PICC相关静脉血栓护理查房个案介绍

PICC相关静脉血栓护理的业务学习主讲人：案例介绍患者王克珍，女，51岁，诊断胃癌，因化疗于2015年9月17日于左侧贵要静脉置入PICC一根，术后CT定位导管尖端位于上腔静脉第七后肋，置管前臂围为25CM,患者置管当日开始行奥沙利铂化疗，9月22日患者诉左上肢疼痛，穿刺局部皮温升高，彩超示贵要静脉置管处血栓形成，遵医嘱左上肢制动，监测臂围每天一次，低分子肝素钙5000U皮下注射Q12H,华法林3mg口服每日一次，患者10月2日复查彩超显示左上肢静脉血流通畅，未见血栓。患者带管出院。讨论1.该患者发生血栓的原因？2.血栓的处理是否合理，为什么？主要内容1充分认识3积极预防2规范治疗

血栓的定义：血栓是血液在心血管系统血管内面剥落处或修补处的表面形成的小块。在可变的流体依赖型中，血栓由不溶性纤维蛋白，沉积的血小板，积聚的白细胞和陷入的红细胞组成。一充分认识--概念PICC可导致静脉阻塞、狭窄和血栓形成，静脉血栓是PICC较常见的并发症。原因：静脉内膜损伤，血流缓慢，血液高凝状态，恶性肿瘤。时间：置管后两周内为血栓高发时间。一充分认识--概念

2013.7.1-2014.7.1间，我院肿瘤科PICC总置管量为706例，发生有明显症状的血栓10例，占1.4%。一充分认识--概念我院2014年1-6月PICC门诊置管量及相关血栓发生量据报道，与PICC相关的静脉血栓发生率为1%-4%。在长期留置PICC的癌症患者中：有明显临床症状的血栓发病率0.3%-28%使用静脉造影的血栓发病率27%-66%一充分认识--概念PICC相关静脉血栓的临床表现疼痛肿胀皮温升高

颈部不适颜面水肿其他局部升高或两侧腋温不一致因血栓范围、炎症反应轻重和个体疼痛敏感程度而异监测臂围颈内静脉移位者穿刺点渗血、愈合不良、类似静脉炎症状！易误诊、漏诊！一充分认识--临床表现初始症状的判断一充分认识--临床表现PICC置管后，早期识别血栓与机械性静脉炎当患者主诉置管侧肢体不适(穿刺点延迟愈合并渗血、臂围增粗、上肢或肩颈部酸胀、局部红、肿、热、痛等)、护士应按此流程处理。置管侧手臂出现红、肿、热、痛等静脉炎症状时患肢停止输液，制动抬高静脉炎处理血栓处理测臂围，行B超检查请血管外科会诊，应用抗凝溶栓药物、保留或拔除导管根据治疗情况定期监测血常规、FIB、INR值加强健康宣教，取得理解和配合及时记录，上报安全事件二规范治疗--处理流程PICC血栓处理追踪处理流程二规范治疗--处理流程病房患者一旦确诊为血栓，立即电话上报PICC门诊抗凝溶栓期间每周监测血常规和INR比值，及时调整药物用量，确保安全病区责任护士落实处理并加强病区观察和交接班，及时反馈PICC门诊护士每日下病区查看并给予指导，了解其专柜情况并签名专科护士至病区查看并及时请会诊，并进行相应的处理和记录患者症状明显缓解或2周后，复查B超，了解转归，确定下一步治疗出院后，留下电话，责任护士监控其用药和血液检查，确保用药安全分析、整理、记录积极配合治疗二规范治疗--药物治疗--尽早治疗是关键溶栓疗法链激酶：首次5万u+5%GS,30min；持续1万U/h持续尿激酶：6-4万U/d，一周内效果最佳纤溶酶：首次100U，200-300U+5%GS，Qd,7-10d一疗程抗凝治疗低分子肝素：5000U，皮下注射，Bid华法林：初始剂量3-5mg/d,维持剂量2-5mg/d祛聚疗法低分子右旋糖酐：250-500ml/d，增加血容量‘降低血液黏滞度和抑制血小板聚集双嘧达莫、肠溶阿司匹林或丹参：口服手术取栓用Fogarty导管经股静脉取出髂血栓用挤压驱栓或顺行清除股腘静脉血栓正确使用药物二规范治疗--药物治疗--抗凝药物低分子肝素普通肝素皮下注射，Q12h肾功能不全者慎用对血小板影响不明显，无需监测凝血功能静脉推注（起始剂量）或静脉持续泵入给药可致血小板减少症，使用后第3～6天复查血小板计数。血小板减少时不能使用正确使用药物二规范治疗--药物治疗--抗凝药物阿加曲班、利伐沙班等华法林应用相对简单、方便，但价格昂贵长期抗凝治疗的主要口服药物，显效慢。治疗剂量范围窄，个体差异大，需根据NR值调整剂量。过量易致出血。药效易受食物和药物的影响正确使用药物二规范治疗--药物治疗--溶栓药物无需做皮试静脉推注（首次剂量4千U/kg），30min内持续静滴48～72h（维持剂量为60～120万U/d）必要时持续5～7d尿激酶静脉滴注过敏反应多，需做皮试。严重高血压慎用链激酶静脉滴注；首次剂量30min内滴完持续剂量连续静脉注射具有抗原性，需做皮试纤溶酶动态监测治疗过程二规范治疗--药物治疗血浆纤维蛋白原(FG)：<1.0g/L应停药凝血酶时间(TT)：INR应控制在2.0～3.0血小板计数血压变化不良反应观察：出血、过敏等症状观察：肿胀、疼痛、压痛等动态监测治疗过程二规范治疗--重点护理观察皮肤粘膜、排泄物有无出血倾向急性期绝对卧床，观察肺栓塞症状

