冠心病的康复

冠心病的康复冠心病定义冠状动脉粥样硬化性心脏病脂质斑块在冠状动脉壁沉积，造成动脉管腔狭窄甚至闭塞，引起心肌供血不足而产生心绞痛或心肌缺血坏死，甚至造成心源性猝死。冠状动脉粥样硬化性心脏病WHO统计，冠心病是世界上最常见的死亡原因北方>南方男性>女性脑力劳动>体力劳动患病率、住院率高冠状动脉粥样硬化性心脏病病因、危险因素年龄性别血脂异常高血压吸烟糖尿病主要危险因素冠状动脉粥样硬化性心脏病病因、危险因素主要危险因素次要危险因素肥胖脑力劳动者西方饮食习惯遗传因素A型性格其他冠状动脉粥样硬化性心脏病病因、危险因素发病机制内皮损伤脂质浸润血栓形成平滑肌细胞克隆病理生理

脂质斑块形成阻塞冠脉心肌供血不足活动能力障碍心功能减退心绞痛心肌缺血

心肌梗死

心室末血容量耗氧量

冠状血流冠心病临床分型

无症状性心肌缺血：无症状，但有心肌缺血的客观证据心绞痛：呈典型的心绞痛发作特征心肌梗塞：冠脉闭塞所致心肌坏死缺血性心肌病：反复心肌缺血导致心肌纤维化，心脏扩大，主要表现为心力衰竭和心律失常。猝死：心肌缺血→电生理紊乱→猝死上述五种类型可合并存在临床特点心绞痛定义是一种由于冠脉供血不足导致心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧所引起的以发作性胸痛或胸部不适为主要表现的临床综合征心绞痛定义发病机制临床表现

部位性质诱因持续时间缓解方式发作频率胸骨体上、中段之后手掌大小放射痛心绞痛定义发病机制临床表现

部位性质压迫性不适紧缩性、发闷、堵塞烧灼感濒死感无锐痛或刺痛心绞痛定义发病机制临床表现

部位性质诱因饱餐、吸烟寒冷、阴雨天气体力劳动、情绪激动疼痛发生于当时心绞痛定义发病机制临床表现

部位性质诱因持续时间3～5分钟内逐渐消失<15分钟心绞痛定义发病机制临床表现

部位性质诱因持续时间缓解方式休息停止活动舌下含服硝酸甘油心绞痛定义发病机制临床表现

部位性质诱因持续时间缓解方式发作频率数天一次/一日多次

稳定型心绞痛劳累性心绞痛初发型心绞痛恶化型心绞痛卧位型心绞痛自发性心绞痛变异型心绞痛急性冠脉功能不全梗死后心绞痛混合型心绞痛不稳定型心绞痛分型诊断冠心病临床分型——心绞痛稳定性心绞痛（劳力性心绞痛）I级——重体力活动II级——中等日常活动III级——较轻体力活动IV级——轻微体力活动心绞痛定义发病机制临床表现

相关检查

心电图冠状动脉造影放射性核素其他心电图静息状态：正常发作时：缺血表现（ST段压低）负荷试验：诱发缺血，持续2分钟动态：心绞痛心绞痛定义发病机制临床表现

相关检查

心电图冠状动脉造影：金标准放射性核素其他

发作时治疗：休息：发作时立即休息药物治疗：作用快，疗效高常用药物：硝酸甘油片、消心痛、心痛定用法：舌下含化副作用：头昏、头胀痛、面红、心悸等偶有体位性低血压注意事项：首次用药时，患者宜平卧片刻必要时吸氧心绞痛缓解期治疗：一般治疗药物治疗冠脉介入治疗外科治疗心绞痛避免各种诱因积极治疗及预防危险因素调节饮食，尤其不宜过饱禁绝烟酒劳逸适度缓解期治疗：一般治疗药物治疗冠脉介入治疗外科治疗心绞痛作用持久、联合用药硝酸酯类：鲁南欣康β-受体阻滞剂：普奈洛尔Ca离子阻滞剂：合心爽抑制血小板聚集药物中医中药心肌梗死定义冠脉供血急剧减少或中断相应的心肌严重而持久地缺血心肌缺血性梗死死亡多在发病后1h内常见死因：心律失常（室颤）心肌梗死定义病因及发病机制、病理冠脉硬化管腔狭窄超过75%不稳定粥样斑块斑块增大、破溃、出血、血栓形成管腔闭塞持续痉挛心肌梗死定义病因及发病机制、病理心肌梗死定义病因及发病机制、病理临床表现先兆症状体征

