社区健康档案管理

第三节小区健康档案临床医学系

李龙飞社区健康档案管理第1页学习目标掌握个体健康档案包含内容熟悉小区健康档案建立、保管、利用要求了解建立小区档案意义社区健康档案管理第2页我国开启11项国家基本公共卫生服务项目11项国家基本公共卫生服务项目按人群和疾病划分，主要分为三大类：一是针对全体人群公共卫生服务任务，如为辖区常住人口建立统一、规范居民健康档案；向城镇居民提供健康教育宣传信息和健康教育咨询服务。

二是针对重点人群公共卫生服务，如为0-6个月婴幼儿建立儿童保健手册，开展新生儿访视及儿童保健系统管理；为孕产妇开展最少5次孕期保健服务和2次产后访视；对辖区65岁及以上老年人进行健康指导服务。三是针对疾病预防控制公共卫生服务，包含为适龄儿童接种乙肝、卡介苗、脊灰等国家免疫规划疫苗；及时发觉、登记并汇报辖区内发觉传染病病例和疑似病例，参加现场疫点处理，开展传染病防治知识宣传和咨询服务；对高血压、糖尿病等慢性病高危人群进行指导，对确诊高血压和糖尿病患者进行登记管理，定时进行随访；对重性精神疾病患者进行登记管理，在专业机构指导下对在家居住重性精神疾病患者进行治疗随访和康复指导社区健康档案管理第3页4背景为何要全民建立居民健康档案居民健康档案是统计相关居民健康信息系统性文件，是乡镇卫生院、村卫生室、小区卫生服务中心（站）居民健康信息主要工具；是顺利开展各项卫生保健工作，满足居民预防、医疗、保健、康复、健康教育、生育指导等“六位一体”卫生服务需求及提供经济、有效、综合、连续基层卫生服务主要确保。经过建立个人、家庭和小区健康档案，能够了解和掌握辖区居民健康情况和疾病组成，了解辖区居民主要健康问题和卫生问题流行病学特征，为筛选高危人群，开展疾病管理，采取针对性预防办法奠定基础。社区健康档案管理第4页5疾病谱改变疾病谱与健康需求改变新老传染病问题依然严峻：手足口病，甲型流感，腮腺炎，水痘，麻疹，腹泻，肝炎，结核病，性病艾滋病，血吸虫病，疟疾……慢性病已成为主要公共卫生问题：肿瘤，高血压，糖尿病，精神病……妇女儿童疾病发病率仍较高：妇科疾病，妇女肿瘤，儿童常见病；家庭社会对儿童重视人口老龄化进程加紧：绝对数与相对数；老人、儿童村庄每年4月7日是世界卫生日，年主题是“老龄化与健康”。据介绍，中国老龄人数已经占世界首位。年全国人口普查结果显示，中国有1.19亿65岁及以上老人，约占全国总人口8.87%。公共卫生公平性问题成为社会稳定主要影响原因：人口移动，城镇及区域差异社区健康档案管理第5页6年3月17日，“中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革意见”正式出台，其中明确提出要“促进城镇居民逐步享受均等化基本公共卫生服务”社区健康档案管理第6页7——年10月，《国家基本公共卫生服务规范（年版）》正式颁布，明确了国家基本公共卫生服务项目，共九项。社区健康档案管理第7页8国家基本公共卫生服务项目自年开启以来，在城镇基层医疗卫生机构得到了普遍开展，取得了一定成效。年，人均基本公共卫生服务经费补助标准由原来15元提升至25元。为深入规范国家基本公共卫生服务项目管理，卫生部在《国家基本公共卫生服务规范（年版）》基础上，组织教授对服务规范内容进行了修订和完善，形成了《国家基本公共卫生服务规范（年版）》社区健康档案管理第8页国家基本公共卫生服务规范《规范》是乡镇卫生院、村卫生室和小区卫生服务中心（站）等城镇基层医疗卫生机构为居民无偿提供基本公共卫生服务参考依据，也可作为各级卫生行政部门开展基本公共卫生服务绩效考评依据。《规范》所列基本公共卫生服务项目主要由乡镇卫生院和小区卫生服务中心负责组织实施，村卫生室、小区卫生服务站分别接收乡镇卫生院和小区卫生服务中心业务管理，并合理负担基本公共卫生服务任务。城镇基层医疗卫生机构开展国家基本公共卫生服务应接收当地疾病预防控制、妇幼保健、卫生监督等专业公共卫生机构业务指导。社区健康档案管理第9页国家基本公共卫生服务规范（年版）城镇居民健康档案管理服务规范健康教育服务规范预防接种服务规范0～6岁儿童健康管理服务规范孕产妇健康管理服务规范老年人健康管理服务规范高血压患者健康管理服务规范2型糖尿病患者健康管理服务规范重性精神疾病患者管理服务规范传染病及突发公共卫生事件汇报和处理服务规范卫生监督协管服务规范社区健康档案管理第10页建立居民健康档案让老百姓看病更方便社区健康档案管理第11页能够了解小区居民卫生服务需求，评定居民健康问题；提升全科医生团体服务质量和服务效率；评定小区卫生服务指标；为医学教学、医学科研提供信息资料。一、建立居民健康档案目标和作用社区健康档案管理第12页健康档案管理——服务对象辖区内常住居民，包含居住六个月以上户籍及非户籍居民。重点管理人群，以0～6岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病患者和重性精神疾病患者等人群为重点。社区健康档案管理第13页建立居民健康档案基本要求1.资料真实性