主动交流，获取理解与配合测臂围、制动抬高患肢、预防患肢压疮外敷喜疗妥、消炎膏，减轻肿胀、疼痛心理护理患肢护理对症处理观察监测预防栓塞中心静脉导管相关血栓治疗后的转归二规范治疗--合理选择抗凝治疗溶栓治疗介入溶栓治疗保管？拔管？血栓位于肱静脉、腋静脉、锁骨下静脉或颈内静脉甚至上腔静脉等深静脉。患者有溶栓抗凝治疗禁忌症。患者进行溶栓抗凝治疗效果不佳，血栓进展。B超监测到血管管腔有漂浮的血栓。PICC异位之颈内静脉或其他血管。二规范治疗--拔管指征三积极预防提高认识风险评估预防最重要！！！药物预防机械预防及时发现及时就诊三积极预防--提高认识提高护理人员的认识提高患者的依从性加强在职护士的培训合适的护理健康教育：提高对DVT的认识和警惕了解DVT发生的原因讲解DVT的常见症状讲解示范功能锻炼方法提高患者对DVT预防措施的依从性是推动VTE预防护理措施落实的技术保障三积极预防--提高认识三积极预防--功能锻炼PICC相关静脉血栓的预防—置管后宣教弹力球宣教册健康教育处方三积极预防--药物预防肿瘤科预防PICC相关性静脉血栓的抗凝治疗：低分子肝素5000u

皮下注射，Qd，共5-7天三积极预防--加速血液循环开始时间置管后第一天开始手指手腕活动第二天手臂活动运动时间、频率每次约15分钟每天两次三积极预防--加速血液循环PICC功能锻炼操三积极预防--加速血液循环饮热水热水浴、足浴等三积极预防--加速血液循环三积极预防功能锻炼循序渐进贵在坚持量力而行三积极预防--及时就诊自觉肢体肿胀、疼痛、压痛、软组织张力增加等感觉及时告知医生。

