肺栓塞患者病例分析

肺栓塞病人护理主讲人：护理查房的目的熟悉肺栓塞疾病的相关知识；掌握肺栓塞疾病的护理，提高急救应急处理能力。01病史汇报与检查治疗03临床表现与检查诊断治疗04护理诊断及措施02肺栓塞概述与病因目录

第一部分病史汇报与检查治疗PART01患者于入院前1年余，无明显诱因出现胸闷、气促，以活动及劳累后症状突出，休息约3-5分钟后，上述症状尚可缓解，夜间尚可平卧，无夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸；无大汗淋漓、心前区压榨感，无肩背部放射痛；无发热；无头晕、晕厥；无咳嗽、咳痰；无恶心、呕吐；遂就诊于“海军医院”，检查胸片未见明显异常，予以对症治疗后（具体药物剂量不详），上述症状好转。此后上述症状反复发作，曾多次就诊于“海军医院”。于1天前，再次出现胸闷、气促，自觉程度较前加重，休息时即可出现，无法平卧，拟诊断：胸闷气促查因，主诉：胸闷、气促1年余，再发加重1天，于2014年2月19日10:07分收入院。病史汇报病史汇报2月19日入院时患者面色苍白、全身冰冷、四肢紫绀，体温36℃，脉搏133次/分，窦性心律，呼吸32次/分，血压116/76mmHg，SPO285%，即予半坐卧位，加强保暖，高流量面罩10L/min吸氧，予以华法林、肝素、改善循环、营养心肌等对症支持治疗后，胸闷气促较前好转，四肢紫绀变红润，SPO2上升至95%，15:00改鼻导管4l/min吸氧，SPO2在96%以上。专业活力用心创新双下肢彩超示：双侧股动脉、股深浅动脉、未见明显异常。超声心动示：右心稍大，三尖瓣重度返流，肺动脉重度高压，估测肺动脉收缩压约86mmHg以上。血气：入院时急查血气：PH：7.435，PCO2：37mmHg，PO2：22.2，PO273mmHg，SpO2：93%。2月22日复出血气：PH：7.485，PCO2：23.10mmHg，PO2：82mmHg，SpO2：96%。BNP：2342.17pg/ml。胸部CT：右肺下叶斑片影，考虑炎症。肺动脉CTA：双侧肺动脉分支多发充盈缺损，提示肺动脉栓塞。病史汇报凝血四项凝血酶原时间（PT）国际标准化比值（PTINR）D二聚体实验室及特殊检查凝血酶活动度（PTA）2月19日11.61.01大于7500ng/ml84.9%2月22日21.91.83无30.8%诊疗经过抗凝输液日期依诺肝素Q12H皮下注射华法林3mgQd磷酸肌酸液丹红注射液2月-19日-2月23日现在身体状况文字说明神志：神清，精神可饮食：正常睡眠：睡眠可排泄：大便：2日1次，黄色成形便小便：小便通畅，解淡黄色尿液。自理：生活部分自理精神情绪状况：精神可，情绪稳定姓名;章三神志自理睡眠饮食80%59%95%100%症状：患者无胸闷气促等情况，在吸氧的状况下指尖血氧95-100%，双下肢未见明显水肿，现患者并未出现明显的休克及循环衰竭征象，暂不予溶栓治疗,治疗方面以抗凝治疗为主，密切观察患者病情变化。

