临床诊疗指南-耳鼻咽喉头颈外科分册

临床诊疗指南-耳鼻咽喉头颈外科分册临床诊疗指南耳鼻咽喉头颈外科分册第一篇鼻科学第1章鼻外伤鼻部临近眼球及颅脑，鼻部外伤所涉及的问题较为广泛和复杂。外伤早期（24小时内）多为外伤的直接影响，如出血、骨折、呼吸困难、咽下困难、听力和平衡障碍等；中期（伤后1个月）多为感染和并发症的结果；晚期（1个月以上）多为癜痕狭窄、畸形或功能障碍的后果，如鼻腔狭窄、闭锁、畸形等。第一节鼻部软组织外伤【临床表现】1．鼻部软组织损伤类型有擦伤、挫伤、挫裂伤、刺伤、切割伤、撕伤、咬伤、爆炸伤、非贯通伤等。2．出血、疼痛、缺损、畸形等。【诊断要点】外伤史。2．临床表现。3．用探针探査可了解损伤深度和范围。【治疗方案及原则】1．清创缝合准确对位缝合以尽可能恢复原来外形，尽可能取出异物。2．鼻部畸形的整复。第二节鼻骨骨折【临床表现】受伤后立即出现鼻梁下陷或歪斜，数小时后软组织肿胀或血肿，畸形反而不明显，消肿以后畸形又出现。鼻出血，局部疼痛。3．鼻中隔也可发生骨折移位，鼻中隔内血肿可继发感染。【诊断要点】1．外伤史。临床表现鼻外软组织皮下淤血或裂伤，骨折处有触痛、骨移位或骨摩擦感。2．鼻黏膜破裂后用力搏鼻，空气逸入皮下可发生皮下气肿。4．鼻腔检查有时可见鼻中隔脱位、鼻中隔血肿、黏膜撕裂或软骨暴露。5．X线鼻骨侧位摄片可显示骨折的部位、性质以及碎骨片的移位方向。【治疗方案及原则】1．鼻背部有伤口者需要清创缝合。2．根据情况注射破伤风抗毒素和抗生素。3．伴有鼻出血者，宜先止血。4．鼻骨骨折复位，必要时外鼻整形术。第三节鼻窦骨折鼻窦骨折以上颌窦和额窦较多，筛窦次之，蝶窦最少。严重外伤所致的鼻窦骨折，常伴有颅面骨联合性骨折。如能早期复位预后较好。【临床表现】1．上颌窦骨折可发生在上壁〈额突、眶下孔八内壁、下壁%上牙槽突）、前壁等处。常和鼻骨、颧骨及其他鼻窦的骨折联合出现，可出现复视、呼吸道阻塞、咬合错位、颅面畸形等。2．额窦骨折因前壁有骨髓，易患骨髓炎，故情况较严重。前壁骨折可发生额部内陷，如软组织出现水肿，则骨折处不易抬起，眼睑常有皮下淤血。后壁骨折，易引起颅内并发症，故后果较前壁骨折严重，如伴有硬脑膜撕裂,则易发生脑脊液鼻漏。X线摄片如见颅内有积气，可确诊为后壁骨折。额窦骨折常伴有窦内黏膜撕裂，故常有鼻出血甚至昏迷。3．筛窦骨折常与面部中段骨折、颅底骨折同时发生。如损及筛板并引起硬脑膜澌裂，则发生鼻出血及脑脊液鼻漏，常有发生脑膜炎的风险，多数情况下嗅觉也丧失。X线片有时可见颅内前部积气。纸板骨折，可引起眶内出血，形成血肿，继发感染则形成眶内脓肿。筛窦骨折单独发生者极为罕见，一般为额筛眶联合骨折或称复合体骨折。其症状常包括：①颅脑损伤，如颅底骨折、脑震荡、脑脊液鼻漏等；②鼻部损伤，可发生鼻额管损伤、鼻根部塌陷、额窦和筛窦骨折；③眼部损伤、泪器损伤、视神经管骨折，出现视力障碍。4．蝶窦骨折单独发生者极为罕见，一般伴有颅底骨折，血液、脑脊液鼻漏经鼻咽部流入胃中乂呕出，在休克或昏迷状态卜'．血液或呕出物呛入喉内可发生窒息，须引起警惕。累及蝶鞍者可发生创伤性尿崩症。如碎骨片刺破颈内动脉可突然发生喷射状大量鼻出血，潜伏期为2〜4周。【诊断要点】1．外伤史。2．临床表现。3．神经系统检査。4．X线片、CT扫描有助于诊断颅内前部积气为额窦后壁或筛窦骨折的有力证据。【治疗方案及原则】1．上颌窦骨折24小时内可行早期整复，24小时后因软组织肿胀，应在受伤两周消肿后再予复位。（1）前壁骨折内陷：可在下鼻道开窗，用弯形金属器经窗口伸入窦内将骨折部分抬起复位。（2）上壁（眶底）骨折：采用上颌窦根治术进路，用器械抬起骨折部分。（3）下壁骨折：即上牙槽突骨折，复位后，牙间用钢丝固定。2．额窦骨折（1）单纯性骨折又无移位者，无须处理。（2）前壁骨折，额部有明显塌陷而无皮肤裂伤或未发生感染时，可循眉弓作切口，用分离器从骨折缝伸入挑起塌陷部分，使其复位。此法不成，可将窦底凿开，用鼻中隔分离器伸入窦内复位。术后禁止用力搏鼻。（3）额窦前壁发生复杂性骨折，皮肤有伤口或已感染者，则清除异物及完全断离的碎骨片，作鼻外筛窦根治术。全身应用抗生素，感染控制后再行复位或整形术。（4）也可完全凿除额窦前壁，将窦外皮肤及皮下组织压入窦内，将额窦完全封闭，日后再纠正额部畸形。3．