赠送以下课件第一课时第二课时第三课时21古诗三首“多情自古伤离别”，离别自古以来就是最永恒、最凄美的话题，多少文人墨客曾一度泼墨挥毫，成就了一篇篇美文佳作，唐代被称为“七绝圣手”的大文豪王昌龄也不例外，这节课就让我们一起来学习他的一首送别诗《芙蓉楼送辛渐》。第一课时芙蓉楼送辛渐

王昌龄，（698—757），字少伯，盛唐著名边塞诗人，后人誉为“七绝圣手”。王昌龄诗绪密而思清，与高适、王之涣齐名，时谓王江宁。有文集六卷，今编诗四卷。

代表作：《从军行七首》《出塞》《闺怨》等。

fúróngluò芙蓉洛阳朗读课文扫清障碍我会认芙蓉洛fúluòróng壶lú我会写左右结构上下结构识字方法看图识字：芙蓉芙蓉楼壶hú巧记：弯弯耳朵，翘翘嘴巴，头戴帽子，身上描花。（打一物）上横比下横要长重难点字书写指导吴：镇江在古代属于吴地。芙蓉楼：故址在今江苏镇江北，下临长江。平明：天刚亮。楚山：泛指长江中下游北岸的山。长江中下游北岸在古代属于楚地范围。冰心：像冰一样晶莹、纯洁的心。词语解释芙蓉楼送辛渐[唐]王昌龄寒雨/连江/夜入/吴，平明/送客/楚山/孤。洛阳/亲友/如/相问，一片/冰心/在/玉壶。用自己喜欢的方式自由读诗，把古诗读正确、读流利。

整体感知辛渐是王昌龄的朋友，这次拟由润州渡江，取道扬州，北上洛阳。王昌龄可能陪他从江宁到润州，然后在此分手，并作下此诗。在芙蓉楼送别辛渐。如何理解题目“芙蓉楼送辛渐”?

读古诗前两句，说说诗句的意思。互动课堂寒雨/连江/夜入/吴，平明/送客/楚山/孤。透着寒意的雨:点明季节天刚亮：点明时间诗人的心情

诗意：昨天晚上，透着寒意的雨洒落大地，迷蒙的烟雨笼罩着吴地江天。清晨当我送别友人的时候，感到自己就像楚山一样孤独寂寞。结合画面和诗意想一想：诗人的心情是怎样的？为什么会有这样的心情？不舍伤感孤独天气的寒冷让人感到寒意和伤感，更让人伤心与不舍的是与朋友的离别。寒雨连江平明送客孤说说后两句诗的意思，再想想诗句表现了怎样的精神品格。（课后第1题）洛阳/亲友/如/相问，一片/冰心/在/玉壶。像冰一样晶莹、纯洁的心

诗意：洛阳的亲朋好友如果向你问起我，就请转告他们：我的心依然像一颗珍藏在玉壶中的冰一般晶莹纯洁。诗人：开朗的胸怀和坚强的性格。想象：诗人和辛渐会说些什么？您千万保重身体。此地一别不知何日才能再见，有什么口信需要我捎给您的家人吗？感谢您的惦念，我王昌龄为官一世，风清月朗。如洛阳的亲友向您打听我的情况，就请转告他们，我的心依然像玉壶里的冰一样纯洁，未受功名利禄等世情的玷污。前两句读出诗人的不舍。后两句读出诗人要做一个光明磊落人的决心。快来伴着音乐读一读吧！朗读指导（课后第1题）芙蓉楼送辛渐[唐]王昌龄寒雨/连江/夜入/吴，平明/送客/楚山/孤。洛阳/亲友/如/相问，一片/冰心/在/玉壶。伴读音乐芙蓉楼送辛渐[唐]王昌龄（）/连江/夜入/（），（）/送客/（）。洛阳/亲友/（），（）在/玉壶。如相问平明吴背诵指导（课后第1题）边看图边填空，相信你一定能很快背诵这首诗！寒雨楚山孤一片冰心芙蓉楼送辛渐[唐]王昌龄寒雨连江夜入吴，平明送客楚山孤。洛阳亲友如相问，一片冰心在玉壶。默写时，要把字写正确，还要注意标点符号。完成背诵后，你能试着默写这首诗吗？（课后第1题）结构梳理寒孤景亲友冰心情开朗的胸怀坚强的性格芙蓉楼送辛渐

