胸腺瘤的诊断和外科治疗

胸腺瘤多位于前上纵隔．呈椭圆形阴影或分叶状，边缘界限清楚．多为良性，包膜完整．分上皮细胞型，淋巴细胞型和混合型三类．临床上常视为有潜在恶性，易浸润附近组织器官．约１５％合并重症肌无力．反之，重症肌无力患者中约有半数以上有胸腺瘤或胸腺增生异常．

胸腺瘤的诊断和外科治疗第1页诊断临床表现：局部症状体征全身症状体征辅助检验

胸腺瘤的诊断和外科治疗第2页

全身症状和体征1、重症肌无力男女性别比1：2，年轻女性和年纪大者多见。80%为乏力，50～70%有胸腺病理性改变，15%伴胸腺瘤，胸腺瘤中15～50%伴肌无力。胸腺瘤的诊断和外科治疗第3页2、红细胞发育异常（单红再障）：5%胸腺瘤伴有此症状，30～50%并胸腺瘤。40岁以上多，有30%伴有血小板和白细胞异常。手术和免疫抑制治疗。术后仅38%者恢复正常。3、丙种球蛋白降低症：5～10%合并胸腺瘤，胸腺瘤中4～12%有此症状。易合并红细胞发育异常，胸腺切除后无改进。胸腺瘤的诊断和外科治疗第4页局部症状和体征50％－60％胸腺瘤病人无任何临床症状常见症状：胸闷、胸痛、气短、咳嗽上腔静脉综合症、膈肌瘫痪、声音嘶哑horner综合症，肢体偏瘫麻木，声音嘶哑胸腔积液、心包积液胸腺瘤的诊断和外科治疗第5页胸腺瘤影象学

1、前上纵隔，多在4～5胸椎水平。2、呈一侧生长，边界较清。3、

较小时，CT与MRI密度均匀，中等信号。4、半数有囊变，少数有斑片钙化、分叶。5、恶性或侵袭性时：短期显著增大，向周围浸润器官组织、分叶、胸水或胸膜结节。胸腺瘤的诊断和外科治疗第6页X线诊疗大部分胸腺瘤位于胸骨后上方或胸骨后中1/3处胸腺瘤普通呈圆形、椭圆形或菱形肿块阴影密度均匀一致，边缘清楚而光滑或略有分叶15％胸腺瘤可发生钙化，呈片状或小块状胸腺瘤的诊断和外科治疗第7页CT诊疗非侵袭性胸腺瘤：

圆形或椭圆形块影，边缘清楚而锐利可伴有钙化（并不表明是良性）或囊性变区侵袭性胸腺瘤：

形态不规则，边缘不清楚肿块影，纵隔脂肪组织层面消失

胸腺瘤的诊断和外科治疗第8页其它辅助检验MRI：帮助诊疗有没有血管受侵血管造影：判别诊疗胸主动脉血管瘤同位素扫描：判别诊疗胸骨后甲状腺纵隔镜活检：判别诊疗霍奇金病胸腺瘤的诊断和外科治疗第9页直接活检若患者术前诊疗为胸腺瘤，如无手术禁忌，不需要术前做活检，甚至禁忌活检经皮细针穿刺活检（FNA）：缺点：与淋巴瘤不易判别前纵隔切开活检：缺点：引发胸腺瘤局部种植胸腺瘤的诊断和外科治疗第10页胸腺瘤的诊断和外科治疗第11页胸腺瘤的诊断和外科治疗第12页胸腺瘤胸腺瘤的诊断和外科治疗第13页侵袭性胸腺瘤胸腺瘤的诊断和外科治疗第14页胸腺瘤Masaoka分期(1981)I期大致和镜下均无包膜受累。II期大致见肿瘤累及周围脂肪或纵隔胸膜，镜下累及包膜。III期大致见累及邻近器官（心包，大血管和肺）。IVa期累及胸膜和心脏。IVb期淋巴或血行转移。