第二部分肺栓塞概述与病因PART02相关知识

由于内源性或外源性的栓子堵塞肺动脉主干或分支引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，肺栓塞引出的肺组织发生坏死的病理改变，称为肺梗死。常见的栓子是血栓，其余为少见的新生物细胞、脂肪滴、气泡、静脉输入的药物颗粒甚至导管头端引起的肺血管阻断。定义发病率高，在心血管疾病中仅次于冠心病和高血压易漏诊及误诊，国内对肺栓塞的警惕率不高，正确诊断率低，漏诊率达80%以上不经治疗死亡率高，可高达20%--30%仅次于肿瘤及心肌梗死诊断明确并经过积极治疗者，死亡率可明显下降，可下降至2%--8%临床意义病因提出血栓形成的三个因素，即血流停滞、血液高凝性和血管内皮损伤。现代认为，在静脉血栓形成中内皮损伤起着重要的初始和持续作用。静脉内皮损伤可因机械性创伤，长期缺氧及免疫复合物沉着等引起，使胶原组织暴露，刺激血小板附着和集聚，激活血凝反应链。血液停滞能激活凝血机制，触发血栓形成。血液的高凝状态也是血栓形成的重要机制之一。引起静脉血栓的危险因素骨折(髋部或大腿)大型普外科手术/大的创伤髋或膝关节置换/脊髓损伤关节镜膝部手术/中心静脉置管化疗/慢性心衰或呼吸衰竭/雌激素替代治疗恶性肿瘤/口服避孕药/瘫痪/妊娠/产后等低危因素危险原因高危因素中危因素卧床＞3天/年龄腔镜手术（如胆囊切除术）/肥胖/静脉曲张长时间旅行静坐不动（如长时间乘汽车或飞机旅行）下肢和盆腔静脉血栓（是公认的首位原因占68%）心脏病（为我国肺栓塞的最常见原因，占40％）肿瘤（在我国为第二位原因，占35％）妊娠和分娩其他少见的病因有长骨骨折致脂肪栓塞，意外事故和减压病造成空气栓塞，寄生虫和异物栓塞肺栓塞概述与病因

第三部分临床表现与检查诊断治疗PART03临床表现

肺栓塞的临床表现多种多样，实际是一较广的临床谱。所见主要决定于血管堵塞的多少，发生速度和心肺的基础状态，轻者2～3个肺段，可无任何症状；重者15～16个肺段，可发生休克或猝死。但基本有四个临床症候群：表现1.急性肺心病突然呼吸困难，濒死感、发绀、右心衰竭、低血压、肢端湿冷，见于突然栓塞二个肺叶以上的患者。2.肺梗死突然呼吸困难，胸痛、咯血及胸膜摩擦音或胸腔积液突然呼吸困难，胸痛、咯血及胸膜摩擦音或胸腔积液。3.“不能解释的呼吸困难”栓塞面积相对较小，是提示无效腔增加的唯一症状。4.慢性反复性肺血栓栓塞起病缓慢，发现较晚，主要表现为重症肺动脉高压和右心功能不全，是临床进行性的一个类型。辅助检查12血气分析血浆D-二聚体测定4胸部X线检查3心电图5胸部螺旋CT检查6磁共振(MRI)7放射性核素显像灌注扫描9超声检查8肺动脉造影10静脉血栓诊断技术诊断临床症状及体征常常是非特异性的，且变化颇大，与其他心血管疾病难以区别。症状轻重虽然与栓子大小、栓塞范围有关，但不一定成正比，往往与原有心、肺疾病的代偿能力有密切关系。1.大面积肺栓塞表现为突然发作的重度呼吸困难、心肌梗死样胸骨后疼痛、晕厥、紫绀、右心衰竭、休克、大汗淋漓、四肢厥冷及抽搐。甚至发生心脏停搏或室颤而迅速死亡。2.大小的肺栓塞常有胸骨后疼痛及咯血。当病人原有的心、肺疾病代偿功能很差时，可以产生晕厥及高血压。3.微栓塞可以产生成人呼吸窘迫综合征。4.肺梗死常有发热、轻度黄疸。诊断1一般治疗23溶栓疗法抗凝疗法

除对症、支持疗法外，对呼吸、心跳停止者立即做复苏抢救，吸氧，保持呼吸道通畅，疼痛剧烈者给予吗啡或度冷丁注射。

应早期给予溶栓治疗，但对近期作过外科手术、分娩、严重创伤、头颅内出血者，或有溃疡出血和过敏性疾病者禁用。常用制剂为链激酶和尿激酶。应在术前做血小板计数、部分凝血活酶时间和凝血酶时间测定，以便治疗中掌握速度和剂量。

轻中度肺栓塞或溶栓治疗后行抗凝治疗。治疗低分子肝素--注射方法留置气泡技术低分子肝素钠/依诺肝素钠为预灌针剂，注射时不必排气，针筒内有0.lml的空气，注射时将针头朝下，空气弹至药液上方即可，此时针筒内的空气正好将药液全部注人，保证了剂量的准确，又避免了针尖上的药液对局部的刺激，可减少局部淤血。腹部作为低分子肝素的首选部位。腹壁注射时，脐旁两侧距脐10cm注射较脐周上下距脐5cm注射能明显减少淤血、减轻疼痛。腹壁脐旁两侧注射时提起腹部皮肤，使之形成一皮肤皱褶，针头垂直刺入提起的皮肤皱褶内。拔针后不按压或皮下注射后局部按压力度不宜过大：拔针后用棉签按压，增加了药物对注射局部的刺激和挤压，如用力较大，易引起毛细血管壁破裂出血，形成局部淤血。诊断