资料真实性是一切资料必须具备属性，只有真实性才有可用性。小区健康档案，由各种原始资料组成，这些资料必须能真实反应小区居民健康情况。健康档案除含有医学效应外，还含有法律效应，这就要确保资料真实可靠。社区健康档案管理第14页2.资料科学性

居民健康档案是一个医学信息资料，因而应含有可交流性，这就要求资料统计规范化，各种图表、文字描述、单位使用等都要符合相关要求要求。社区健康档案管理第15页3.资料完整性

①所建健康档案一定要齐全,一份完整小区卫生服务档案，应包含个人、家庭和小区三个部分；②所记内容必须完整，能反应病情、就医背景、病情改变，潜在危险原因，问题评价结果，处理计划等，并能从生物-心理-社会三个层次去统计。社区健康档案管理第16页4.资料连续性：

健康档案是以问题为导向统计方式，把个人健康问题进行分类统计，每次患病资料能够累加，从而得到了资料连续性，要保持资料连续性，这就要求全科医师必须善于观察，勤于统计。社区健康档案管理第17页社区居民健康档案个

体家

庭社

区一个人从出生到死亡整个过程中，其健康情况发展改变情况以及所接收各项卫生服务统计总和

以家庭为单位，统计其家庭组员和家庭整体在医疗保健活动中产生相关健康基本情况、疾病动态、预防保健服务利用情况等资料信息

以小区为范围，经过入户居民卫生调查、现场调查和现有资料搜集等方法，搜集、统计和反应小区主要卫生特征、环境特征以及资源及其利用情况信息，并在系统分析基础上做出小区卫生诊疗

内涵内涵内涵二、小区健康档案种类和主要内容社区健康档案管理第18页个人基本信息健康体检重点人群健康管理统计其它医疗卫生服务统计（一）个人档案内容个人基本情况包含姓名、性别等基础信息和既往史、家族史等基本健康信息。健康体检包含普通健康检验、生活方式、健康情况及其疾病用药情况、健康评价等重点人群健康管理统计包含国家基本公共卫生服务项目要求0～6岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病和重性精神疾病患者等各类重点人群健康管理统计。其它医疗卫生服务统计包含上述统计之外其它接诊、转诊、会诊统计等。社区健康档案管理第19页1.居民健康档案封面2.个人基本信息表3.健康体检表4.重点人群健康管理统计表（图、卡）（见各专题服务规范相关表单）4.10～6岁儿童健康管理统计表4.1.1

新生儿家庭访视统计表4.1.21岁以内儿童健康检验统计表4.1.31～2岁儿童健康检验统计表4.1.43～6岁儿童健康检验统计表4.2

孕产妇健康管理统计表4.2.1

第1次产前随访服务统计表4.2.2

第2～5次产前随访服务统计表4.2.3

产后访视统计表4.2.4

产后42天健康检验统计表4.3

预防接种卡4.4

高血压患者随访服务统计表4.52型糖尿病患者随访服务统计表4.6

重性精神疾病患者管理统计表4.6.1

重性精神疾病患者个人信息补充表4.6.2

重性精神疾病患者随访服务

统计表5.其它医疗卫生服务统计表5.1接诊统计表5.2

会诊统计表6.居民健康档案信息卡基本结构与内容社区健康档案管理第20页社区健康档案管理第21页多元化

信息采集方式

档案建立标准——

档案建立主体

自愿+政策导向

乡镇卫生院村卫生室小区卫生服务中心（站）小区卫生服务人员患者就诊

入户服务疾病筛查

健康体检居民个人健康档案建立

和使用基本程序社区健康档案管理第22页确定建档对象问询分类建立健康档案归档保管调用、更新

详细流程发放居民联系卡基本程序社区健康档案管理第23页小区居民健康档案管理流程图社区健康档案管理第24页小区居民健康档案管理流程图（续）社区健康档案管理第25页个人健康档案以问题为中心个人健康问题统计患者基本资料人口学资料：姓名、性别、年纪、民族、教育程度、职业、婚姻等健康行为资料：饮食习惯、吸烟、酗酒、运动、就医行为等临床基本资料：生物学基础资料、个人史、既往史、家族史健康问题目录：主要问题目录、暂时性问题目录、长久用药明细问题描述：SOAP（S:主观资料O:客观资料A:评价P:处理计划）病情流程表试验室检验及辅助检验转会诊统计以预防为导向健康统计：免疫接种、健康体检社区健康档案管理第26页居民健康档案封面