筛窦骨折（1）筛窦单独骨折一般不需手术处理。（2）额筛眶复合体骨折无视力障碍者可行早期骨折复位。如有视力减退者应先行眼科急救处理，然后行次期骨折复位。4．蝶窦骨折如可疑碎骨片刺破颈内动脉，可在病情允许时行颈内、外动脉数字减影血管造影，以明确受损血管并行血管栓塞治疗。如通大出血可行紧急颈内动脉结扎术。第四节颧骨骨折【临床表现】1．因受伤后局部常有肿胀，故颧骨骨折不易被发现。2．颧骨与上颌骨、额骨、颞骨之间皆以骨缝相接，骨折常发生于这些骨缝处，使颧骨或其一部分与邻近颅骨断离。颧骨和上颌骨发生联合骨折时，颧骨的骨折部分多向下、向后、向内移位，颧骨还可嵌入上颌窦内，使上颌窦前壁及眶底广泛破坏。3．骨折的颧弓如移位迫近下颌骨髁状突，则引起张口困难；如骨折部分移位于髁状突之后，嵌顿于半月切迹之间，则可发生闭口困难，下颌不能向两侧移动。【诊断要点】1．外伤史。2．临床表现面颊部及眶下区较饱满（颧弓骨折者，可见颞下区凹陷），眼睑及球结膜下出血。可触及眶下缘、眼外缘或颧弓处有断痕。3．X线华氏位摄片、CT扫描可显示骨折。【治疗方案及原则】手术复位固定。第五节眼眶骨折眼眶由额骨眶部、筛骨纸板、泪骨、腭骨眶突、上颌骨眶面、颧骨眶面及蝶骨大翼7块骨头组成，当它们发生骨折，尤其面部中段骨折及颅前窝颅底骨折时眼眶即发生骨折。【临床表现】1．眼眶击出性骨折当眼球正前方受到直接暴力如拳击、球击等后，眶内压力突然增高，眶壁的薄弱部分眶底、纸板、额窦底等处发生骨折，眼球凹陷，以眶底骨折为最多见。眼球运动，特别是眼球垂直轴运动受限，出现复视，眶下神经分布区感觉减退，20%〜30%可出现视力障碍。如眶内发生血肿，则眼球由凹陷变为突出。2．眼眶击入性骨折直接暴力来自眼眶外侧，眼眶骨折，眼球向前突出，常伴有上颌骨及颧骨骨折，哐壁眶缘均可受累。眼睑及颧部肿胀，有压痛，眶周皮下淤血，眼球突出，外眦向外下方移位。但视力、瞳孔反射、眼球运动以及张口咀嚼功能基本正常。【诊断要点】1．外伤史和临床表现。2．检查可发现眶缘有阶梯状变形和移位。3．X线摄片或CT扫描可确诊。【治疗方案及原则】1．眼眶击出性骨折无复视和眼球内陷者可保守治疗。出现眼球凹陷、复视和下直肌嵌顿以及眶下壁破坏时，应将陷入上颌窦或筛窦的眶内容物回纳于眼眶内，眶壁骨折经复位固定。2．眼眶击入性骨折手术复位固定。第2章鼻外部炎性疾病及皮肤病第一节鼻前庭炎鼻前庭炎是鼻前庭皮肤的弥漫性炎症，分急、慢性两种，糖尿病患者易发。常见病因有急、慢性鼻炎、鼻窦炎、鼻腔异物刺激、长期有害粉尘（如水泥、石棉、皮毛、烟草等）刺激、挖鼻致皮肤损伤继发感染。【临床表现】1．急性者，鼻前庭剧痛，局部及其附近皮肤弥漫性红肿或糜烂。2．慢性者，鼻前庭痒、灼热、千和异物感，鼻毛脱落而稀少，局部皮肤增厚，甚至结痂或皲裂，揭痂后可有出血。【诊断要点】1．临床表现。2．应与鼻前庭湿疹鉴别。【治疗方案及原则】1．去除病因治疗鼻腔疾病，加强鼻腔清洁，避免有害粉尘刺激，改正挖鼻习惯。2．急性期湿热敷或局部红外线照射。3．慢性结痂者用3%过氧化氢清除痂皮和脓液，再涂以1%〜2%黄降汞软裔或抗生素软青；渗出较多者，用5%氧化锌软裔涂擦。4．皮肤糜烂和皲裂处涂以10%硝酸银，再涂抗生素软音，每天3次。第二节鼻疖肿鼻疖肿是鼻前庭或鼻尖部的皮脂腺或毛囊的急性化脓性炎症，包括毛囊炎和皮脂腺炎。【临床表现】1．疖肿初期即感搏动性局部剧烈胀痛，有头痛、畏寒、发热及全身不适等症状。2．检查见鼻尖部或一侧前鼻孔红肿，呈局限性逐渐隆起，红肿中心常有鼻毛，随炎症进展而出现脓点。约在1周内，自行溃破，排出脓栓而愈。颔下或颏下淋巴结肿大，有压痛。发病后如挤压或摩擦时，炎症可向周围扩散，疼痛及全身症状加剧，鼻侧及上唇呈弥漫性红肿。鼻尖部疖肿亦可并发软骨膜炎。3．常见并发症有鼻翼或鼻尖部软骨膜炎、颊部及上唇蜂窝织炎、眼窝蜂窝织炎、海绵窦栓塞。【诊断和鉴别诊断要点】1．症状和体征明显，容易诊断。2．须与鼻部丹毒、鼻前庭炎、皮肤皲裂、脓疱疮等疾病鉴别。3，可疑眼和颅内并发症时，请相关科室会诊。【治疗方案及原则】1．初期可用1%氧化氨基汞软膏、10%鱼石脂软膏，或各种抗生素软膏等涂抹，或用棉花蘸75%酒精或2%醋酸铅等涂在发炎部位，经常更换。1局部用超短波、红外线或氦-氖激光治疗可促使疖肿消散。