升高)常为诱因

多发性脑出血多见于淀粉样血管病血液病脑肿瘤发病机制脑出血专业知识讲座第5页

高血压性脑出血常发生在基底节区非高血压性脑出血多位于皮质下 ＊脑淀粉样血管病＊动静脉畸形＊Moyamoya病病理

出血侧半球肿胀\充血血液流入蛛网膜下腔&破入脑室血肿周围脑组织受压,水肿显著较大血肿引发脑组织&脑室移位\变形\脑疝形成脑出血专业知识讲座第6页有高血压病史多在活动状态下急性发病,快速进展有显著全脑症状,头痛、呕吐、意识障碍血压显著增高有神经系统定位体征可有脑膜刺激征

临床表现脑出血专业知识讲座第7页壳核&丘脑--高血压性脑出血2个最常见部位外侧(壳核)&内侧(丘脑)血肿压迫内囊后肢纤维

经典可见三偏征

(病灶对侧偏瘫\偏身感觉缺失&偏盲)

大量出血→意识障碍穿破脑组织进入脑室→血性CSF(1)基底节区出血①壳核出血--豆纹动脉外侧支破裂较严重运动功效缺损连续性同向性偏盲可出现双眼向病灶对侧凝视不能主侧半球可有失语脑出血专业知识讲座第8页②丘脑出血--丘脑膝状体动脉 &丘脑穿通动脉破裂较显著感觉障碍短暂同向性偏盲可产生失语症

上下肢瘫痪较均等深感觉障碍较突出大量出血损及中脑上视中枢→眼球向下偏斜

(凝视鼻尖)

意识障碍多见且较重出血涉及丘脑下部&破入第三脑室→昏迷加深\瞳孔缩小\去皮质强直等累及丘脑底核&纹状体→偏身舞蹈-投掷样运动脑出血专业知识讲座第9页③尾状核头出血较少见,颇似蛛网膜下腔出血头痛\呕吐\轻度脑膜刺激征无显著瘫痪,偶见对侧中枢性面舌瘫临床常易忽略,偶因头痛CT检验时发觉(2)脑叶出血

脑动静脉畸形\Moyamoya病\血管淀粉样变性

\肿瘤头痛\呕吐\失语症\视野异常\脑膜刺激征癫痫发作较常见,昏迷少见

顶叶出血--常见,偏身感觉障碍\空间构象障碍额叶出血--偏瘫\Broca失语\探索等颞叶出血--Wernicke失语\精神症状枕叶出血--对侧偏盲脑出血专业知识讲座第10页(3)脑桥出血

大量出血(血肿>5ml)累及脑桥双侧常破入第四脑室或向背侧扩展至中脑数秒至数分钟陷入昏迷\四肢瘫\去大脑强直发作双侧针尖样瞳孔&固定正中位呕吐咖啡样胃内容物中枢性高热(躯干39

C以上而四肢不热)

中枢性呼吸障碍&眼球浮动(双眼下跳性移动)

通常在48h内死亡

基底动脉脑桥支破裂出血灶位于脑桥基底与被盖部之间脑出血专业知识讲座第11页

小量出血交叉性瘫痪&共济失调性轻偏瘫两眼向病灶侧凝视麻痹&核间性眼肌麻痹可无意识障碍,可恢复很好

中脑出血

罕见轻症:一侧&双侧动眼神经不全瘫痪或Weber

综合征重症:深昏迷\四肢弛缓性瘫,快速死亡,CT可确诊脑出血专业知识讲座第12页

小脑齿状核动脉破裂起病突然头痛\眩晕\频繁呕吐\枕部猛烈头痛&平衡障碍等无肢体瘫痪病初意识清楚&轻度意识含糊(4)小脑出血

小量出血:一侧肢体拙笨\行动不稳\共济失调&

眼震大量出血:12~24h陷入昏迷&脑干受压征象周围性面神经麻痹\两眼凝视病灶对侧

\瞳孔小而光反应存在\肢体瘫&病理反射晚期瞳孔散大,中枢性呼吸障碍,枕大孔疝死亡暴发型:发病马上昏迷,与脑桥出血不易判别

脑出血专业知识讲座第13页

占脑出血3%~5%

脑室内脉络丛动脉&室管膜下动脉破裂出血(5)原发性脑室出血

小量脑室出血(多数)

头痛\呕吐\脑膜刺激征\血性CSF

无意识障碍&局灶神经体征酷似SAH,可完全恢复,预后好

大量脑室出血起病急骤,快速陷入昏迷,频繁呕吐四肢弛缓性瘫&去脑强直发作针尖样瞳孔,眼球分离斜视&浮动病情危笃,快速死亡脑出血专业知识讲座第14页高血压性脑出血临床特点部位昏迷瞳孔眼球运动运动、感觉障碍偏盲癫痫发作壳核较常见正常向病灶侧偏斜主要为轻偏瘫常见不常见丘脑常见小,光反射迟钝向下内偏斜主要为偏身感觉障碍可短暂出现不常见脑叶少见正常正常或向病灶侧偏斜轻偏瘫或偏身感觉障碍常见常见脑桥早期出现针尖样瞳孔水平侧视麻痹四肢瘫无无小脑延迟出现小,光反射存在晚期受损共济失调步态无无脑出血专业知识讲座第15页辅助检验