编号□□□□□□-□□□-□□□-□□-□□□□-□□

居民健康档案

姓名：.现住址：.户籍地址：.联络电话：.乡镇（街道）名称：.村（居）委会名称：.建档单位：.建档人：.责任医生：.建档日期：年月日社区健康档案管理第27页个人基本信息表个人基本信息表姓名：住址编号□□□-□□-□□□□-□□性

别0未知性别1男2女9未说明性别□出生日期□□□□□□□□身份证号工作单位本人电话联络人姓名联络人电话常住类型1户籍2非户籍□民

族1汉族2少数民族

□血

型1A型2B型3O型4AB型5不详/RH阴性：1否2是3不详□/□文化程度1文盲及半文盲2小学3初中4高中/技校/中专5大学专科及以上6不详□职

业1国家机关、党群组织、企业、事业单位责任人2专业技术人员3办事人员和相关人员4商业、服务业人员5农、林、牧、渔、水利业生产人员6生产、运输设备操作人员及相关人员7军人8不便分类其它从业人员□婚姻情况1未婚2已婚3丧偶4离婚5未说明婚姻情况□医疗费用支付方式

1城镇职员基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险3新型农村合作医疗4贫困救助5商业医疗保险6全公费7全自费8其它□/□/□药品过敏史1无有：2青霉素3磺胺4链霉素5其它□/□/□/□（下接续表）社区健康档案管理第28页既

往史疾病1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中8重性精神疾病9结核病10肝炎11其它法定传染病12其它□确诊时间年月/□确诊时间年月/□确诊时间年月□确诊时间年月/□确诊时间年月/□确诊时间年月手术1无2有：名称1

时间

/名称2

时间.□外伤1无2有：名称1

时间

/名称2

时间.□输血

1无2有：原因1

时间

/原因2

时间.□家

族

史父

亲□/□/□/□/□/□

母

亲□/□/□/□/□/□

弟兄姐妹□/□/□/□/□/□

子

女□/□/□/□/□/□

1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中8重性精神疾病9结核病10肝炎11先天畸形12其它遗传病史1无2有：疾病名称

□残疾情况1无残疾2视力残疾3听力残疾4言语残疾5肢体残疾6智力残疾7精神残疾8其它残疾□/□/□/□/□/□（接上表）个人基本信息表社区健康档案管理第29页健康体检表姓名：编号□□□-□□-□□□□-□□体检日期年月日责任医生内容检

查

项

目症状1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困难10多饮11多尿12体重下降13乏力14关节肿痛15视力含糊16手脚麻木17尿急18尿痛19便秘20腹泻21恶心呕吐22眼花23耳鸣24乳房胀痛25其它.□/□/□/□/□/□/□/□/□/□一般状况体

温℃脉

率次/分钟呼吸频率次/分钟血

压左

侧/mmHg右

侧/mmHg身

高cm体

重kg腰

围cm体质指数臀

围cm腰臀围比值老年人认知功效*1粗筛阴性2粗筛阳性，简易智力状态检验，总分.□老年人情感状态*1粗筛阴性2粗筛阳性，老年人抑郁评分检验，总分.□（下接续表）健康体检表（见附录）社区健康档案管理第30页接诊统计表接诊统计表姓名：

编号□□□-□□-□□□□-□□就诊者主观资料：就诊者客观资料：评定：处置计划：医生签字：

接诊日期：年月日社区健康档案管理第31页问题描述（SOAP）S：主观资料（subjective），是患者提供主诉、症状、患病史、家族史、社会生活史等，尽可能按患者陈说统计O：客观资料（objective），医务人员取得真实资料，包含体征、试验室检验以及患者心理、行为测定结果A：对健康问题评价（assessment），是问题描述关键，完整评定应包含诊疗、判别诊疗、与其它问题关系、问题轻重程度及预后P：健康问题处理计划（plan），是针对每个健康问题提出诊疗、治疗、护理、预防、保健、康复和健康教育计划社区健康档案管理第32页会诊统计表会诊统计表

姓名：

编号□□-□□□□□会诊原因：会诊意见：会诊医生及其所在医疗机构：

医疗机构名称

会诊医生签字

责任医生：

会诊日期：社区健康档案管理第33页双向转诊表

存根

患者姓名

性别

年纪

病案号.