3%当出现脓点时，切忌挤压及滥行切开。可用小棉签或探针蘸少许纯苯酚（石炭酸）腐蚀脓点部皮肤，然后用95%酒精涂擦中和，促使破溃排脓。亦可用碘酒消毒后，用刀尖将脓点表面挑破，将脓栓镊出，但切不可扩大切开周围浸润部分，更忌挤压排出脓栓。2．中医外科对疖肿有丰富经验，初期可将拔毒膏药剪成小块溶化后贴于疖肿部，可在2〜3天促使炎症局限、化脓，排出脓栓后，再用生肌膏药贴敷，可缩短病程及避免并发症。5．全身治疗为防止并发症，可早期应用磺胺类药、抗生素或五味消毒饮（银花、野菊花、紫花地丁、蒲公英、紫背天葵）或黄苓菊叶汤（黄芩、菊叶、蚤休、紫花地丁、天花粉、甘草、此外注意通大便，多饮水，适当休息。6．可疑眼和颅内并发症时，请相关科室共同治疗。7，预防经常保持颜面及鼻部清洁，戒除挖鼻孔及拔鼻毛等不良习惯，切忌摩擦及挤压疖肿等，切勿轻易作切开引流术。第3章鼻中隔疾病第一节鼻中隔偏曲鼻中隔偏曲系指鼻中隔形态上向一侧或两侧凸起，影响鼻腔生理功能。发病以成年入为多，男性多于女性，左侧较右侧多。【临床表现】1．鼻塞最常见，多呈持续性鼻塞。C形偏曲或嵴突引起同侧鼻塞，久之对侧下鼻甲代偿性肥大。S形偏曲引起双侧鼻塞。2．头痛偏曲部位压迫下鼻甲或中鼻甲，引起同侧反射性头痛。3．鼻出血多见于偏曲的凸面或嵴、棘处，因黏膜张力较大，鼻中隔软组织供血丰富，易出血。4．鼻窦炎高位鼻中隔偏曲妨碍鼻窦引流时可出现。5．耳鸣影响咽鼓管通气时可出现。【诊断要点】症状鼻塞、头痛、鼻出血、鼻腔分泌物增多、嗅觉减退。体征(1)鼻中隔偏曲根据形态学表现，可呈C形、S形、棘或嵴；根据偏曲部位，有髙低位偏曲；根据构成，有软骨部、骨部或混合性偏曲。(2)外伤所致中隔偏曲多不规则，常伴有外鼻畸形。与发育障碍有关的中隔偏曲，外鼻多无畸形，但可见腭弓增高。(3)鼻中隔偏曲凹面侧鼻腔增宽、干燥，下鼻甲肥大或鼻腔黏膜增厚。【治疗方案及原则】鼻中隔轻度偏曲不引起症状者，不必治疗。外伤引起的偏曲在伤后早期可试行手法复位。手术可行鼻中隔黏膜下切除或鼻中隔成形。第二节鼻中隔穿孔鼻中隔穿孔系指鼻中隔因挖鼻、手术、外伤或特种感染而穿通，形成两侧鼻腔相通的孔洞。【临床表现】鼻腔干燥结痂、易出血，重者有鼻塞。鼻中隔前端的小穿孔在呼吸时可有口哨声。梅毒活动期可有鼻痛和恶臭。【诊断要点】症状鼻腔干燥、鼻塞、头痛、少量鼻出血、鼻中隔前端小穿孔在呼吸时可有口哨声。体征鼻中隔穿孔大小不一，孔缘干燥或结痂。如穿孔位于鼻中隔偏曲部后方易被漏诊。【治疗方案及原则】1．去除病因。2．冲洗鼻腔，去除痂皮，局部滴用洗必泰、鱼肝油或涂布保护性软膏。3，全身病因及局部炎症控制后，可行鼻中隔穿孔修补术。第4章鼻黏膜炎性疾病第一节鼻黏膜炎性疾病一、急性鼻炎急性鼻炎系鼻腔黏膜的急性感染性炎症，主要为病毒感染，后期可并发细菌感染。许多急性传染病常以鼻炎为其前驱症状。【临床表现】1．初期有鼻内和鼻咽部干燥、瘙痒感，频发喷嚏，常伴有疲乏、头痛、周身不适。检査：鼻黏膜潮红、干燥。2．起病1〜2天后即有鼻塞、大量流清涕。常有咽痛、发热，体温一般37〜38℃左右，同时有头部闷胀、四肢腰背酸痛，此期持续1〜2天。检查：鼻腔黏膜充血肿胀，鼻腔内可见黏涕。3．鼻塞、鼻涕转为脓性，如累及鼻窦可有较严重的头痛，向下呼吸道发展可出现咳嗽，此期约3〜5天。但易有鼻窦炎、气管炎等并发症使流脓涕、咳嗽、咳痰拖延日久。检查：下鼻甲肿胀、鼻道内有多量脓涕。【诊断要点】1．根据病史、典型症状和体征诊断并不困难，但麻疹、猩红热等急性传染病的前期表现常相同，应注意鉴别。后者有急性传染病的原发症状，全身症状较重。2．血常规白细胞计数常偏低。3．注意排除过敏性鼻炎，过敏性鼻炎为突发性鼻痒、喷嚏、流清涕，鼻部症状常较短，半天以内。全身症状很轻或无全身症状。【治疗方案及原则】病毒感染须等待体内抗体生成而逐渐康复，治疗的目的是减轻、控制症状，防止并发症出现。全身治疗：注意休息，保证热量供给。 应用中药抗病毒、祛风散寒、清热解毒。酌情应用抗病毒西药。对抵抗力低下者，可酌情选用抗生素预防细菌感染。4．酌情应用抗组胺药物以缓解流涕、喷嚏和鼻塞。5．酌情应用解热镇痛药以缓解全身不适、酸痛和头痛等症状。6．局部应用羟甲唑啉或麻黄碱等药物缓解鼻塞，用药1周。二、慢性鼻炎慢性鼻炎是鼻黏膜和黏膜下层的慢性炎症，以黏膜肿胀、分泌物增多为特点。