CT检验--首选圆形&卵圆形均匀高密度血肿,边界清楚可显示穿破脑室\血肿周围水肿带\占位效应

\脑室铸型(大量积血)\脑室扩张血肿吸收→低密度&囊性变左侧壳核出血高密度病灶脑出血专业知识讲座第16页

MRI分辨4~5w脑出血(CT不能识别)区分陈旧性脑出血&脑梗死显示血管畸形流空现象

依据血肿信号动态改变(Hb改变影响)判断出血时间①超急性期(0~2h):T1WI低信号,T2WI高信号与脑梗死不易区分②急性期(2~48h):T1WI等信号,T2WI低信号③亚急性期(3d~3w):T1\T2WI均高信号④慢性期(>3w):T1WI低信号,T2WI高信号

脑出血专业知识讲座第17页

脑动脉瘤脑动静脉畸形

Moyamoya病血管炎数字减影脑血管造影(DSA)CSF检验

无CT检验条件无颅内压增高表现

注意脑疝风险疑诊小脑出血不腰穿

脑压增高

CSF洗肉水样脑出血专业知识讲座第18页诊疗：有高血压病史，活动中发病，突发、快速进展，神经系统定位体征阳性，有不一样程度颅高压症征，影像可反应出血部位、范围、脑水肿及脑室情况判别诊疗：有意识障碍者应与全身性疾病引发昏迷判别 全脑症状不显著者应与脑梗塞判别与蛛网膜下腔出血判别依靠有没有定位体征诊疗脑出血专业知识讲座第19页脑出血和脑梗塞判别关键点脑出血脑梗塞发病年纪60岁以下

多60岁以上TIA史多无常有

起病状态活动中平静状态或睡眠中起病速度急(分、时)较缓(时、日) 血压显著增高正常或增高全脑症状显著多无意识障碍较重较轻或无颈强直可有无头颅CT高密度病灶低密度病灶脑脊液血性,洗肉水样无色透明其中最主要是2、3.两条

脑出血专业知识讲座第20页急性期治疗标准:

预防深入出血，降低颅内压，控制脑水肿。维持生命体征，预防并发症，适合手术手术治疗

恢复期治疗：促进神经机能恢复治疗治疗

挽救生命降低神经功效残疾降低复发率脑出血专业知识讲座第21页

平静卧床重症严密观察生命体征\瞳孔&意识改变保持呼吸道通畅\吸氧(动脉血氧饱和度90%以上)

加强护理,保持肢体功效位内科治疗

血压处理--合理降压(舒张压约100mmHg)Bp↑是脑血管自动调整机制

(ICP↑维持正常脑血流量)降压可造成低灌注&脑梗死高血压可使脑水肿恶化高血压脑病主动脉夹层急性肾衰急性肺水肿急性心梗主动降压情况脑出血专业知识讲座第22页

脑出血48h水肿达高峰,维持3~5d或更长时间消退

ICP增高,造成脑疝--脑出血主要死因皮质类固醇减轻脑水肿&降低ICP(有效证据不充分)

脱水药--20%甘露醇\10%复方甘油\10%血浆白蛋白利尿药--速尿控制血管源性脑水肿脑出血专业知识讲座第23页脑水肿药品治疗药品剂量&路径适应证&备注皮质类固醇地塞米松副作用较低,对脑肿瘤或脑脓肿伴发水肿有效,对脑出血可能有效,对脑梗死可能无效地塞米松10~20mg,i.v滴注或口服,然后4mg/次,4次/d泼尼松40mg,p.o,然后15mg/次,4次/d甲基泼尼松60mg,i.v滴注&p.o,然后20mg/次,4次/d渗透性利尿剂甘露醇20~30min起效,维持4~6h;冠心病、心功效和肾功效不全者慎用;副作用为电解质失衡;复方甘油作用较缓解,用于轻症,副作用为恶心和呕吐20%甘露醇125~250mli.v滴注&注射,1次/6~8h,连用7~10d10%复方甘油500ml,i.v滴注,1次/d,3~6h(输液过快易发生溶血)利尿药速尿40mg,i.v注射,2次/d常与甘露醇适用提升胶体渗透压10%血浆白蛋白50ml,i.v滴注,1~2次/d作用较持久脑出血专业知识讲座第24页

