肺栓塞病人护理个案介绍

肺栓塞病人护理教学主讲人：熟悉肺栓塞疾病的相关知识；掌握肺栓塞疾病的护理，提高急救应急处理能力。护理查房目的目录THISTEMPLATEDESIGNEDFORFEIERSHEJI病史汇报与检查治疗01.THISTEMPLATEDESIGNEDFORFEIERSHEJI肺栓塞概述与病因02.THISTEMPLATEDESIGNEDFORFEIERSHEJI临床表现与检查诊断治疗03.THISTEMPLATEDESIGNEDFORFEIERSHEJI护理诊断及措施04.病史汇报与检查治疗01病史汇报患者于入院前1年余，无明显诱因出现胸闷、气促，以活动及劳累后症状突出，休息约3-5分钟后，上述症状尚可缓解，夜间尚可平卧，无夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸；无大汗淋漓、心前区压榨感，无肩背部放射痛；无发热；无头晕、晕厥；无咳嗽、咳痰；无恶心、呕吐；遂就诊于“海军医院”，检查胸片未见明显异常，予以对症治疗后（具体药物剂量不详），上述症状好转。此后上述症状反复发作，曾多次就诊于“海军医院”。于1天前，再次出现胸闷、气促，自觉程度较前加重，休息时即可出现，无法平卧，拟诊断：胸闷气促查因，主诉：胸闷、气促1年余，再发加重1天，于2014年2月19日10:07分收入院。病史汇报病史汇报2月19日入院时患者面色苍白、全身冰冷、四肢紫绀，体温36℃，脉搏133次/分，窦性心律，呼吸32次/分，血压116/76mmHg，SPO285%，即予半坐卧位，加强保暖，高流量面罩10L/min吸氧，予以华法林、肝素、改善循环、营养心肌等对症支持治疗后，胸闷气促较前好转，四肢紫绀变红润，SPO2上升至95%，15:00改鼻导管4l/min吸氧，SPO2在96%以上。病史汇报实验室及特殊检查双下肢彩超示：双侧股动脉、股深浅动脉、未见明显异常。超声心动示：右心稍大，三尖瓣重度返流，肺动脉重度高压，估测肺动脉收缩压约86mmHg以上。血气：入院时急查血气：PH：7.435，PCO2：37mmHg，PO2：22.2，PO273mmHg，SpO2：93%。2月22日复出血气：PH：7.485，PCO2：23.10mmHg，PO2：82mmHg，SpO2：96%。BNP：2342.17pg/ml。胸部CT：右肺下叶斑片影，考虑炎症。肺动脉CTA：双侧肺动脉分支多发充盈缺损，提示肺动脉栓塞。实验室及特殊检查凝血四项凝血酶原时间（PT）国际标准化比值（PTINR）D二聚体凝血酶活动度（PTA）2月19日11.61.01大于7500ng/ml84.9%2月22日21.91.8330.8%治疗经过日期抗凝输液2月-19日——2月23日依诺肝素Q12H皮下注射华法林3mgQd磷酸肌酸液丹红注射液现在身体状况神志：神清，精神可饮食：正常睡眠：睡眠可排泄：大便：2日1次，黄色成形便小便：小便通畅，解淡黄色尿液。自理：生活部分自理精神情绪状况：精神可，情绪稳定症状：患者无胸闷气促等情况，在吸氧的状况下指尖血氧95-100%，双下肢未见明显水肿，现患者并未出现明显的休克及循环衰竭征象，暂不予溶栓治疗,治疗方面以抗凝治疗为主，密切观察患者病情变化。肺栓塞概述与病因0２相关知识定义由于内源性或外源性的栓子堵塞肺动脉主干或分支引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，肺栓塞引出的肺组织发生坏死的病理改变，称为肺梗死。常见的栓子是血栓，其余为少见的新生物细胞、脂肪滴、气泡、静脉输入的药物颗粒甚至导管头端引起的肺血管阻断。