第四部分护理诊断及措施PART04一、潜在并发症：重要脏器缺氧性损伤1、给氧：病人有呼吸困难时，应立即根据缺氧严重程度选择适当的给氧方式和吸入氧分数。2、休息：病人应卧床休息，抬高床头，指导病人进行深慢呼吸、采用放松术等方法减轻恐惧心理，以降低耗氧量。3、呼吸状态：严密监测病人的呼吸、血氧饱和度、血气分析，当出现呼吸加速、浅表，动脉血氧饱和度降低，心率加快等表现，提示呼吸功能受损。4、循环状态：肺动脉栓塞可致右心功能不全，应严密监测血压和心率的变化。观察病人末梢循环、肢体温度、血氧饱和度改变。按医嘱严格控制输液量，准确记录24h出入水量，维持水、电解质平衡护理诊断及措施二、潜在并发症：出血1、密切观察出血征象如皮肤发绀、穿刺部位出血过多、牙龈、鼻腔、皮肤粘膜、大小便颜色、腹部或背部疼痛等。2、观察有无下肢深静脉血栓形成征象单侧下肢肿胀最为常见，因此需测量和比较双下肢周径，并观察有无局部皮肤颜色的改变，如发绀等。3、抗凝治疗的护理按医嘱及时、正确给予抗凝治疗，监测疗效及不良反应。治疗期间需定期测定INR。护理诊断及措施三、潜在并发症：再栓塞1、需绝对卧床休息，一般需绝对卧床2-3周。不可过度屈曲下肢，以免栓子脱落，造成再栓塞。2、有效制动

急性肺栓塞溶栓后，下肢深静脉血栓松动，极易脱落，不能做双下肢用力的动作及做双下肢按摩3、要避免腹压增加的因素，如上呼吸道感染，要积极治疗，以免咳嗽时腹压增大，造成血栓脱落保持大便通畅，避免用力4、卧床期间所有的外出检查均要平车接送措施护理诊断及措施四、自理能力受限（相关因素；活动无耐力，疾病受限）1、患者卧床期间协助洗漱进食，大小便及个人卫生等生活护理。2、24小时心电监护，加强巡视，及时满足患者所需。3、提供患者有关疾病治疗及预后的确切信息，强调正面效果，以增加患者自我照顾的能力和信心，并向患者说明康复程序。护理诊断及措施五、焦虑：与生命受到威胁，对治疗不了解，对预后的担心、环境的改变有关1、为患者提供安全、舒适的环境，促进患者对治疗、护理的信赖。2、向患者提供表达情感的机会，及时缓解患者的不适。3、指导患者进食清淡，易消化的低盐、低脂饮食。4、指导患者做缓慢的深呼吸，创造轻松和谐的气氛，保持良好的心境。5、介绍治疗成功的案例，增强患者战胜疾病的信心；6、经常给予患者语言性和非语言性的安慰护理诊断及措施六、知识缺乏1、评估患者知识水平，理解能力，对疾病了解情况。2、向病人解释病因及愈后情况。3、向病人解释药物作用及副作用。4、指导患者对早期出血征象和体征的自我监测，包括牙龈、鼻腔、皮肤粘膜、大小便颜色等。如出现头痛、腹痛、呕吐等应及时就医。5、饮食易清淡、质软、易消化，保证蛋白质、维生素、粗纤维食物的摄入。6、抗凝治疗期间，患者不可参加剧烈运动，以免造成损伤后出血危险护理诊断及措施4-6L/min吸氧，注意保持气道通畅通知医生建立两组以上静脉通道急性肺栓塞应急预案生命体征、神志、SPO2监测。备抢救车立即平卧，保持安静，心理护理

迅速止痛：吗啡或杜冷丁解除肺血管及冠脉痉挛：阿托品溶栓、抗凝：尿激酶、LMWH抗休克：多巴胺、低右预防心衰：强心剂、利尿剂观察病情变化、用药反应做好护理记录血栓切除术和下腔静脉阻断术内科治疗无效、存在抗凝溶栓禁忌症感谢聆听