病因较为复杂，除鼻腔黏膜反复发生急性炎症逐渐转化为慢性炎症外，鼻腔解剖结构的异常、鼻窦病灶刺激、局部长期应用血管收縮剂、吸入有害物质也是重要的病因。全身营养状况不良、维生素缺乏、内分泌紊乱及长期口服一些药物如降压药也可导致慢性鼻炎症状的出现。一般分为慢性单纯性鼻炎和慢性肥厚性鼻炎两类。慢性单纯性鼻炎因鼻黏膜深层动、静脉功能紊乱，使鼻甲肿胀，黏液腺功能活跃使分泌物增多、黏稠。【临床表现】1．鼻分泌物增多，较黏稠，常有鼻涕倒流。2．间歇性、交替性鼻塞，合并中隔偏曲或其他病变鼻塞更重。3．嗅觉减退、闭塞性鼻音。4．头痛、记忆力减退。5．下鼻甲肿胀，黏膜中度充血，鼻甲黏膜表面平滑，用探针轻触下鼻甲黏膜，立即出现凹陷，并可迅速恢复原状。用减充血剂后黏膜肿胀迅速消退，【诊断要点】1．有鼻塞、流涕等典型临床症状。2．鼻甲单纯性肿大，不伴明显增生，血管收縮药可使肿胀的鼻甲黏膜迅速收缩。3．注意降压药物、避孕药物及血管收缩剂的应用史。4．注意鼻腔结构的解剖异常，必要时行鼻窦内窥镜及CT检査。【治疗方案及原则】去除病因，矫正鼻腔畸形，避免长期鼻腔应用减充血剂。中药治疗，消炎消肿。局部治疗羟甲唑啉喷鼻，以缓解鼻塞症状。用药少于一周。鼻喷激素。理疗：如超短波。外科治疗鼻塞严重、内科治疗无法改善症状者可用温控射频、等离子射频消融下鼻甲。肥厚性鼻炎是以鼻黏膜肥厚、增生为特征的鼻炎。可由慢性单纯性鼻炎转化而成，也可继发于变应性鼻炎、鼻中隔偏曲对侧下鼻甲的代偿性肥厚。【临床症状】鼻塞多为持续性，轻重不一。黏涕不易擤出。嗅觉减退，鼻音重。下鼻甲肥大、苍白、表面不光滑，严重者呈桑葚状。减充血剂收缩效果差。【诊断要点】鼻塞为主，减充血剂收縮黏膜效果差。排除鼻窦炎、鼻息肉所致的上述症状。【治疗方案及原则】1．去除病因。2．用激素喷鼻。3．下鼻甲减容。4．息肉样变、桑葚样变者可用吸切器切除下鼻甲息肉样变、桑葚样部位。5．弥漫增生者可用温控射频、等离子射频消融。6．骨性肥大者可用下鼻甲成形术或黏膜下切除术。1．下鼻甲减容应在矫正鼻腔其他畸形的基础上进行。第二节药物性鼻炎口服某些药物，或鼻腔局部长期使用减充血剂所致鼻塞称药物性鼻炎。常见引起药物性鼻炎的药物有α肾上腺素阻滞剂、抗乙酰胆碱酶药、抗交感神经药、某些避孕药及萘甲唑啉（滴鼻净）药物。【临床症状】1．持续性鼻塞，轻重不一，并有逐渐加重的趋势。2，检査可见鼻腔黏膜呈紫红色，肿胀，或苍白色水肿，表面不平，触之有橡皮感。3，对减充血剂收缩反应差。【诊断要点】持续性鼻塞逐渐加重，鼻腔黏膜对减充血剂收縮反应差，有长期应用鼻腔血管收缩药或服用降压药、避孕药史。【治疗方案及原则】1．停用致病药物。2．用激素喷鼻。3．下鼻甲减容，如下鼻甲中、后段下缘部分切除。4．可用等离子射频、温控射频消融。5．骨性肥大者可行下鼻甲成形术或黏膜下切除术。6．下鼻甲减容应在矫正鼻腔其他畸形的基础上进行。第5章鼻出血鼻出血系各种原因引起的鼻腔、鼻窦黏膜血管或周围血管破裂、血液经前后鼻孔流出的临床现象。整个入群中约60%的入一生中有过鼻出血。鼻出血可因鼻腔、鼻窦局部外伤、炎症、畸形和肿瘤所致，也可为系统性血管和凝血机制功能障碍的局部表现或与局部因素协同所致。出血部位以鼻中隔居多。【临床表现】1．黏膜糜烂或局部血管迂曲、怒张常见于鼻中隔前下部易出血区、下鼻甲前端，出血常不十分猛烈，易于压迫止血或出血可自行停止。有反复出血的特点。常伴有鼻中隔偏曲等局部解剖畸形因素。2．各种外伤所致的鼻出血如挖鼻、机械外伤等出血部位多在鼻腔前部。而颅底骨折所致出血部位较深在。3．鼻腔炎症、异物、肿瘤引起的葬出血可发生在鼻腔不同部位，出血量差别很大，也有反复出血的特点。4．老年入及高血压病相关的奥腔出血量常较大，出血较猛烈，出血点位置多于鼻腔后部，常有反复出血而止血困难。5．全身系统性疾病，如血液系统疾病、肝肾疾病和严重营养缺乏所致或相关的鼻出血常有黏膜广泛或弥漫性出血，并伴有其他部位和器官的出血及功能障碍。亦可合并前述症状出现。6．长期慢性出血常致贫血，而短期性大出血可致患者休克，猛烈出血可致患者窒息。【诊断要点】1．详细询问病史及出血情况，确认出血源于鼻腔或相邻组织，排除咯血和呕血。2．确定出血部位前鼻镜、内窥镜、血管造影。3．确定出血原因局部检查及全身检査，必要时辅以多种影像学检査。