临床意义发病率高，在心血管疾病中仅次于冠心病和高血压01易漏诊及误诊，国内对肺栓塞的警惕率不高，正确诊断率低，漏诊率达80%以上02不经治疗死亡率高，可高达20%--30%仅次于肿瘤及心肌梗死03诊断明确并经过积极治疗者，死亡率可明显下降，可下降至2%--8%03病因提出血栓形成的三个因素，即血流停滞、血液高凝性和血管内皮损伤。现代认为，在静脉血栓形成中内皮损伤起着重要的初始和持续作用。静脉内皮损伤可因机械性创伤，长期缺氧及免疫复合物沉着等引起，使胶原组织暴露，刺激血小板附着和集聚，激活血凝反应链。血液停滞能激活凝血机制，触发血栓形成。血液的高凝状态也是血栓形成的重要机制之一。引起静脉血栓的危险因素高危因素骨折(髋部或大腿)/髋或膝关节置换/大型普外科手术/大的创伤/脊髓损伤中危因素关节镜膝部手术/中心静脉置管/化疗/慢性心衰或呼吸衰竭/雌激素替代治疗/恶性肿瘤/口服避孕药/瘫痪/妊娠/产后等

低危因素卧床＞3天/长时间旅行静坐不动（如长时间乘汽车或飞机旅行）/年龄/腔镜手术（如胆囊切除术）/肥胖/静脉曲张下肢和盆腔静脉血栓（是公认的首位原因占68%）心脏病（为我国肺栓塞的最常见原因，占40％）肿瘤（在我国为第二位原因，占35％）妊娠和分娩其他少见的病因有长骨骨折致脂肪栓塞，意外事故和减压病造成空气栓塞，寄生虫和异物栓塞引起静脉血栓的危险因素临床表现与检查诊断治疗0３引起静脉血栓的危险因素肺栓塞的临床表现多种多样，实际是一较广的临床谱。所见主要决定于血管堵塞的多少，发生速度和心肺的基础状态，轻者2～3个肺段，可无任何症状；重者15～16个肺段，可发生休克或猝死。但基本有四个临床症候群：1.急性肺心病突然呼吸困难，濒死感、发绀、右心衰竭、低血压、肢端湿冷，见于突然栓塞二个肺叶以上的患者。2.肺梗死突然呼吸困难，胸痛、咯血及胸膜摩擦音或胸腔积液。3.“不能解释的呼吸困难”栓塞面积相对较小，是提示无效腔增加的唯一症状。4.慢性反复性肺血栓栓塞起病缓慢，发现较晚，主要表现为重症肺动脉高压和右心功能不全，是临床进行性的一个类型。另外也有少见的矛盾性栓塞和非血栓性肺栓塞，前者多系与肺栓塞同时存在的脑卒中，由肺动脉高压卵圆孔开放，静脉栓子达到体循环系统引起;后者可能是由长骨骨折引起的脂肪栓塞综合征或与中心静脉导管有关的空气栓塞。辅助检查心血分析心电图胸部螺旋CT检查放射性核素显像灌注扫描血浆Ｄ一二聚体测定胸部X线检查磁共振(MRI)静脉血诊断技术肺动脉造影超声检查02040301表现为突然发作的重度呼吸困难、心肌梗死样胸骨后疼痛、晕厥、紫绀、右心衰竭、休克、大汗淋漓、四肢厥冷及抽搐。甚至发生心脏停搏或室颤而迅速死亡。大面积肺栓塞常有发热、轻度黄疸。肺梗死可以产生成人呼吸窘迫综合征。微栓塞常有胸骨后疼痛及咯血。当病人原有的心、肺疾病代偿功能很差时，可以产生晕厥及高血压。大小的肺栓塞诊断临床症状及体征常常是非特异性的，且变化颇大，与其他心血管疾病难以区别。症状轻重虽然与栓子大小、栓塞范围有关，但不一定成正比，往往与原有心、肺疾病的代偿能力有密切关系。

