神经内科入院评估

关于神经内科入院评估入院评估

护士对新入院患者进行综合、全面评估的过程，其客观性对患者入院后能否得到及时、有效的护理服务起着至关重要的作用。但在临床实践中，正确的入院评估可以真实、客观地反映患者的健康状况；但是如果评估失误，则带来潜在的护理风险。第2页,共26页，2024年2月25日，星期天评估要求

全面、细致：用自己的感官或传统工具细致的观察、系统检查找出正常或异常征象。第3页,共26页，2024年2月25日，星期天评估目的

了解熟悉病人，为分析判断和正确作出护理诊断提供依据。加强护患沟通、改善医患关系、减少纠纷。

。第4页,共26页，2024年2月25日，星期天神经内科患者入院评估

一、把握危及生命的情况发病时的症状和动态变化生命体征（T、P、R、BP）的情况意识障碍变化呼吸状态、有无痰鸣音颅内压增高症状脑膜刺激征：有无颈项强直癫痫发作第5页,共26页，2024年2月25日，星期天一、意识状态：反映病情的轻重，重点护理观察项目之一。

(一).确定意识障碍的程度或类型，常用的方法有：

1．临床分类法，主要是给予言语和各种刺激，观察患者反应情况加以判断。如呼吸其姓名、推摇其肩臂、压迫眶上切迹、针刺皮肤、与之对话和嘱其执行有目的的动作等。

第6页,共26页，2024年2月25日，星期天2.按其深浅程度或特殊表现分为：（1）嗜睡是程度最浅的一种意识障碍，患者经常处于睡眠状态，给予较轻微的刺激即可被唤醒，醒后意识活动接近正常，但对周围环境的鉴别能力较差，反应迟钝，刺激停止又恢复入睡。（2）昏睡（混蚀）较嗜睡更深的意识障碍，表现为意识范围明显缩小，精神活动极迟钝，对较强刺激有反应。不易唤醒，醒时睁眼，但缺乏表情，对反复问话仅难作简单回答，回答时含混不清，常答非所问，各种反射活动存在。第7页,共26页，2024年2月25日，星期天（3）昏迷意识活动丧失，对外界各种刺激或自身内部的需要不能感知。可有无意识的活动，任何刺激均不能被唤醒。按刺激反应及反射活动等可分二度：浅昏迷：随意活动消失，对疼痛刺激有反应，各种生理反射（吞咽、咳嗽、角膜反射、瞳孔对光反应等）存在，体温、脉搏、呼吸多无明显改变，可伴谵妄或躁动。深昏迷：随意活动完全消失，对各种刺激皆无反应，各种生理反射消失，可有呼吸不规则、血压下降、大小便失禁。

第8页,共26页，2024年2月25日，星期天二、瞳孔：正常瞳孔直径2-5mm，对光反应灵敏。严重颅内压增高出现脑疝，表现为一侧瞳孔明显散大，对光反应消失，同时出现昏迷；当两侧瞳孔散大伴有病理呼吸和脑强直，表示为脑疝晚期。三.生命体征：重危或脑室引流手术后患者定时测血压、脉搏、呼吸和体温。颅内压增高常出现脉搏缓慢而洪大，呼吸慢而深，血压升高，此时要警惕脑疝的发生。丘脑下部损伤，体温常明显升高。

1.正常人在安静状态下，脉搏为60—100次／分(一般为70—80次／分)。当心功能不全、休克、高热、严重的贫血和疼痛、甲状腺危象、心肌炎，以及阿托品等药物中毒时，心率和脉搏显著加快。当颅内压增高、完全性房室传导阻滞时，脉搏减慢。

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血压是衡量血管功能的重要指标之一。当收缩压和舒张压均低于正常值下限(80／60毫米汞柱)时，应考虑可能为急性周围循环衰竭、心机梗塞、心脏衰竭、急性心包填塞等。当高血压脑病或颅内压增高时，血压常在200／120毫米汞柱以上。3.

正常人在安静时，呼吸均匀，为16—20次／分。若超过24次／分，即为呼吸过速，如在严重的肺部病变、心力衰竭、高烧、贫血时。低于10次／分，称为呼吸过缓，常见于安眠药中毒和颅内压增高等。人们练气功时，呼吸显著地深长，有时竟在10次／分以下，。

第10页,共26页，2024年2月25日，星期天四、头痛（头痛的分类）1偏头痛：表现为自发的、反复发作的头痛，每次发作持续4-72小时，以一侧搏动性头痛为主，属中度或重度头痛，发作时常伴有恶心、呕吐、怕光和怕声音。跟遗传有点关系。

2.颅内损伤头痛：属外伤后引起。

3.颅内感染头痛：发热能产生毒素引起脑血管扩张而产生头痛。

第11页,共26页，2024年2月25日，星期天4.颅内占位病变和颅内压改变：人的头颅是一个密闭的容器，不论是东西增加还是减少都可引起头痛。比如脑里长瘤子，或者头颅中的压力增高或减低等。

5.颅内神经病变引起的头痛：如三叉神经痛等。

6颅内血管病引起的头痛：如急性缺血性脑血管病，蛛网膜下腔出血等

第12页,共26页，2024年2月25日，星期天五、肢体活动情况及肌力状况(如出现一侧肢体活动障碍加重，往往表示占位病变在增大，或为小脑幕切迹疝的一个症状)。根据肌力的情况，一般均将肌力