4，估计出血量，评估患者当前循环系统状况，有无出血性休克。5，检测患者出凝血功能。6，全身性疾患的排查。【治疗方案及原则】1．应遵循"急治其标，缓治其本"的原则，对活动性出血者应尽快找到出血点，有效止血，同时进行全身治疗。对非活动性出血者应明确病因对因治疗。2．全身治疗应适度控制高血压，失血过多应补液、输血、抗休克，应用止血药物，镇静药。3．局部处理(1)局部药物止血：①收敛剂：麻黄碱、肾上腺素、羧间唑啉、孟氏液、三氯化铁等。②止血剂：6-氨基己酸、氨甲苯酸、凝血酶、吸收性明胶海绵、云南白药等。③黏膜下药物注射：巴曲酶、利多卡因、多种硬化剂。④化学烧灼：硝酸银结晶或50%硝酸银液、50%三氯醋酸液出血点烧灼。(2)局部物理治疗：①热金属丝烧灼出血点。②双极电凝、高频电刀、微波局部烧灼。③冷冻止血。④激光止血：Nd-YAG、二氧化碳、He-Ne激光。(3)鼻腔填塞止血：应用油纱条、碘仿纱条、膨胀海绵、气囊等填塞鼻腔止血。①前鼻孔填塞。②后鼻孔填塞。(4)血管阻断：①介入性血管造影和栓塞。②血管结扎：颈外动脉、筛前、后动脉、颌内动脉结扎。(5)辅助手术：中隔偏曲矫正、中隔黏膜划痕等。第6章鼻窦炎第一节上颌窦炎一、急性上颌窦炎急性上颔窦炎是上颌窦黏膜的急性化脓性感染，常继发于急性鼻炎。【临床表现】1．全身症状可有畏寒，发热，食欲减退，周身不适，精神萎靡等症状。儿童病例症状较成入重，可出现咳嗽、呕吐、腹泻等呼吸道及消化道症状。2，局部症状(1)鼻塞：因鼻腔黏膜充血、肿胀，导致单侧或双侧间歇性或持续性鼻塞，常有闭塞性鼻音。(2)流涕：流黏性或脓性涕，多蓄于中鼻道，量多不易擤尽，一些患者会出现涕中带血。(3)嗅觉障碍：可因鼻塞或分泌物阻塞嗅裂出现暂时性嗅觉减退或丧失。(4)局部疼痛和头痛：部位多为眶上额部，可伴患侧颌面部或上列磨牙痛。头痛和局部疼痛的一般规律是：晨起不痛，上午轻，午后重：站立或久坐时加重，侧卧患侧居上时减轻。【诊断要点】1．病史包括发病情况、诱因、鼻塞和脓涕及头痛特点。2．局部检查前鼻镜或鼻内镜检査提示鼻黏膜充血，鼻甲肿胀，中鼻道黄脓涕；上颌窦前壁压痛。3．影像学检査鼻窦X线摄片显示上颌窦密度增髙；CT扫描显示上颌窦软组织影，或上颌窦内有液平面。4．其他检查上颌窦穿刺冲洗有脓。【治疗方案及原则】1．原则非手术方法为主，消除病因，促进鼻窦通气引流，控制感染及防止并发症。2．治疗方案(1）全身治疗：①一般疗法：注意休息及髙营养饮食等；②抗感染治疗:选择有效抗生素；③促黏液排出和纤毛功能恢复用药。(2)局部治疗：①鼻部用药：包括减充血剂和局部喷鼻激素。前者连续使用不宜超过7天。②上颌窦穿刺冲洗，并可在穿刺时注入抗生素或激素。③物理疗法：包括超声雾化、蒸气吸入及电热疗法等。④鼻腔清洗：使用生理盐水或含抗生素的生理盐水清洗鼻腔。(3)手术治疗：急性期通常不手术，如果保守治疗效果不佳，或疑有并发症发生，可在使用抗生素的前提下，开放彝窦引流。(4)中医中药治疗。二、慢性上颌窦炎慢性上颌窦炎是上颌窦黏膜的慢性化脓性炎症，常常继发于急性鼻窦炎。【临床表现】1．全身症状常见的有头昏、易倦、精神抑郁、萎靡不振、食欲缺乏、失眠、记忆力减退、注意力不集中、工作效率降低等症状，少数病例可有持续低热。分泌物可自后鼻孔倒流。2．局部症状主要有鼻部症状，局部疼痛和头痛及其他症状。(1)鼻部症状：包括流脓涕、鼻塞及嗅觉障碍等症状。①流脓涕：多为黏脓性或脓性涕，白色或黄色，量多少不一，与患者体位有关。②鼻塞：鼻甲黏膜慢性充血、肿胀，息肉样变性，鼻息肉形成，分泌物过多或过稠，鼻腔解剖变异等，均可致鼻塞。③嗅觉障碍：多表现为嗅觉减退、迟钝、失嗅等，多为暂时性症状，少数为永久性。(2)头痛：部分患者有头痛，常表现为头部沉重压迫感、钝痛或闷胀痛，头痛的时间、性质及部位与急性上颌窦炎近似，但较急性上颌窦炎稍轻。【诊断要点】1．病史包括发病情况、诱闵、鼻塞、脓涕及头痛特点。2．局部检査前鼻镜或鼻内镜检査提示鼻黏膜慢性充血、肿胀或肥厚，中鼻甲肥大或息肉样变，中鼻道变窄、黏膜水肿或有息肉生成。中鼻道黄胺涕；上颌窦前壁压痛。3．影像学检査鼻窦X线摄片显示上颌窦密度增髙；CT扫描显示上颌窦软组织影，提示黏膜组织增厚，部分患者上颌窦内有积液征。4．其他检査上颌窦穿刺冲洗有脓。