50%～81.2%有前驱症状初发型或恶化型最突出表现：心绞痛发作性质改变

ECG呈明显缺血性改变及时处理，警惕心梗心肌梗死定义病因及发病机制、病理临床表现先兆症状体征

疼痛全身症状胃肠道症状心律失常、休克、心衰24h内最多见室性心律失常多见心肌梗死定义病因及发病机制、病理临床表现先兆症状体征

心界增大心率增快，多种心律失常S1减弱、心包摩擦音心尖部收缩期杂音全身表现心肌梗死定义病因及发病机制、病理临床表现实验室及辅助检查

特征性改变

有Q波心肌梗死者

1.病理性Q波

2.ST段抬高,呈弓背向上型

3.T波倒置

无Q波心肌梗死者

无病理性Q波

相应导联ST段压低≥0.1mV心电图表现实验室检查

一般化验检查

白细胞血沉

血清心肌酶含量增高

CK/CK-MB肌酸激酶/同功酶

AST/GOT天门冬酸氨基转移酶

LDH乳酸脱氢酶

血清肌钙蛋白I/T（TnI/TnT）增高

CK-MB、TnI/TnT——血清心肌坏死标记物心肌梗死定义病因及发病机制、病理临床表现实验室及辅助检查诊断要点临床表现心电图心肌酶谱鉴别诊断危险性评估心肌梗死项目心绞痛急性心梗疼痛

1、部位胸骨上、中段之后相同可在较低位或上腹部2、性质压榨性或窒息性相似，但更剧烈3、诱因劳力、情激、饱餐等不常有4、时限短，1-5min或15min以内长，数小时或1-2天5、频率频繁发作不频繁6、硝甘疗效显著缓解作用较差气喘或肺水肿极少常有血压升高或无显著改变常降低甚至发生休克三、功能障碍生理功能障碍循环功能呼吸功能运动功能代谢功能心理功能障碍日常生活活动障碍参与能力受限冠心病康复研究冠心病的危险因素，开展教育，改变不合理生活方式（高脂饮食、吸烟、少活动），保持心理健康，进行冠心病的一级预防，使危险人群免于患病；对于冠心病进行心功能评定，判断预后，有针对性地进行二级预防，矫正病人危险因素，减缓甚至逆转（消退）动脉硬化病变，减轻症状，降低再次心肌梗死和猝死的危险，增强体力，提高生活质量，促进回归社会，恢复工作。康复目的使冠心病患者在生理、心理、社会职业和娱乐方面都达到理想状态。阻止或逆转潜在发展的动脉粥样硬化过程。减少再次心肌梗死或猝死的危险。缓解心绞痛冠心病康复对象病情稳定的心肌梗死患者冠状动脉分流术后和冠状动脉腔内成形术后患者劳力性心绞痛，心律失常患者心脏移植术后未发病人群的一级预防一、康复评定心电运动试验运动平板试验功率自行车坐位踏阶试验：使用于老年或身体虚弱的患者遥测心电图行为类型评定A类型：工作积极主动、有进取心和雄心、有强烈的时间紧迫感，但是往往缺乏耐心、易激惹、情绪易波动B类型：平易近人、耐心、充分利用业余时间放松自己、不受时间驱使，无过度竞争性运动试验的注意运动从低负荷开始然后分阶段逐渐增大负荷量至患者的极限–