胸腺瘤的诊断和外科治疗第15页不一样期别胸腺瘤生存情况期别5年生存率I96%-100%II86%–95%III56%–69%IV11%–50%Shamjietal，JThoracCardiovascSurg1984;87:43–47胸腺瘤的诊断和外科治疗第16页不一样组织类型发病情况淋巴细胞型上皮细胞型混合型梭形细胞型Gripp等36%23%33%9%MayoClinc：25%25%43%6%胸腺瘤的诊断和外科治疗第17页胸腺瘤类型A型梭形细胞，髓质性AB型混合B1型富于淋巴细胞;淋巴细胞性;皮质优势性;器官样B2型皮质性B3型上皮性;非经典性;鳞样;高分化胸腺瘤C型胸腺癌WHO胸腺肿瘤国际肿瘤学分类（1999）胸腺瘤的诊断和外科治疗第18页治疗标准1、手术是首选治疗2、对浸润型Ⅱ期Ⅲ期，手术加术后放疗3、I期病变，不常规加术后放疗4、晚期病变，放疗加化疗胸腺瘤的诊断和外科治疗第19页手术标准胸骨正中剖胸切口双侧胸膜腔广泛探查全胸腺切除，包含正常胸腺组织对于期病变，包含心包肺组织头臂静脉下腔静脉en-block切除全部胸膜腔转移灶和肺转移灶切除胸腺瘤的诊断和外科治疗第20页只要无手术禁忌，不论其有没有临床症状，应尽可能彻底切除肿瘤及全部肉眼可见胸腺组织，因为在胸腺瘤中有不一样程度胸腺增生。根治性切除优于姑息性切除或纵隔肿瘤活检晚期病变，手术联合新辅助化疗可提升长久生存率胸腺瘤的诊断和外科治疗第21页手术径路胸骨正中劈开切口：暴露最正确，适合于大多数胸腺瘤手术侧胸剖胸切口：仅适合于肿瘤扩展至后纵隔或胸腺瘤术后再手术胸腔镜胸腺切除：延长手术时间，仅适合于Ⅰ期病人，难以评定胸腺瘤外侵。胸腺瘤的诊断和外科治疗第22页切除标准

彻底或广泛切除肿瘤切除肿瘤包膜切除纵隔胸膜和心包反折前软组织切除两侧膈神经前软组织切除左右无名静脉，无名动脉周围脂肪组织切除颈动脉周围脂肪组织胸腺瘤的诊断和外科治疗第23页侵袭性胸腺瘤发生肺内转移

并非手术禁忌在切除原发瘤同时切除肺内转移瘤术式：肺楔形切除肺段切除肺叶切除年青患者在根治性前提下能够考虑行全肺切除术胸腺瘤的诊断和外科治疗第24页侵及膈神经一侧膈神经受累，同时肿瘤能够根治性切除，肺功效允许，不合并重症肌无力时：行根治性切除，切除受累膈神经双侧膈神经受累，或一侧膈神经受累肿瘤无法根治性切除：行肿瘤部分切除术，保留双侧膈神经。胸腺瘤的诊断和外科治疗第25页侵及血管结构在胸腺瘤能够根治性切除前提下上腔静脉和头臂静脉都能够切除，并行血管重建侵及胸膜和膈肌：部分胸膜种植，能够行胸膜剥脱术膈肌种植，行膈肌全层切除术胸腺瘤的诊断和外科治疗第26页侵袭性胸腺瘤伴有上腔静脉综合征：普通不宜手术治疗，应进行放疗或化疗肿瘤种植引发胸腔积液或心包积液：不考虑外科手术有报道行胸膜肺切除术及胸腺切除术胸腺瘤的诊断和外科治疗第27页影响手术疗效原因手术死亡率比较低，手术死亡率往往与合并重症肌无力相关上腔静脉综合征是预后不良标志肿瘤组织学类型

胸腺瘤的诊断和外科治疗第28页影响手术疗效