家庭住址

联络电话.

于

年

月

日因病情需要，转回

单位

接诊医生。

转诊医生（签字）：年月日--------------------------------------------

双向转诊（回转）单

（机构名称）：现有患者

因病情需要，现转回贵单位，请给予接诊。诊疗结果

住院病案号.

主要检验结果：治疗经过、下一步治疗方案及康复提议：转诊医生（签字）： 联络电话：

（机构名称）年月日---------------------------------------------社区健康档案管理第34页（二）家庭健康档案家庭基本资料家系图家庭评定资料家庭主要问题目录家庭组员健康资料家庭健康档案社区健康档案管理第35页

家庭基本情况（一）一、家庭位置离医疗站

m距离公路

m距离商店

m距离派出所

m二、居住环境住房结构楼房（

层

间

m2）采光好□普通□差□平房（

间

m2）通风好□普通□差□人均面积

m2保暖好□普通□差□个人隐私房面积m2空气湿度干燥□普通□潮湿□三、厨房及卫生设施厨房独用□混用□排烟好□普通□差□生熟食品分开□不分□卫生好□普通□差□饮用水源自来水□井水□河水□其它□水质安全□普通□污染□严重污染□燃料管道煤气□液化气□煤炭□木柴及其它□厕所户外公厕□户内坑式□户内坐式□其它□四、家用设施电灯□电话□电视机□电冰箱□空调□淋浴□五、家庭经济时间（年）总收入（元）人均收入（元）总支出（元）六、家庭生活周期阶段新婚第一子出生有学龄前儿童有学龄儿童有青少年儿女离家空巢期退休丧偶时间问题社区健康档案管理第36页家庭基本情况（二）七、家系图八、家庭组员基本情况一览表编号姓名性别出生日期与户主关系家庭角色学历职业婚姻患病情况社区健康档案管理第37页社区健康档案管理第38页单亲家庭社区健康档案管理第39页父母和一对已婚儿女家庭社区健康档案管理第40页父母和一个已婚儿女及未婚儿女家庭（主干家庭）社区健康档案管理第41页社区健康档案管理第42页7~10分表示家庭功效良好4~6分表示家庭功效中度障碍0~3分表示家庭功效严重障碍另外，经过分析每个问题得分情况，能够粗略了解家庭功效障碍基本原因，即哪首先家庭功效出了问题。社区健康档案管理第43页适应度（Adaptation）：反应家庭遭遇危机时，利用家庭资源处理问题能力；2.合作度（Partnership）：反应家庭组员分担责任和共同决策程度；3.成熟度（Growth）：反应家庭组员经过相互

支持所到达身心成熟程度和自我实现程度；4.情感度（Affection）：反应家庭组员间相互

爱护程度；5.

亲密度（Resolve）：反应家庭组员间共享相聚

时光、金钱和空间情况。APGAR问卷5个问题分别反应含义如：社区健康档案管理第44页（三）小区健康档案小区基本资料：自然环境、经济和组织情况小区卫生服务资源：服务机构、人力资源小区卫生服务情况小区人群健康情况小区人口学资料小区患病资料小区死亡资料危险原因调查与评定社区健康档案管理第45页三、小区健康档案建立、保管和利用建立过程遵照标准：逐步完善搜集资料前瞻性和动态性客观性和准确性保密性社区健康档案管理第46页47健康档案管理要含有必需档案保管设施设备，按照防盗、防晒、防高温、防火、防潮、防尘、防鼠、防虫等要求妥善保管健康档案指定专（兼）职人员负责健康档案管理工作，确保健康档案完整、安全。健康档案管理——档案保管社区健康档案管理第47页48已建档居民到乡镇卫生院、村卫生室、小区卫生服务中心（站）复诊时，应持居民健康档案信息卡，在调取其健康档案后，由接诊医生依据复诊情况，及时更新、补充对应统计内容。健康档案管理——档案使用社区健康档案管理第48页入户开展医疗卫生服务时，应事先查阅服务对象健康档案并携带对应表单，在服务过程中统计、补充对应内容。对于需要转诊、会诊服务对象，由接诊医生填写转诊、会诊统计。全部服务统计由责任医务人员或档案管理人员统一汇总、及时归档。农村地域建立居民健康档案可与新型农村合作医疗工作相结合。健康档案管理——档案使用社区健康档案管理第49页50卫生院等入户服务服务地点日常