一般治疗除对症、支持疗法外，对呼吸、心跳停止者立即做复苏抢救，吸氧，保持呼吸道通畅，疼痛剧烈者给予吗啡或度冷丁注射。

溶栓疗法应早期给予溶栓治疗，但对近期作过外科手术、分娩、严重创伤、头颅内出血者，或有溃疡出血和过敏性疾病者禁用。

溶栓疗法常用制剂为链激酶和尿激酶。应在术前做血小板计数、部分凝血活酶时间和凝血酶时间测定，以便治疗中掌握速度和剂量。抗凝疗法轻中度肺栓塞或溶栓治疗后行抗凝治疗。诊断低分子肝素——注射方法留置气泡技术低分子肝素钠/依诺肝素钠为预灌针剂，注射时不必排气，针筒内有0.lml的空气，注射时将针头朝下空气弹至药液上方即可，此时针筒内的空气正好将药液全部注人，保证了剂量的准确，又避免了针尖上的药液对局部的刺激，可减少局部淤血。01腹部作为低分子肝素的首选部位。腹壁注射时，脐旁两侧距脐10cm注射较脐周上下距脐5cm注射能明显减少淤血、减轻疼痛。02腹壁脐旁两侧注射时提起腹部皮肤，使之形成一皮肤皱褶，针头垂直刺入提起的皮肤皱褶内。03拔针后不按压或皮下注射后局部按压力度不宜过大：拔针后用棉签按压，增加了药物对注射局部的刺激和挤压，如用力较大，易引起毛细血管壁破裂出血，形成局部淤血。03护理诊断及措施0４一、潜在并发症：重要脏器缺氧性损伤01020304呼吸状态：严密监测病人的呼吸、血氧饱和度、血气分析，当出现呼吸加速、浅表，动脉血氧饱和度降低，心率加快等表现，提示呼吸功能受损。给氧：病人有呼吸困难时，应立即根据缺氧严重程度选择适当的给氧方式和吸入氧分数。循环状态：肺动脉栓塞可致右心功能不全，应严密监测血压和心率的变化。观察病人末梢循环、肢体温度、血氧饱和度改变。按医嘱严格控制输液量，准确记录24h出入水量，维持水、电解质平衡。休息：病人应卧床休息，抬高床头，指导病人进行深慢呼吸、采用放松术等方法减轻恐惧心理，以降低耗氧量。二、潜在并发症：出血如皮肤发绀、穿刺部位出血过多、牙龈、鼻腔、皮肤粘膜、大小便颜色、腹部或背部疼痛等。

观察有无下肢深静脉血栓形成征象单侧下肢肿胀最为常见，因此需测量和比较双下肢周径，并观察有无局部皮肤颜色的改变，如发绀等。按医嘱及时、正确给予抗凝治疗，监测疗效及不良反应。治疗期间需定期测定INR。01密切观察出血征象02观察有无下肢深静脉血栓形成征象03抗凝治疗的护理三、潜在并发症：再栓塞需绝对卧床休息，一般需绝对卧床2-3周。不可过度屈曲下肢，以免栓子脱落，造成再栓塞。卧床期间所有的外出检查均要平车接送要避免腹压增加的因素，如上呼吸道感染，要积极治疗，以免咳嗽时腹压增大，造成血栓脱落保持大便通畅，避免用力有效制动