多阶段试验每一阶段持续2~3分钟（心率波动范围为3~4分钟）在运动中和运动结束后5~15分钟，每分钟测量：BP、RR、HR、ECG、SPO2和RPE试验终点在试验前应告知患者如何完成试验，而不应利用任何试验前估计患者的最大预计心率，因为会产生误导，这与服用降心率药有关，因此在试验中采用RPE评分二、康复治疗的禁忌症严重残留心绞痛失代偿性心力衰竭未控制的心律失常严重缺血左心功能失常或运动试验中有心律失常控制不良的高血压不稳定内科疾病情况，如控制不良的糖尿病、发热三、康复治疗分期47一期心脏康复(住院病人，发病后两周内)二期心脏康复(刚出院至出院后十二星期之内的病人，运动时需要监督及/或教育)三期心脏康复(慢性心梗，手术后3个月）123四、康复原理一期：适当活动减少绝对卧床的不利影响二期：保持适当活动，等待病情完全稳定三期：1、外周效应：肌肉适应性改善、运动肌杨利用能力和代谢能力改善、肌肉收缩机械效率提高、最大运动能力提高、交感神经兴奋性降低2、中心效应：侧支循环形成、管卖弄储备提高、心肌内在收缩性提高3、危险因素控制：脂质代谢异常、高血糖、高血压、血液高凝、烟酒Ⅰ期康复绝对卧床休息带来的不利影响长期卧位下的心肌耗氧量增加：

回心血量增加使心脏前负荷增加总血容量减少使心率增快心脏射血阻力增加血流慢，血液粘滞增加，易致静脉血栓。呼吸影响：肺功能减退，呼吸道不畅，肺部感染，肺不张运动能力：肌力，肌耐力，全身耐力内分泌改变：胰岛素调节功能异常，肾上腺皮质激素分泌心理改变康复时机选择生命体征稳定且没有并发症无明显心绞痛安静心率<110次/min无心力衰竭无严重心律失常和心源性休克血压基本在正常范围体温正常康复禁忌不稳定性心绞痛血液流动学不稳定血压异常、严重心律失常或心力衰竭严重并发症体温超过38°C，急性心肌炎，未控制糖尿病、血栓形成等出现新的心电图缺血改变患者对康复治疗不合作康复治疗目标防止绝对卧床的不利影响和并发症能够进行一般家庭活动而不出现心血管症状。日常活动：走200米，上下1~2层楼，无症状。运动能力达到3~5METS。康复治疗内容康复教育心理治疗控制危险因素床上、床边和床下活动个人生活活动、大小便处理及步行训练训练量的控制训练中心率增加在10~20次/分左右，无不适症状。训练时应注意以下几点：心率增加<10次/分，可进入下一步骤10—20次/分，维持原级>20次/分，退前一级Ⅱ期康复介于急性与陈旧性心梗之间自患者能够完成低水平运动试验，并从出院开始至病情稳定性完全确立为止。5～6周康复目标防止心脏功能衰退，保持和进一步改善出院时心脏功能水平，维持和巩固急性期康复效果。从日常生活自理逐步过渡到恢复正常的社会生活在出院前运动试验的基础上，在确保安全的前提下，按运动处方从低水平的体力训练开始，使体力恢复到病前水平。避免危险因素的负面影响。获得心理的恢复，克服“重病”和“残疾”心态。康复适应症临床病情稳定，出院时心脏功能容量>3METS。康复措施最初的适应：回家后的第1~2周内，保持出院前相同的运动水平。即保持每日的步行和出院计划中的身体活动。确认无任何不适后，逐渐增加活动内容、延长活动时间、增加活动频率。康复措施进入正规康复训练散步、医疗体操、园艺活动等活动强度：40%~50%最大心率，RPE不超过13~15。主动控制危险因素，改变不良生活习惯，建立良好生活方式。Ⅲ期康复慢性冠心病康复是指病情处于较长期稳定状态的冠心病患者的康复，包括：陈旧性心肌梗死稳定性心绞痛隐性冠心病自急性心肌梗死、手术或介入治疗3个月开始。康复目标在安全前提下，制定一个强化的、高水平的个体化康复运动训练计划，使心脏功能发挥最大的潜力。进一步改善患者的心理状态和主动地控制危险因素，保持良好生活方式。最大限度地提高患者的生活质量，使患者有信心、有能力、有活力参与社会生活的各个方面。康复机理外周作用机理：运动训练使外周组织产生的适应性的改变。中心作用机理：运动训练使心脏本身产生的适应性改变。降低冠心病的易患因素。适应证病情稳定者陈旧性心梗、稳定型劳力性心绞痛、冠状动脉分流术和腔内成形术后、心脏移植术后安装起博器以后相对的概念，过去列为禁忌证现列为适应证的范畴病情稳定的心功能减退室壁瘤