以下六级：

0级完全瘫痪，不能作任何自由运动。Ⅰ级可见肌肉轻微收缩。

Ⅱ级肢体能在床上平行移动。

Ⅲ级肢体可以克服地心吸收力，能抬离床面

Ⅳ级肢体能做对抗外界阻力的运动。

Ⅴ级肌力正常，运动自如。第13页,共26页，2024年2月25日，星期天二、掌握症状损害的进展1、认知、精神障碍：有无记忆力、定向力、思维能力改变。有无焦虑、忧郁等。2、语言障碍:有无构音障碍、失语3、眼球异常（有无向上凝视等）4、疼痛性质（用数字评分法或长海痛尺）5、听觉障碍6、感觉障碍（针刺或棉签）7、运动障碍（肌力的分级）8、吞咽障碍（洼田饮水试验和吞咽评定法）9、有无大小便潴留或失禁。第14页,共26页，2024年2月25日，星期天三、潜在的问题：皮肤问题（预防压疮，压疮分期）安全问题（防跌倒/坠床、防烫伤、防走失、防计划性拔管）深静脉血栓（踝泵运动，气压泵仪）肺部感染（拍背）第15页,共26页，2024年2月25日，星期天四、其他1一般资料收集：如姓名、性别、年龄、职业、名族、文化程度等。因为这些因素将影响病人对疾病的认识、态度及所采取的措施，从而影响预后。2.心理和社会评估：评估病人的心理状态，了解患者的生活习惯。了解有无焦虑、忧郁、恐惧、孤独、自卑等问题。评估社会支持系统，了解病人家庭组成、经济状况以及家庭应对等。第16页,共26页，2024年2月25日，星期天3.评估要有预见性4.注意抢救物品药品的评估第17页,共26页，2024年2月25日，星期天五、注意事项

1准确真实，不要主观臆断。

2.记录及时，不遗漏一般项目填写

3.遇有情绪激动的患者，注意安抚。

4做到有效沟通，注意保护病人的隐私。第18页,共26页，2024年2月25日，星期天护理措施第19页,共26页，2024年2月25日，星期天

护理措施一、卧位：取头高位15-30度，以利颅脑静脉回流；昏迷患者取半卧位（昏迷体位）或侧卧位，有利于呼吸道分泌物排出以减少肺炎发生的机会；休克或者取平卧位。二、呼吸道护理：1、多采用半卧位或侧卧位。2、每2小时翻身一次，翻身时要叩背，预防坠积性肺炎。3、及时清除呼吸道和口腔分泌物。4、舌后坠阻塞气道时，放置咽部通气管。5、如有缺氧，给予氧气呼吸，保持呼吸道畅通。6、协助病人吸出口腔分泌物，如痰多不易吸出时应行气管切开，并应做好相应护理。

第20页,共26页，2024年2月25日，星期天三、五官的护理：1、口腔，昏迷患者用3%过氧化氢或0.1%呋喃西林清洗口腔每天2次，预防口腔炎或腮腺炎。2、脑脊液鼻漏或耳漏不宜用棉球或纱条紧塞，注意保持鼻腔清洁，外耳道用乙醇棉签清拭后用无菌敷料覆盖，并及时更换。3、眼，昏迷和面神经损伤患者眼睑闭合困难，三叉神经损伤患者角膜感觉消失，均易发生角膜溃疡，可用眼罩、风镜或凡士林纱布护眼。每日定时以抗生素液点眼。必要时将眼睑暂时缝合。

第21页,共26页，2024年2月25日，星期天四、泌尿系护理：昏迷或脊髓伤患者经常有尿潴留或尿失禁，安放留置导尿管时注意无菌操作，每日尿道口消毒两次，每两周更换导尿管一次。每日评估，尽早拔除尿管。五、便秘：饮食多含高纤维素，多饮水。腹部按摩等六、防止坠床：意识朦胧和躁动不安患者应加置床挡，酌情应用镇静剂，必要时用保护带或束缚肢体。七、精神护理：对患者进行安慰和鼓励，有精神症状者，防止自伤或伤人。八、高热、气管切开术、癫痫、褥疮等按照各自护理常规护理。

第22页,共26页，2024年2月25日，星期天九、建立静脉通道，遵医嘱给予各种药物，使用脱水剂时，注意滴速及尿量。对脑梗塞患者溶栓及使用抗凝治疗时观察有无出血倾向.十、遵医嘱给予饮食，进食要慢，以防呛咳。吞咽困难者，给予鼻饲。(神志清楚能进食者给予清淡易消化无刺激性营养丰富饮食,少量多餐,防止损伤胃黏膜.神志不清,吞咽困难者建立饮食计划保证每日水分及营养补充,选择易消化的清淡流食[如牛奶蒸鸡蛋鱼汤菜汤等].(十一)、偏瘫肢体保持功能位置，各关节防止过伸或过展。应早期进行被动和主动运动。（告知病人及家属早期康复锻炼的重要性，指导病人急性期床上的患肢体位摆放，床上的上下移动）第23页,共26页，2024年2月25日，星期天出院护理1、护士根据出院医嘱，预先通知病人及家属做好出院准备工作。2