第四节肠外营养的应用

一、肠外养分的适应症Anindicationforparenteralnutritioncanbeshortbowelsyndrome.Themostimportantfeatureofthissyndromeisinsufficientabsorptionofnutrients,indicatingtheneedforparenteralnutritionalsupport.Multipleorganfailure,oftencausedbysepsis,isaconditioninwhichseveralorgansmalfunctionordonotfunctionatall.Inthissituationcompleteorsupplementaryparenteralnutritionisindicated.Anotherindicationforparenteralsupportconsistsofentero-cutaneousfistulas,especiallyhighoutputfistulas,whichareoftenlocatedproximallyinthesmallbowel.Anadynamicileus,anotherindicationforparenteralsupport,ischaracterizedbylackofperistalsisandpassage.Patientswithchronicbowelobstructionalsorequireparenteralnutrition.IndicationsforparenteralfeedingarelistedinBox9.4.1.Box9.4.1Indicationsforparenteralnutrition●Mucositisfollowingchemotherapy●Aminorityofpatientswithinflammatoryboweldiseasewhereenteralnutritionhasfailedtopreventorreversemalnutrition(i.e.severemalabsorption)●Patientswithmultiorganfailurewherenutritionalrequirementscannotbemetbytheenteralroutealone●IntestinalatresiaRadiationenteritisidiopathicintestinalpseudoobstructionsyndromes●Extremeshortbowelsyndromeofanyetiology1周以上无法正常饮食者，都有肠外养分治疗的指征。但凡需要养分支持，但又不能或不宜承受肠内养分支持的病人均为肠外养分支持的适应症。很多外科状况，例如养分不良者的围手术期、瘫痪、大面积烧伤，炎性肠道疾1月以上，过早恢复肠内养分〔ASPEN〕提出应用肠外养分支持的准则，按疗效分为：1、疗效显著的适应症；2、肠外养分对治疗有益的中适应症；3、肠外养分支持疗效不愿定的弱适应症；肠外养分的禁忌症。〔一〕消化系统疾病胃肠需要充分休息或消化吸取障碍时，需肠外养分支持。丧失，提高组织愈合力量。炎性疾病引起生长发育停滞的儿童，在赐予充分的肠外养分支持后，能够恢复正常的生长发育。的养分不良。肠外养分可显著改善病人养分状况，并赐予肠道适应术后状况及恢复功能的时间。禁食时机体的养分需要。严峻养分不良伴胃肠功能障碍者。家庭肠外养分者能保持较好的生活质量。〔二〕大面积烧伤不能经胃肠道补充分够养分素。与分解代谢有关的氮、钾、磷等从渗出液中大量流失。应激状况下，儿茶酚胺、胰高血糖素、生长激素与糖皮质激素等分泌增加，蛋白质及脂肪分解、糖异生活泼，水钠潴留。及时赐予肠外养分可削减继发感染、低蛋白血症、多脏器损害等并发症。〔三〕严峻感染与败血症留意尽早赐予肠外养分支持治疗。〔四〕术前预备手术后的死亡率与养分不良状况亲热相关，对于养分不良、需进展大的胸腹部手术的病人，应赐予肠养分支持，有效地维持病人的养分状况，防止病情进一步恶化，降低手术治疗的死亡率。〔五〕急性肾功能衰竭赐予肠外养分，有助于缩短病程，削减并发症。〔六〕妊娠剧吐与神经性厌食5～7天时，应赐予肠外养分支持，以保护孕妇及胎儿。神经性厌食可以引起严峻养分不良，特别是消化道分泌受抑制所引起的养分不良难以订正，应用肠外养分支持。神志不清，肺内吸入高度危急倾向，腹膜炎，肿瘤化疗或放疗引起的胃肠道反响等短期内不能由肠内获得养分的病人。〔八〕家庭肠外养分支持能起床活动和根本生活自理，可以出院连续治疗，但有不能通过胃肠道吸取或不能充分吸取养分物质可以满足机体养分需要的患者，均适合做肠外养分。如：短肠综合征，晚期肿瘤病人，炎性肠道疾病，放射性肠炎及丧失吞咽功能、其他缘由所致的肠梗阻等患者。二、肠外养分的禁忌证Sincedeliveryofparenteralnutritionrequiresacatheterinacentralvein,parenteralnutritioniscontraindicatedinpatientswithhemodynamicinstability,sincetheyhaveanincreaseriskofpneumothorax.Percutaneouspunctureofacentrallineisalsocontraindicatedinpatientswithclottingabnormalitiessincetheyhaveanincreasedriskofbleeding.以下状况应慎用肠外养分：病人，生活质量差、任何治疗方法均无明显改善作用，此时肠外养分也无明显好处，反而会增加病人生理和经济的负担。复状况，准时由肠外养分过渡到肠内养分。病人一般状况良好、估量需要肠外养分时间少于5天者。原发病需马上进展急诊手术者。估量发生肠外养分并发症的危急性大于其可能带来的好处者。心血管功能紊乱或严峻代谢紊乱尚未掌握或处于订正期间。