【治疗方案及原则】1．保守疗法(1)全身药物治疗：慢性鼻窦炎只有在有急性发作征象者或有化脓性并发症的时候才给予全身应用抗生素，也可辅以中成药。(2)局部类固醇：收缩肿胀的黏膜、抗炎抗水肿，以利于鼻窦通气和引流。(3)黏液促排剂：稀释鼻涕和促进其排出，并有利于黏液纤毛清除功能的恢复。(4)上颌窦穿刺冲洗术：多次反复穿刺冲洗（每周1〜2次〉，使上颌窦腔内的分泌物排出，窦口通畅，鼻通气改#，鼻涕减少。窦内还可灌入抗生素、酶类及激素等药物进行联合治疗。(5)负压置换法：用负压吸引法使鼻腔和鼻窦内压力交替改变而使药液进入鼻窦。(6)一般物理治疗：如超声雾化，透热疗法，中、短波或超短波治疗，也可用散焦氣氖激光器照射窦腔。2．手术治疗首选鼻内镜手术。经中鼻道上颌窦开窗，建立上颌窦鼻腔通气引流通道，可有效缓解症状和有助于炎症的消退。手术后应配合抗生素、黏液促排剂及鼻用糖皮质激素喷剂。第二节额窦炎一、急性额窦炎急性额窦炎是额窦黏膜的急性化脓性感染，常继发于急性鼻炎。【临床表现】全身症状及局部症状可同急性上颌窦炎。主要表现为特征性头痛。开始为全头痛或眶上神经痛，后局限到前额部。头痛呈规律性发作，晨起后头痛，逐渐加重，中午最剧烈，午后逐渐减轻，夜晚完全消散。【诊断要点】1．病史包括发病情况、诱因、鼻塞、脓涕及头痛特点。2．局部检查前鼻镜或鼻内镜检查提示鼻黏膜充血，鼻甲肿胀，中鼻道前端，即中鼻甲附着处黏膜水肿，局部脓性分泌物。前额压痛。3．影像学检查鼻窦X线摄片显示额窦密度增髙；CT扫描显示额窦软组织影，或额窦内有液平面。4．其他检査额窦导管冲洗有脓。【治疗方案及原则】原则同急性上颌窦炎。额部肿胀明显疑有并发症出现时，可行鼻外额窦环钻术，行额窦引流术，或经鼻内镜手术开放额隐窝。二、慢性额窦炎慢性额窦炎是额窦黏膜的慢性化脓性炎症，常常继发于急性额窦炎或邻近鼻窦，特别是筛窦的感染。【临床表现】一般无明显全身症状，主要表现为前额胀痛或钝痛，可伴眶上神经痛。鼻塞明显，常上午较重。鼻涕为脓性或黏脓性，上午多，与头位引流有关。嗅觉减退，若伴额骨骨髓炎，可形成额窦前部的瘘管。【诊断要点】1．病史及头痛特点。2．局部检査前鼻镜检查鼻黏膜充血，中鼻道前上方脓涕。3．影像学检查鼻窦X线片，尤其是CT扫描提示额窦密度增高或黏膜肥厚影。【治疗方案及原则】1．保守疗法(1)全身药物治疗：通常在有急性发作征象者或有化脓性并发症的时候给予全身应用抗生素，也可辅以中成药。(2)局部类固醇：收缩肿胀的黏膜、抗炎抗水肿，以利于鼻窦通气和引流。(3)减充血剂：使用时间宜在7〜10天。(4)黏液促排剂：稀释鼻涕和促进其排出，并有利于黏液纤毛清除功能的恢复。(5）额窦导管冲洗术：多次反复穿刺冲洗（每周1〜2次）。同时窦内还可灌入抗生素、酶类及激素等药物进行联合治疗。(6)负压置换法：用负压吸引法使鼻腔和鼻窦内压力交替改变而使药液进(7)一般物理治疗：如超声雾化，透热疗法，中、短波或超短波治疗，也可用散焦氯氖激光器照射窦腔。2．手术治疗首选鼻内镜手术。经鼻开放额窦，可有效缓解症状和有助于炎症的消退。手术后应配合抗生素、黏液促排剂及鼻用糖皮质激素喷剂。第三节筛窦炎一、急性筛窦炎急性筛窦炎是筛窦黏膜的急性化脓性感染，常继发于急性鼻炎。【临床表现】全身症状和局部症状基本同急性上颌窦炎。头痛特征为较轻和局限在内眦和%根深部的发胀或微痛；前组筛窦炎时，为额部头痛，也常为周期性发作，与急性额窦炎相似，但程度较轻；后组筛窦炎时，为枕部疼痛，与急性蝶窦炎相似，头痛和局部疼痛的一般规律是：晨起渐重，午后转轻。【诊断要点】1．病史包括发病情况、诱因、鼻塞、脓涕及头痛特点。2．局部检查前鼻镜或鼻内镜检查提示鼻黏膜充血，鼻甲肿胀，前组筛窦中鼻道脓性涕后组筛窦则在上鼻道或嗅裂区有脓涕。可有内眦和鼻根深部轻压痛。3．影像学检査鼻窦X线摄片显示筛窦密度增髙；CT扫描显示筛窦软组织影，表现为前组筛窦或前后筛窦均为软组织影，偶见单纯后组筛窦软组【治疗方案及原则】原则同急性上颌窦炎。二、慢性筛窦炎慢性筛窦炎是筛窦黏膜的慢性化脓性感染，常继发于急性筛窦炎。慢性筛窦炎是所有鼻窦慢性炎症中最常见的。【临床表现】慢性筛窦炎的临床症状常不明显。偶有内眦部疼痛或酸胀感，伴脓涕及嗅觉减退或消失。严重者可出现视力下降或眼球运动障碍，常提示出现并发症。