高血压性脑出血发生再出血不常见早期(<3h)可给予抗纤溶药：6-氨基已酸\止血环酸等立止血止血药维持营养&水电解质平衡

日液体输入量=尿量+500ml

高热\多汗\呕吐\腹泻患者需适当增加入量预防低钠血症,以免加重脑水肿脑出血专业知识讲座第25页②应激性溃疡:应用制酸剂甲氰咪呱0.2~0.4g/d,i.v滴注雷尼替丁150mg,1~2次/d,p.o

洛赛克(losec)20mg/d,1~2次/d,p.o&40mgi.v注射

上消化道出血去甲肾上腺素4~8mg加冰盐水80~100ml,p.o,4~6次/d

云南白药0.5g,p.o,4次/d

胃镜直视下止血防治并发症①防治感染脑出血专业知识讲座第26页

应限制水摄入量为800~1000ml/d

迟缓纠正低钠,补钠9~12g/d

以免造成脑桥中央髓鞘溶解症④脑耗盐综合征心钠素分泌过高→低血钠症输液补钠⑤痫性发作常见全方面性强直-阵挛发作&局灶性发作安定10~20mg,i.v迟缓注射

苯妥英钠15~20mg/kg,i.v迟缓推注(难治性病例)③稀释性低钠血症

10%脑出血患者发生抗利尿激素分泌降低→尿排钠↑血钠降低→加重脑水肿脑出血专业知识讲座第27页⑦下肢深静脉血栓形成(患肢进行性浮肿\发硬)

勤翻身\被动活动\抬高患肢(预防)

肢体静脉超声检验(诊疗)

肝素100mgi.v滴注,1次/d

低分子肝素4000ui.H,2次/d⑥中枢性高热物理降温多巴胺受体激动剂溴隐亭3.75mg/d,

逐步加量至7.5~15.0mg/d,分次服硝苯呋海因0.8~2.0mg/kg,i.m&i.v,q6h~12h

缓解后100mg,2次/d脑出血专业知识讲座第28页

挽救重症患者生命&促进神经功效恢复手术宜发病6~24h内进行预后与术前意识水平相关昏迷患者通常手术效果不佳外科治疗手术适应证①脑出血病人颅内压增高伴脑干受压体征如脉缓\血压升高\呼吸节律变慢\意识水平下降等②小脑半球血肿量≥10ml或蚓部>6ml

血肿破入第四脑室&脑池受压消失脑干受压&急性阻塞性脑积水征象③重症脑室出血造成梗阻性脑积水④脑叶出血,尤其是AVM所致&占位效应显著者脑出血专业知识讲座第29页手术禁忌证

凝血功效障碍脑干出血合并严重心、肝、肺、肾疾病惯用手术方法①小脑减压术(早期病人意识清醒时效果好)②开颅血肿去除术:中线结构移位&早期脑疝③钻孔扩大骨窗血肿去除术④钻孔微创颅内血肿去除术⑤脑室引流术(脑室出血)加用UK1~2万U，5ml，1~2次/日，tPA2~5mg，4ml，12~48h1次脑出血专业知识讲座第30页

病情稳定后宜尽早康复治疗促进神经功效恢复,提升生活质量如患者出现抑郁情绪可及时给予抗抑郁药(如氟西汀)&心理支持康复治疗预后

预后与出血量\部位\病因&全身情况相关脑干\丘脑&大量脑室出血预后差脑出血专业知识讲座第31页蛛网膜下腔出血

脑出血专业知识讲座第32页概念：各种原因出血血液流入蛛网膜下腔病因：最常见病因是先天性动脉瘤其次是血管畸形 高血压动脉硬化动脉炎血液病概念及病因脑出血专业知识讲座第33页青壮年多发活动或情绪激动时急性发病突然猛烈头痛伴恶心、呕吐，可有癫痫发作，一过性意识障碍，少数可有精神症状脑膜刺激征阳性少数可见玻璃体膜下片块状出血老年人症状不经典，多表现为精神症状和意识障碍临床表现脑出血专业知识讲座第34页1.再出血—担心、激动、用力、活动等为诱因，两周内为多发期2.化学性脑膜炎—2~3天后发生3.迟发性血管痉挛—发生于病程两周左右

症状好转后又进行性加重，意识障碍，出现定位体征，腰穿排除再出血4.脑积水—梗阻性：急性期发生正压性：晚期发生，进行性智能障碍，步态不稳，尿失禁5.脑梗塞并发症脑出血专业知识讲座第35页CT显示SAH脑池内高密度影辅助检验

大脑外侧裂池前纵裂池鞍上池桥小脑角池环池后纵裂池高密度出血征象临床疑诊SAH首选CT检验早期敏感性高可检出90%以上SAH脑出血专业知识讲座第36页蛛网膜下腔出血脑出血专业知识讲座第37页

若CT不能确诊SAH,可腰穿&CSF检验均匀一致血性CSF

压力增高

病后12h离心CSF上清黄变,2~3w黄变消失注意腰穿诱发脑疝风险AVM–DSA脑出血专业知识讲座第38页诊疗：主要依据下腔出血三主征头痛、恶