三、肠外养分的并发症Complicationsassociatedwithparenteralnutritioncanbemechanical,metabolic,orinfectious. The most frequent infectious complication of parenteral nutrition iscatheter-relatedsepsis.Theincidencevariesfrom12%to25%.Thecatheterhubisthemostcommonsiteoforiginoforganismswhocausecathetertipinfectionandbacteremia.Performedstrictlyaccordingtoprotocol,cathetercareachievesasignificantdecreaseininfectiouscomplications.Possibledifferencesininfectiousriskbetweensingleormulti-lumencathetersremaincontroversial.Otherfactorsthatcancontributetocathetersepsisarecatheterinsertion,productionanddeliveryoftheparenteralsolution,andthrombogenicpropertiesofthecatheterrelatedtothetextureofthecatheterandthetendencyofplateletstoadheretoit.Itisimportantthatpatientsarenotfedinexcessoftheirrequirementsparenterallyasthiscanleadtoavarietyofmetabolicproblemssuchas:(1)disordersinfatmetabolism(hypertriglyceridemia);(2)glucosemetabolism(hyperglycemia);(3)electrolyte(sodium,potassium)disordersandmineralimbalances(magnesium,phosphate);(4)hepaticdisorders.大类。大多数并发症是可以预防和治疗的。置管并发症这类并发症均与中心静脉导管的置入技术及护理有关。常见有气胸、血胸、血肿，损伤胸导管、动脉、神经以及空气栓塞等。此外，护理不当也可造成导管脱出、折断等并发症，借助X线检查可确定深静脉导管放置部位，假设能严格依据操作规程和娴熟把握操作技术，这些并发症是可以预防的。3000U肝素可削减血栓形成时机。感染并发症在导管置入、养分液配制、输入过程中极易发生感染。导管性败血症是肠外养分常见的严峻并发症。养分液是良好的培育基，可使细菌快速生殖，导致脓毒血症，因此每一步骤必需严格按无菌操作技术规定进展。在中心静脉养分治疗过程中突然消灭寒战高热，而无法用其它病因来解释时，则应〔包括真菌培育②在超净工作台内配制养分液；③承受全封闭式输液系统；④定期消毒穿刺点皮肤并更换敷料等。加强监测并准时调整治疗方案，予以预防。不全者，应特别留意掌握液体输入量与输液速度。糖代谢紊乱：常表现为低血糖反响、高血糖反响、高渗性非酮性昏迷。大多数养分不良病人治疗前外源性胰岛素补充缺乏，则会消灭高血糖。此时，可对养分液中糖与脂肪的比例加以调整，或在葡萄糖溶液中参加适量胰岛素。高血糖所致的高渗状态可使脑细胞脱水，消灭高渗性非酮性昏迷。严峻高血糖反响〔0.45%〕250ml/h的速度输入，以降低血浆渗透压。液维持数小时过渡，再改用无糖溶液，以免诱发低血糖。高血糖反响系指在开头应用肠外养分时，输入的葡萄糖总量过多或速度过快，致单位时间内摄入的糖因此，应掌握糖的输入速度，开头阶段应掌握在0.5g/〔kg·h〕以内，并监测血糖和尿糖，以后逐步增加到1～〔。对需要葡萄糖量较大、有隐性或明显糖尿病的病人，适当补充外源性胰岛素可削减高血糖反响的发生。以降低血糖即可。治疗即要乐观准时，又要防止过量输入低渗盐水，以免造成脑水肿。2～42～3特别，及早处理。功能的因素较简单，多数与养分液中的某些成份有关，如过量的葡萄糖输入、高剂量脂肪的应用、长期大量地应用氨基酸制剂等。养分液用量越大，肝功能特别的发生气会就越多，其中尤其是葡萄糖的用量。目前尚无有效的预防措施。处理主要是尽量去除或订正诱因，乐观进展护肝等治疗。近年来，富含支链氨基酸的氨基酸溶液和富含中链甘油三酯的脂肪乳剂的应用，不但使氨基酸对肝脏的损害得到掌握，而且还能促使肝功能恢复，转变了以往肝病病人不能输入含氮养分素的局面。pH3.5～5.5pH值。氨基酸溶液中某些氨基酸〔如精氨酸、组氨酸，赖氨酸及胱氨酸〕的碱基代谢后可产生氢离子，导致高氯性酸中毒。特别是伴有腹泻的病人，更易产生代谢性酸中毒。少数伴有先天性代谢障碍的病人，在输入果糖、山梨醇后可消灭乳酸性酸中毒。与成人相比，婴幼儿在快速输入大量糖溶液与水解蛋白时，因不能耐受高渗性溶液而更简洁消灭代谢性酸中毒。一旦发生此并发症应准时消退缘由、对症治疗。关于代谢性碱中毒，除肾功能衰竭病人，在肠外养分中较少消灭。的是磷的补充，长期肠外养分治疗的病人，大量磷、钾、镁从细胞外进入细胞内，导致低磷、低钾、低镁血症。尤其是有肠外瘘的病人，更应留意补充。由于各种电解质的补充量没有固定的标准，唯一的方法是定期监测其血液浓度，因病因人准时调整补充。代谢性骨病：长期肠外养分病例中可消灭骨质软化症、骨质疏松症、纤维性骨炎、佝偻病等。床医生的重视。较长时期的肠外养分，特别是不能经口摄食者，简洁产生胆囊结石及肠道粘膜的萎缩。后者又简洁导致肠道内细菌移位，发生内源性感染性并发症。有资料提示，补充谷氨酰胺可预防肠道粘膜的萎缩，保护肠道的屏障功能。预防此并发症的唯一措施就是尽早恢复肠道养分，促使萎缩的粘膜增生，保持肠道正常功能。四、肠外养分的监测Giventherisksandcomplicationsassociatedwithparenteralnutritionandthefactthatthesepatientsareoftencriticallyillandimmunosuppressed,patientsreceivingparenteralfeedingshouldbecarefullymonitored.Fluidbalance,biochemicalparameters,andanthropometricmeasurementsshouldbeperformedfrequently.性和疗效。〔一〕临床观看每天测体温、血压，脉搏、体重，记录24小时液体出入量。观看生命体征是否平稳，假设生命体征不平稳，则以乐观订正为先；假设体温特别上升，提示有感染可能，应乐观查找病因、对因治疗。积性肝病；水肿和脱水反映体液平衡状况，有助于推断养分支持的补液量是否充分或过量。依据体液平衡状况作出相应调整。