主题概括《芙蓉楼送辛渐》通过对清晨

、

的描写，烘托出送别友人的

之情。后两句表明诗人

的人生信念。秋雨远山依依不舍品行高洁，为官清正，绝不随波逐流送杜少府之任蜀州

[唐]王勃城阙辅三秦，风烟望五津。

与君离别意，同是宦游人。

海内存知己，天涯若比邻。

无为在歧路，儿女共沾巾。拓展延伸

译文：巍巍长安，雄踞三秦之地；渺渺四川，却在迢迢远方。你我命运何等相仿，奔波仕途，远离家乡。只要有知心朋友，四海之内不觉遥远。即便在天涯海角，感觉就像近邻一样。岔道分手，实在不用儿女情长，泪洒衣裳。芙（

）

蓉（

）

洛（

）扶（

）

榕（

）

络（

）一、形近字组词。芙蓉扶手蒜蓉榕树洛阳联络课堂演练课堂演练二、说说“寒雨连江夜入吴，平明送客楚山孤。”这两句诗的意思。昨天晚上，透着寒意的雨洒落大地，迷蒙的烟雨笼罩着吴地江天。清晨当我送别友人的时候，感到自己就像楚山一样孤独寂寞。

这首诗的作者是（），流传千古的送别名句是（），（）。洛阳亲友如相问一片冰心在玉壶王昌龄三、填空。

《塞下曲》是古时边塞的一种军歌。这类作品多是描写边境风光和战争生活的。今天我们来学习唐朝诗人卢纶写的《塞下曲》。第二课时塞下曲卢纶，（739年—799年），字允言，河中蒲州（今山西永济县）人。唐代诗人，大历十才子之一。著作：《卢户部诗集》。

chán单于

朗读课文扫清障碍我会认单chán紫丁香不单独开放,而是几十朵紧簇在一起开放。多音字dān月黑雁飞高，单于夜遁逃。yàn雁我会写半包围结构这部分有四横塞下曲：古时候一种军歌。单于：匈奴的首领。这里泛指侵扰唐朝的游牧民族首领。遁：逃走。骑：骑兵。词语解释塞下曲[唐]卢纶月黑/雁/飞高，单于/夜/遁逃。欲将/轻骑/逐，大雪/满/弓刀。自由朗读，然后与同桌对读，注意读准字音、读通诗句。

“单”在这里读chán。整体感知《塞下曲》是古时边塞的一种军歌。这类作品多是描写边境风光和战争生活的。如何理解题目“塞下曲”?

读古诗前两句，说说诗句的意思。互动课堂月黑/雁/飞高，单于/夜/遁逃。没有月光贵族首领逃走

诗意：没有月光的夜晚，雁群飞得很高，单于趁黑夜悄悄地逃跑。从这两句诗中不难看出，单于的溃败与逃跑时的狼狈，可见他们已经全线崩溃。你来结合图片说一说前两句诗介绍的环境和事件分别是什么。