禁忌症病情不稳定者未控制的心力衰竭或急性心功能衰竭严重左心功能障碍血液动力学不稳定的严重的心律失常不稳定型心绞痛、增剧型心绞痛、近期心梗后的非稳定期严重的未控制的高血压（安静血压>200/110mmHg)急性肺动脉栓塞或梗塞、肺水肿全身急性炎症、发热、传染病和下肢功能障碍者确诊或怀疑主动脉瘤、严重的主动脉瓣狭窄血栓性脉管炎或心脏血栓、精神疾病发作期间或严重神经官能症五、运动处方定义（exerciseprescription）：为达到增强体质、提高心、肺、代谢功能以及神经肌肉、内分泌功能，促进机体健化及适应性变化，而对所采取运动训练的方式、强度、时间、频率和注意事项、目的等内容进行科学、全面的制定，并以书面形式记录的运动或康复治疗计划，以保证运动康复治疗的有效性和安全性。运动方式的选择原则：安全性、目的性、有效性、合理性、可行性。目的：改善心肺、代谢功能，减少高血压、冠心病等危害大的风险因素的影响，多采用有氧运动，即耐力运动。大肌群运动常用运动方式：步行、健身跑、游泳、骑自行车、划船、跳绳以及中国传统运动方式（拳术、各种练功法）。运动强度的选择运动处方的核心运动强度的选择直接关系到患者的安全和治疗效果。选择原则：个体化、安全性靶强度：必须达到一定训练域值或水平，才能产生充分的心血管训练效应，达到这种域值的训练强度称靶强度。运动强度的表达指标一VO2max%：心电运动实验中直接或间接计算。50%~70%VO2max作为运动处方适宜的强度范围。<70%VO2max，持续运动中乳酸不增高，血液中肾上腺素和去甲肾上腺素保持在较低水平。>80%，则对老年人和患者危险性增加。<50%，则达不到训练效果。运动强度的表达指标二心率：心率和运动强度之间存在线性关系，并易于检测，国际通用方法。运动中允许达到的心率称为耙心率。耙心率计算方法Jungman法：耙心率=180（170）-年龄（岁）缺点：未考虑原先心脏的功能状态Karvonen法耙心率=（最大心率-安静心率）×（60%~80%）＋安静心率两者均未考虑个体差异心电运动实验法：按症状限制性心电运动实验中停止运动时的最高心率的70%~85%。缺点：在实际工作中需要考虑药物的影响。运动强度的表达指标三代谢当量（METs）：由VO2max计算由心电运动实验直接检测最大METs的60%~70%优点：用于指导日常生活活动。运动持续时间运动训练时间运动时间太短，达不到训练效果运动时间太长，危险性增加在一定范围内运动总量=时间×运动强度运动持续时间与心脏合并症危险运动频率1次训练效应维持时间为2~3天，因此每周至少运动训练2~3次。但由于患者通常每次运动强度不足，提倡坚持每天运动为宜，或每周运动5次。下肢骨关节疾病患者，可隔天1次。（一）预备活动部分一个逐渐增加运动强度的过程可提高肌肉温度和心肺功能，减少肌肉损伤和心肌缺血。时间：10min方式：全身柔软体操、牵伸肌群练习、呼吸练习和慢跑。一般要求心率增加20次min（二）训练运动部分运动训练核心部分训练方法：持续训练法（continualtraining）间断训练法（intervaltraining）循环训练法（circuittraining）循环-间断训练法（circuit-intervaltraining）持续训练法（continualtraining）方式：快走、健身跑、骑自行车等强度宜偏小，在60%~75%VO2max完成运动后有劳累感适用于健康人或经一定时间训练后的患者。间断训练法（intervaltraining）运动中予以休息，缓解运动的应激刺激被动休息&主动休息时间：运动：休息=1：1或1：1.5强度：可适当提高（75%~80%VO2max），但累计达到耙心率的时间不应小于10~15min。适用于心脏病患者循环训练法（circuittraining）一组不同运动方式组成通常是大肌群、小肌群、动力性运动、静力性运动交替进行。同时提高有氧能力和无氧能力。内容丰富，易于患者接受。强度同持续训练法。循环-间断训练法循环和间断