【诊断要点】1．病史包括发病情况、鼻塞和脓涕及头痛特点。2．检查前鼻镜或鼻内镜检査提示鼻黏膜充血，葬甲肿胀，中鼻道或嗅裂区脓性涕。3．窦乂线摄片显示筛窦密度增髙；CT扫描显示筛窦软组织影，表现为前组筛窦或前后筛窦均为软组织影，偶见单纯后组筛窦软组织影。【治疗方案及原则】原则同慢性上颌窦炎。保守治疗无效者可行经鼻内镜下筛窦手术。第四节蝶窦炎第四节蝶窦炎一、 急性蝶窦炎急性蝶窦炎是蝶窦黏膜的急性化脓性感染，常继发于急性鼻炎，也可孤立发生。【临床表现】全身症状和局部症状基本同急性上颌窦炎。可有涕倒流。特征性症状为颅底或眼球深部的钝痛，可放射至头顶和耳后，也可出现枕部痛。头痛的一般规律为晨起轻，午后重。少数患者可出现耳鸣、眩晕或听力减退等症状。【诊断要点】1．病史包括发病情况、鼻塞、脓涕及头痛特点。2．局部检査前鼻镜或鼻内镜检査提示鼻黏膜充血，中鼻甲或上鼻甲黏膜肿胀，中鼻道常无特征性表现，鼻内镜可发现蝶筛隐窝脓性涕。3．影像学检査鼻窦乂线正位片通常对蝶窦的显示不佳，侧位片可提示蝶窦密度增高；CT扫描可清晰显示蝶窦软组织影。【治疗方案及原则】原则同急性上颌窦炎。若出现视力下降或眼球运动障碍，则提示可能出现并发症，应尽早手术开放蝶窦，充分引流，并足量抗生素治疗。二、 慢性蝶窦炎慢性蝶窦炎是蝶窦黏膜的慢性化脓性感染，可由急性蝶窦炎迁延而来，多伴筛窦炎症，单纯蝶窦发病又称为孤立性蝶窦炎。【临床表现】1．头痛单纯蝶窦炎多以枕部或头深部钝痛，间歇性或持续性。2．流涕脓性鼻涕多向后流向鼻咽部，故患者多述鼻咽部异物感，可倒吸后经口吐出，偶有涕中带血。3．视功能障碍较少见，主要表现为视力减退或丧失。【诊断要点】1．病史包括发病情况、诱因、鼻塞和脓涕及头痛特点。2．局部检査前鼻镜检查常无特殊发现。鼻内镜检查提示蝶筛隐窝黏膜水肿充血，局部有黄脓涕流向后鼻孔及鼻咽部。3．影像学检査鼻窦侧位X线摄片显示蝶窦密度增高；CT扫描显示蝶窦软组织影，提示黏膜组织增厚，部分患者蝶窦内有积液征。【治疗方案及原则】1．保守疗法(1)全身药物治疗：有急性发作征象者或有化脓性并发症时给予全身应用抗生素，也可辅以中成药。(2)局部类固醇：收缩肿胀的黏膜、抗炎抗水肿，利于鼻窦通气和引流。(3)黏液促排剂：稀释鼻涕和促进其排出，并有利于黏液纤毛清除功能的恢复。(4负压置换法：用负压吸引法使鼻腔和鼻窦内压力交替改变而使药液进入鼻窦。2．手术治疗首选鼻内镜手术。可采用从后向前法，即〜术式，手术后应配合抗生素、黏液促排剂及鼻用糖皮质激素喷剂。第五节儿童鼻窦炎一、儿童急性鼻窦炎小儿以上颌窦炎发病率为最高，因上颌窦腔最大，窦口高，一旦发炎化脓引流不畅，易积脓。筛窦形似蜂窝，气房大小不一，亦引流不良，因此，小儿急性筛窦炎发病率亦较髙。【临床表现】1．小儿急性鼻窦炎的早期症状与急性鼻炎、感冒相似，常见鼻塞和鼻涕多。急性鼻炎或感冒一般在3〜4天后鼻涕变黏性并逐渐减少，约1周左右恢复。随病情发展及感染性分泌物在鼻窦内的潴留，局部和全身症状较成入重。除局部症状外、患儿明显不安静、哭闹，多有发热和脉搏增快。2．小儿鼻窦炎常有些特殊症状，如咳嗽和胃肠症状，更常见于年龄小的小儿中。因其不会擤鼻涕，黏脓性鼻涕经后鼻孔流入气管、支气管内，导致咳嗽，尤以夜间明显，有时突然咳嗽惊醒。如将黏脓性鼻涕咽下，可引起食欲缺乏，恶心呕吐和腹泻等胃肠症状。3．急性感染性上颌窦炎可使婴幼儿患侧面部红肿。患侧上颌处有疼痛和压痛或主诉牙痛。【诊断要点】1．小儿急性鼻窦炎的诊断主要依据病史分析和细致的检査。详询病史尤为重要，除询问鼻窦炎的一般症状，如鼻塞、流鼻涕、咳嗽、发热、头痛等外，尚应询问患儿是否常患伤风感冒，因家属常将鼻窦炎误为伤风感冒。2．临床检查主要是鼻部。在作鼻镜检查以前需用左手拇指将患儿鼻尖抬起，观察鼻前庭。其检查方法与成入一样，用前鼻镜检查很重要，但应使用儿童型小号者进行，防止突然用鼻镜将鼻孔扩大引起患儿恐惧。3．透照检查法和X线摄片检査对小儿急性鼻窦炎的诊断并无决定性意义。4，特殊情况下，可施行鼻窦CT扫描、内镜检査，进行诊断和鉴别诊断。呼吸道症状和鼻窦检査有异常，皆高度提示患儿有鼻窦炎。【治疗方案及原则】1．一般治疗急性鼻窦炎的患儿应注意保暖和休息，避免再受凉、过度疲劳或感染。