急性肺栓塞溶栓后，下肢深静脉血栓松动，极易脱落，不能做双下肢用力的动作及做双下肢按摩四、自理能力受限（相关因素；活动无耐力，疾病受限）添加标题患者卧床期间协助洗漱进食，大小便及个人卫生等生活护理。添加标题24小时心电监护，加强巡视，及时满足患者所需。添加标题提供患者有关疾病治疗及预后的确切信息，强调正面效果，以增加患者自我照顾的能力和信心，并向患者说明康复程序。010203五、焦虑与生命受到威胁，对治疗不了解，对预后的担心、环境的改变有关３.向患者提供表达情感的机会，及时缓解患者的不适。4.指导患者做缓慢的深呼吸，创造轻松和谐的气氛，保持良好的心境。1.为患者提供安全、舒适的环境，促进患者对治疗、护理的信赖。２.指导患者进食清淡，易消化的低盐、低脂饮食。6.经常给予患者语言性和非语言性的安慰5.介绍治疗成功的案例，增强患者战胜疾病的信心；六、知识缺乏３、向病人解释药物作用及副作用。4、指导患者对早期出血征象和体征的自我监测，包括牙龈、鼻腔、皮肤粘膜、大小便颜色等。如出现头痛、腹痛、呕吐等应及时就医。1、评估患者知识水平，理解能力，对疾病了解情况。２、向病人解释病因及愈后情况。6、抗凝治疗期间，患者不可参加剧烈运动，以免造成损伤后出血危险。5、饮食易清淡、质软、易消化，保证蛋白质、维生素、粗纤维食物的摄入。急性肺栓塞应急预案4-6L/min吸氧，注意保持气道通畅立即平卧，保持安静，心理护理通知医生生命体征、神志、SPO2监测。备抢救车建立两组以上静脉通道解除肺血管及冠脉痉挛：阿托品溶栓、抗凝：尿激酶、LMWH抗休克：多巴胺、低右血栓切除术和下腔静脉阻断术内科治疗无效、存在抗凝溶栓禁忌症观察病情变化、用药反应做好护理记录迅速止痛：吗啡或杜冷丁预防心衰：强心剂、利尿剂感谢观看Thankyouforwatching感谢聆听

赠送以下课件第1课时第2课时呈父亲孩儿立志出乡关，学不成名誓不还。埋骨何须桑梓地，人生无处不青山。第1课时这是毛主席少年时，因外出求学而写给父亲一首诗。对于毛主席，大家有哪些了解呢？毛泽东，字润之。湖南湘潭韶山冲人。马克思列宁主义者，中国无产阶级革命家，中国共产党、中国人民解放军、中华人民共和国的主要缔造者和领袖，毛泽东思想的主要创立者。10

青山处处埋忠骨默读课文。仔细观察这篇课文有什么不一样？初读课文课文由两个部分组成。自由朗读课文的两个部分，说说这两个部分分别写了什么内容。第一部分：毛岸英牺牲和毛主席收到电报后感到万分悲痛。第二部分：毛主席做出了将爱子葬于朝鲜的艰难、痛苦的决定。指名读、齐读。字词学习姓彭拟定奔赴特殊