赠送以下课件第1课时第2课时故事导入一个夏日的正午，一只小苍蝇飞累了，停在一棵大松树上，它伸起腿来掸翅膀。忽然，有个蜘蛛慢慢爬过来，想把苍蝇当作一顿美餐。蜘蛛刚扑过去，突然一大滴松脂从树上滴下来，刚好落在树干上，把苍蝇和蜘蛛一齐包在里头。它们前俯后仰地挣扎了一番，终于不动了。第1课时5琥珀琥珀，古代松柏等植物树脂的化石，透明或半透明状。一般呈淡黄色或红褐色，因为它晶莹剔透，常常用来作装饰品，燃烧时发出特殊的芳香味，还具有考古价值。整体感知自由读课文，学习本课要求会认的生字。琥珀嗡脂拭渗俯扎番埋澎湃hǔpòwēnɡzhīshìshènfǔfānmáipénɡpàizhá说文解字餐，吞食。采用“食”作部首，采用“”作声旁。比较形近字脂——指晌——响测——侧详——祥怒吼松脂灰尘拂拭美餐划动晌午热辣辣淹没挣扎成千上万冲刷断绝泥沙推测详细情形là词语解释约莫：大概，估计。飒飒：形容风吹动树木树叶发出的声音。松脂：松树等树干上渗出的胶状液体，主要由松香和松节油组成。拂拭：掸掉或擦掉(尘土)。前俯后仰：形容身体前后晃动。俯，头向