环境：一个没有月光的夜晚。

事件：单于的军队准备乘夜色逃跑，惊起了栖息的大雁飞向高空。

说说诗句后两句的意思，再想想诗句表现了怎样的精神品格。（课后第2题）欲将/轻骑/逐，大雪/满/弓刀。想要落满轻装快速的骑兵率领

诗意：正要带领轻骑兵去追赶，大雪纷飞落满了身上的弓刀。欲将/轻骑/逐，大雪/满/弓刀。“满”字用在这里，写出了什么？由“满”感受到突如其来的雪很大，天气严寒，塞外环境恶劣，将士们不顾严寒，英勇无畏的精神品质。单于在“逃”和边防守军在“逐”，从这两个字中，你感受到了将士们什么精神？守边将士：爱国热情和大无畏的精神按节奏划分读，后两句读出读出对将士的赞美之情。快来伴着音乐读一读吧！朗读指导（课后第1题）塞下曲[唐]卢纶月黑/雁/飞高，单于/夜/遁逃。欲将/轻骑/逐，大雪/满/弓刀。伴读音乐塞下曲[唐]卢纶月黑/（）/飞高，单于/（）/（）。欲将/（）/逐，大雪/（）/（）。轻骑夜背诵指导（课后第1题）边看图边填空，相信你一定能很快背诵这首诗！雁遁逃满弓刀诗读到这儿事情却还没有讲完，将士们最后究竟是追到了单于呢还是没有追到？你来说一说自己的观点吧！提示：将士们英勇无畏，一定会追上的。塞下曲[唐]卢纶

林暗草惊飞，将军夜引弓。平明寻白羽，没在石棱中。拓展延伸译文：林中昏暗风吹草动令人惊，将军夜中搭箭拉弓显神勇。天明寻找昨晚射的白羽箭，箭头深深插入巨大石块中。结构梳理塞下曲环境：夜黑事由：逃爱国热情大无畏精神过程：逐满主题概括

《塞下曲》描写了一个

、

的夜晚，将军率领

追击逃敌的情景，充分表现了守边将士的

热情和

的精神。

月黑雁飞高

轻骑兵爱国大无畏A.

王昌龄B.卢纶C.王冕一、《塞下曲》的作者是（）。B课堂演练课堂演练

遁逃：

欲：

将：

骑：二、解释词语我在行。

逃跑

想

率领

骑兵

同学们，梅花是君子花，没有人不喜欢，今天我学习一首描写梅花的古诗《墨梅》。第三课时墨梅

王冕，字元章，号煮石山农，亦号食中翁、梅花屋主等，元朝著名画家、诗人、篆刻家。他出身贫寒，幼年替人放牛，靠自学成才。

主要成就：所画梅花花密枝繁，生意盎然，劲健有力，对后世影响较大。

此诗作于梅花屋内。此时正值元末农民大起义爆发前夕，作者面对现实生活中无法解决的矛盾，感慨之下作此诗。创作背景qiánkūn乾坤砚台yàn朗读课文扫清障碍我会认图片识字砚中国传统文房用具，始于汉代。文房四宝之一。识字方法砚乾坤yànqiánkūn我会写左右结构洗砚池：传说会稽（今浙江绍兴）蕺山下有晋朝大书法家王羲之的洗砚池。由于经常洗笔砚，池塘的水都染黑了。乾坤：天地间。词语解释墨梅[元]王冕

我家/洗砚/池头树，朵朵/花开/淡墨痕。不要/人夸/好颜色。只留/清气/满乾坤。自由朗读古诗，读准字音、读通诗句，注意停顿。

整体感知墨梅用水墨不用颜料画成的梅花。

读古诗前两句，说说诗句的意思。互动课堂我家/洗砚/池头树，朵朵/花开/淡墨痕。指王冕家边

诗意：我家画中洗砚池边的梅树，花开朵朵，都是用淡淡的墨水点染而成。这两句诗似乎让人看到池水旁边的梅树，梅花盛开，想到洗砚池，觉得这些梅花是用淡淡的墨水点染而成的。梅花的颜色不浓“淡”这个字说明梅花的颜色不浓，就像用含着许多水的墨汁染成的，它是那样朴素淡雅，让人喜欢。象征着作者的洁身自好。

说说诗句后两句的意思，再想想诗句表现了怎样的精神品格。（课后第2题）不要/人夸/好颜色。只留/清气/满乾坤。弥漫在天地间清香之气夸奖

诗意：它不需要别人夸奖颜色美好，只要留下充满乾坤的清香之气。这清幽淡雅的香气弥漫在天地间，一个“满”字就把香气无处不在的感觉写了出来。不要/人夸/好颜色。只留/清气/满乾坤。“满”字用在这里，写出了什么？拟人：这两句盛赞墨梅的高风亮节