踌躇黯然青山处处埋忠骨

何须马革裹尸还课文中出现了3封电报的内容，请同学们快速浏览课文，把3封电报和毛主席批示的内容找出来并画线。电报一：我们今日7时已进入防空洞，毛岸英同3个参谋在房子内。11时敌机4架经过时，他们4人已出来。敌机过后，他们4人返回房子内，忽又来敌机4架，投下近百枚燃烧弹，命中房子，当时有二名参谋跑出，毛岸英及高瑞欣未及跑出被烧死。其他无损失。电报二：是否将岸英的遗骨运回国内？电报三：岸英同志是为朝鲜人民的解放事业牺牲的，也是朝鲜人民的儿子，要求把岸英安葬在朝鲜。毛主席批示：青山处处埋忠骨，何须马革裹尸还。从电报和批示中，你获取到了什么信息？第一封电报彭德怀告诉毛主席，毛岸英牺牲了；第二封电报彭司令请示是否将岸英的遗骨运回国内；第三封电报朝鲜要求把岸英安葬在朝鲜。毛主席批示的意思是让岸英安葬在朝鲜。这里的“忠骨”是指什么？毛岸英烈士的遗体。青山处处埋忠骨，何须马革裹尸还。这句话是什么意思？“青山处处埋忠骨”改自“青山有幸埋忠骨，白铁无辜铸侫臣”。这是刻在杭州西湖岳王墓石柱上的一副对联。“忠骨”指忠烈者的遗骨，“何须马革裹尸还”中，“何须”指为什么要，含有“用不着，不用”的意思。“马革裹尸”出自《后汉书·马援传》，东汉名将马援曾说“男儿要当死于边野，以马革裹尸还葬耳。”清代龚自珍将前人的意思推进了一层，因而有了《已亥杂诗之一》中的“青山处处埋忠骨，何须马革裹尸还”的名句。“马革裹尸”就是用战马的皮革把尸体包裹起来。认真读课文第一部分，在第一部分中画出描写毛主席动作、语言、神态的语句，体会他的内心世界。四人小组讨论交流对毛主席的内心世界的看法。课文解读从见到这封电报起，毛主席整整一天没说一句话，只是一支接着一支地吸着烟。桌子上的饭菜已经热了几次。你从中体会到什么？噩耗传来，痛失爱子的老父亲在想什么？当年，地下党的同志们冒着生命危险找到了岸英，把他送到毛主席身边。后来岸英去苏联留学，回国后毛主席又亲自把爱子送到农村锻炼。那一次次的分离，岸英不都平平安安回到自己的身边来了吗？这次怎么会……从这段对毛主席心理活动的描写中，你感受到什么？可以感受到毛主席无比悲痛的心情。毛主席与爱子毛岸英聚少离多，前面三次的分离，岸英都平平安安回到了他的身边，而这一次却回不来了。第一部分中还有哪些描写毛主席动作、语言、神态的语句？“岸英！岸英！”毛主席用食指按着紧锁的眉头，情不自禁地喃喃着。你从中体会到什么？从毛主席对儿子的两声呼唤中，我体会到毛主席对儿子深深的思念，他多么想再见儿子一面。从动作和神态描写“用食指按着紧锁的眉头，情不自禁地喃喃着”，我感受到毛主席内心无比的悲痛，这种丧子之痛，这种丧失最心爱的长子之痛，是一位父亲难以承受的。练习接读。噩耗传来，让这位久经沙场的老战士悲痛不已，他整整一天——（接读）没有说话。老来丧子，白发人送黑发人，年近60的毛主席失去了最心爱的儿子，他整整一天——（接读）只是一支接着一支地吸着烟。毛主席怎能不肝肠寸断呢？他整整一天——（接读）没说一句话，只是一支接着一支地吸着烟。此时此刻，毛主席多么希望岸英能像去苏联留学时那样平平安安地回来，像去农村锻炼时那样平平安安地回来，他喃喃着儿子的名字——（接读）“岸英！岸英！”此时此刻，毛主席想到岸英从小就颠沛流离所受到的苦，他的眼睛模糊了，喃喃着儿子的名字——（接读）“岸英！岸英！”此时此刻，毛主席多么希望岸英会出现在自己的眼前，亲切地唤着“爸爸”，他哽咽了，喃喃着儿子的名字——（接读）“岸英！岸英！”再读第一部分，体会到毛主席惊悉噩耗后极度痛苦的心情。在朝鲜平安南道桧仓郡的“中国人民志愿军烈士陵园”内，一块一米高的花岗岩石矗立在墓前，正面刻着“毛岸英同志之墓”，背面刻着中国人民抗美援朝总会撰写的一段碑文：第2课时毛岸英同志原籍湖南省湘潭县韶山冲，是中国人民领袖毛泽东同志的长子，一九五〇年他坚决请求参加中国人民志愿军，于一九五〇年十一月二十五日在抗美援朝战争中英勇牺牲。毛岸英同志的爱国主义和国际主义的精神将永远教育和鼓舞着青年一代。毛岸英烈士永垂不朽！学习第二部分：当司令部请示是否将岸英的遗骨运回国内，而朝鲜要求把岸英安葬在朝鲜时，面对这两种抉择，毛主席的内心世界是怎样的？认真读课文第二部分，画出描写毛主席动作、语言、神态的语句，四人小组讨论交流对毛主席的内心世界的看法。你从对毛主席的这些动作描写中体会到什么？毛主席不由自主地站了起来，仰起头，望着天花板，强忍着心中的悲痛，目光中流露出无限的眷恋。可以体会到他心中万分的悲痛和不舍。毛主席仰起头，望着天花板发呆，他想起和爱子在一起的短暂时光，让人无限的眷恋。他想起岸英奔赴朝鲜时，自己因为工作繁忙，未能见上一面，谁知竟成了永别！一阵悲痛、愧疚又涌上心头。毛主席仰起头，望着天花板发呆，他心里在想什么？儿子活着不能相见，就让我见见遗骨吧！”毛主席想。你从对毛主席心理活动的描写中体会到什么？可以体会到这是父亲对儿子很自然的一种感情，毛主席想到儿子奔赴朝鲜战场时，自己因为工作繁忙未能去相送，作为父亲，怎会不想和死去的儿子见上最后一面呢？然而，他很快打消了这种念头。他若有所思地说了什么？哪个战士的血肉之躯不是父母所生？不能因为我是主席，就要搞特殊。不是有千千万万志愿军烈士安葬在朝鲜吗？岸英是我的儿子，也是朝鲜人民的儿子，就尊重朝鲜人民的意愿吧。你从对毛主席的语言描写中体会到什么？毛主席作为一位父亲，他多么想见儿子最后一面，但作为一位国家领袖，他要从大局考虑，以身作则，不搞特殊。他最后选择尊重朝鲜人民的意愿，这表现出了一位伟人宽阔的胸怀和国际主义精神。第二部分还有哪些地方描写了毛主席的动作、语言和神态？情绪低落，心情沮丧的样子。犹豫不决的样子。秘书将电报记录稿交毛主席签字的一瞬间，毛主席下意识地踌躇了一会儿，那神情分明在说，难道岸英真的回不来了？父子真的不能相见了？毛主席黯然的目光转向窗外，右手指指写字台，示意秘书将电报记录稿放在上面。踌躇黯然你从“踌躇”和“黯然”两个词中感受了到什么？“踌躇”让人感受到毛主席的迟疑，毛岸英是他最心爱的长子，他在岸英身上倾注了无限的父爱，他多想见儿子最后一面啊！