下；仰，脸向上。化石：古代生物的遗体、遗物或遗迹埋藏

在地下变成的跟石头一样的东西。整体感知生边默读课文边思考：课文先写_________________________，再写____________，最后写__________________。这块奇异的琥珀形成的过程琥珀的样子和琥珀被发现价值谁能用自己的话简要地说说课文主要写了什么？课文主要写了人们根据一块奇异的琥珀推测出琥珀是怎样形成的，怎样被发现的，以及有什么价值。合作朗读四人一组合作朗读课文，读通句子，读准字音。讨论交流：你对琥珀还有哪些了解？对于课文内容你还有哪些不懂的问题。第2课时导入新课这块琥珀是什么样子的？看到这两只小动物，你能想象到怎样的情景？琥珀是透明的，里面包裹着一只小苍蝇和一只蜘蛛。它们当时在黏稠的松脂里挣扎了很久。这是你们的想象，科学家们是怎样推测的呢？在那块透明的琥珀里，两个小东西仍旧好好地躺着。我们可以看见它们身上的每一根毫毛，还可以想象它们当时在黏稠的松脂里怎样挣扎，因为它们的腿的四周显出好几围黑色的圆环。从那块琥珀，我们可以推测发生在几万年前的故事的详细情形，并且可以知道，在远古时代，世界上就已经有苍蝇和蜘蛛了。比较“想象”与“推测”想象：对于不在眼前的事物想出它的具体形象。推测：就是根据一种事实去想，要有理有据地想象。你们的想象和推测，与科学家看到琥珀所产生的想象和推测是一样的。现在我们来进行角色转换，假如你就是科学家，这篇课文的内容，就是你想象和推测出来的。你认为在想象和推测的过程中应该注意些什么，要有什么样的科学态度？小结要特别认真。要细心、严谨。大胆想象你们愿意描述哪一个自然段？你们想描述事情的经过、当时的环境还是故事的结果？你们为什么这样想？一只小苍蝇展开柔嫩的绿翅膀，在阳光下快乐地飞舞。它嗡嗡地穿过草地，飞进树林。那里长着许多高大的松树，太阳照得火热，可以闻到一股松脂的香味。学习第3自然段描写炎热的天气，为琥珀的形成做铺垫。忽然，有个蜘蛛慢慢爬过来，想把那只苍蝇当作一顿美餐。它小心地划动长长的腿，沿着树干向下爬，离小苍蝇越来越近了。你们想象一下，蜘蛛现在的心情是怎样？学习第5自然段高兴。（用高兴的语气读出来）晌午的太阳热辣辣地照射着整个树林。许多老松树渗出厚厚的松脂，松脂在太阳光里闪闪地发出金黄的光。学习第6自然段为什么这个故事会发生在一个炎热的夏日呢？因为天气炎热才会使松树滴出松脂。这也是琥珀形成的一个必不可少的条件。蜘蛛刚扑过去，突然发生了一件可怕的事情。一大滴松脂从树上滴下来，刚好落在树干上，把苍蝇和蜘蛛一齐包在里头。学习第7自然段你能在这段文字中找出体现事情发生得很凑巧的词语吗？几万年，几十万年，几百万年，时间一转眼就过去了。成千上万只绿翅膀的苍蝇和八只脚的蜘蛛来了又去了。谁也不会想到很久很久以前，有两只小虫被埋在一个松脂球里，挂在一棵老松树上。学习第10自然段（读出时间的漫长）后来，陆地渐渐沉下去，海水渐渐漫上来，逼近那古老的森林。有一天，水把森林淹没了。波浪不断冲刷着树干，甚至把树连根拔起。树断绝了生机，慢慢地腐烂了，剩下的只有那些松脂球，淹没在泥沙下面。学习第11自然段为什么要写地壳的变化呢？地壳的一系列变化，也是琥珀形成的必要条件。琥珀形成的条件有哪些？琥珀形成的条件有天气炎热、老松树、小苍蝇和小蜘蛛、松脂还要不断地往下滴。还需要形成化石，包括要经历漫长的时间和地壳运动、海水淹没了那片松林、松脂球被掩埋在泥沙下面。这些条件合起来才应该是琥珀形成的条件。琥珀为什么能得到完整保存？因为琥珀在地壳运动以后，一直被埋在泥沙下面，没有受到风沙、空气的腐蚀。发现琥珀的人能够很好地将琥珀保护好并展现在世人面前。科学家研究琥珀有哪些价值？可以研究发生在几万年以前的事情。可以研究昆虫的发展史。还可以研究当时的环境和当时的地质情况。鼓励创新你们的想象都很细致、合理、科学，德国作家柏吉尔就是根据这样的推测写成了这篇文章——《琥珀》。你认为他写得好不好？好在哪里？《琥珀》中既有事实，又有想象，写得特别生动。听了科学家有关琥珀的想象和推测之后，要是让你写的话，你会怎么写？你一定会按照柏吉尔的写法上吗？这只小蜘蛛一定是为了吃掉小苍蝇而不幸被淹没在老松树的黄色“泪珠”里吗？有没有别的可能？可能是小蜘蛛寂寞了，想找小苍蝇玩耍，恰巧被困在了松脂里。可能是小蜘蛛看小苍蝇太漂亮了，产生了妒忌心理，想吃掉小苍蝇，结果不幸遇难了。可能是小蜘蛛想和小苍蝇聊天。课堂小结你还知道哪些关于琥珀的知识？可以上网查一查，互相交流。我相信，只要本着科学的态度，学会大胆想象，合理推测，努力学习，不断进步，你们将来也会成为科学家或作家的。板书设计时间漫长地壳运动奇特的松脂球推测琥珀化石天气热松树老苍蝇、蜘蛛第1课时第2课时彩虹彩虹、一道彩虹、一道美丽的彩虹、这是一道美丽的彩虹。雨停了，天上有一座美丽的桥。学习第1自然。平舌音一座房子一座桥彩虹轻声11彩虹初读课文课文讲了几件事情？“我”在彩虹桥上洒水为爸爸浇田。“我”在彩虹桥上拿镜子照着妈妈梳头。“我”在彩虹桥上荡秋千让哥哥高兴。用自己喜欢的方法读课文，圈出生字词。借助拼音，把句子读通顺，遇到长长的难读的句子，多读几遍。标好自然段的序号。同桌间相互交流，扫除字词障碍。指导书写虹座浇提洒挑兴镜拿照千裙zuòjiāosǎtiāotíhónɡxìnɡjìnɡnáqiānqúnzhào虹虹，形声字，从虫，工声。甲骨文“”像彩虹，古人以为“虹”是雨后出来饮水的“大虫”，所以用“虫”作为偏旁。讲故事“虹”总是出现在雨后，古人就认为“虹”是一种能呼风唤雨的“大虫”，在雨后下来喝水。古文中就有“虹饮于河”的说法，意思是说：一条大虫悬挂于天空，弓着身子，头伸进黄河里喝水。所以，古人造字时，用“虫”作了偏旁。裙袜子裤