“黯然”让人感受到毛主席本就因儿子的牺牲极度痛苦，又因见不到儿子最后一面情绪十分低落，心情十分沮丧。这段话中有对毛主席心理活动的描写，是哪一句？难道岸英真的回不来了？父子真的不能相见了？从这句心理活动描写中，你体会到什么？毛主席不相信岸英回不来了，他不相信父子不能相见。他此时仍然沉浸在对爱子的无限思念中，他无法相信发生的一切是真的。这段话中有对毛主席心理活动的描写，是哪一句？难道岸英真的回不来了？父子真的不能相见了？从这句心理活动描写中，你体会到什么？第二天早上，秘书来到毛主席的卧室。毛主席已经出去了，签过字的电报记录稿被放在了枕头上，下面是被泪水打湿的枕巾。从这句话中，你体会到什么？从“下面是被泪水打湿的枕巾”中可以体会到一位年近花甲的老人的丧子之痛，再加上做这个决定很艰难，毛主席一夜未眠，为失去爱子，为不能见爱子最后一面哭了整整一夜。练习接读。岸英在世时，他们聚少离多，就这样把岸英留在朝鲜，他该有多么内疚啊！他自言自语着：“儿子活着——（接读）不能相见，就让我见见遗骨吧！”可是当他想到那么多志愿军战士都长眠在了朝鲜，他决定——（接读）“就尊重朝鲜人民的意愿吧”。岸英从小吃了很多苦，作为父亲，他多想对儿子做点补偿啊！他现在能做的仅仅是让他魂归故里，他自言自语着——（接读）“儿子活着不能相见，就让我见