年龄较大的小儿可用蒸气熏鼻或面部热敷，也可对症治疗，不宜用镇静药和止痛药，因其可以掩盖症状，使感染继续扩散，影响及早辨别。患儿不发热者，可先不用抗生素治疗，使患儿自身产生抗体。2．局部治疗急性鼻窦炎的局部治疗主要是促进鼻窦引流。3，药物治疗儿童急性鼻窦炎的药物治疗通常包括抗生素、减充血剂、稀释分泌物药物及湿化吸入空气；儿童很少应用抗组胺药、色甘酸钠及局部使用类固醇；可使用中药治疗。这样的治疗可以治愈80%的儿童急性鼻窦炎。4．在儿童鼻窦炎治疗过程中，抗组胺药、减充血剂、类固醇、色甘酸钠、全身用稀化分泌物药及湿化吸入空气，须与抗生素结合应用。二、儿童慢性鼻窦炎小儿慢性鼻窦炎较急性者多见，但过去未引起临床注意。儿童慢性鼻窦炎病因包括：1．多因急性鼻窦炎未能及时适当治疗或反复发作所致。2．感染而肥大的腺样体引起鼻阻寒．妨碍%腔和%窦黏膜及纤毛的正常活动。3．变态反应为其发病的一个重要因素。变态反应常引起鼻腔和鼻窦黏膜水肿、妨碍引流，容易导致鼻窦炎。有变态反应体质的小儿常易伤风感冒，鼻黏膜的感染又增加变应原对身体的敏感作用，常互为因果形成恶性循环。4．下呼吸道慢性炎症，如慢性支气管炎和慢性支气管扩张的小儿常患鼻窦炎。此类患儿常有咳嗽，易将气管、支气管内的分泌物咳至鼻咽腔引起鼻窦炎；反之，鼻窦炎的分泌物流入支气管内又会引起支气管炎和支气管扩张，二者常互相影响。5．遗传因素及全身性疾病。6．其他如鼻腔异物、鼻外伤、跨裂、唇裂、鼻石或肿瘤等也常引起鼻窦炎。【临床表现】小儿慢性鼻窦炎的症状有的严重，有的不明显，差别较大，常见的是鼻塞和黏脓性鼻涕多。1．鼻塞及脓性鼻涕前组鼻窦炎的脓性鼻涕多由前鼻孔流出，后组鼻窦炎的脓涕则常倒流入鼻咽部。小儿不会擤鼻涕，脓涕倒流入喉或气管内引起刺激性咳嗽，夜间较为严重。2．面部或头痛慢性鼻窦炎并不一定有头痛，有头痛者亦不如急性鼻窦炎的程度严重，一般多为钝痛，年龄大者可说出头痛部位，时间与体位变化有关（如咳嗽、低头、弯腰时加重、年龄较小患儿一般不会叙述，常表现为烦躁，较小儿易激惹和哭闹。3．慢性咳嗽一方面与脓涕倒流有关，另一方面与慢性气管炎或支气管扩张有关，由于鼻窦炎脓液的长期刺激，可发生咽部干痛、异物感或恶心。4．行为变化小儿精神萎靡、不思活动、记忆力差等，少数儿童有恶心呕吐。若出现高热，惊厥或抽搐及喷射性呕吐等，应警惕出现颅内并发症的可能。5．听力减退因咽鼓管水肿或增殖体肥大导致其功能障碍，引起分泌性中耳炎。【诊断要点】与小儿急性鼻窦炎诊断同。依据病史、症状及体征一般可以诊断，但要重视患儿的父母及幼儿老师的意见。1．鼻腔检査仔细检查鼻腔，年龄较大儿童可进行鼻内镜检查，不但可经鼻腔检查各鼻窦口，还可进入鼻窦内（最常用于上颌窦〉，提高了鼻窦炎的正确诊断率和治疗效果。检查鼻腔时，用不同角度鼻内镜检查各鼻窦口有无红肿，脓性分泌物或息肉，在直视下取活检。鼻内镜检查的优点是诊断可靠，可将窦内脓性分泌物吸净，可确知窦口通畅情况，可了解治疗结果，缺点是年龄较小患儿不能配合和耐受。注意鼻腔内脓性分泌物的部位和来源，必要时应先用0，5%〜1%麻黄碱液喷入鼻腔或用麻黄碱棉签或棉片放于中鼻道和嗅裂处，然后作体位引流3〜5分钟后再作鼻腔检查。2．详细检查鼻腔后，尚应检查口咽部，因鼻窦炎患儿咽侧淋巴束和咽后淋巴滤泡常常增生。5岁以上的患儿，由于后鼻孔常有分泌物蓄积，刺激腺样体增大。总之，诊断上应非常仔细、耐心，有的病例需要多次检査才能明确诊断。3．变态反应学检査 Parsons等报告在接受功能性鼻内镜手术儿童中有80%皮肤试验阳性。对考虑手术治疗的患儿术前应作食物组和吸入组变态反应试验，并进行适当的治疗。由于鼻窦炎患者变应性疾病的发生率很高，所以,对最初药物治疗不理想者，不管是否有变态反应病史，均应作变态反应调查。1影像学检查主要依靠普通X线摄片和鼻窦CT扫描。【治疗方案及原则】目前越来越多的证据表明儿童慢性鼻窦炎为一般可经药物治疗的疾病，并非必须手术。只有在药物治疗失败后，才考虑手术。如果检查发现有鼻息肉，则必须手术治疗。第7章鼻炎及鼻窦炎的并发症第一节鼻源性眼部并发症一、眼眶骨膜炎及骨膜下脓肿鼻窦与眼眶关系极为密切，眼眠2/3为鼻窦骨壁。其上、内、下三面仅有菲薄的骨板与鼻窦相隔，且有直接相通的孔道，如筛骨纸板、额窦底壁，上颌窦顶壁，蝶窦前壁及侧壁都有天然小孔，有血管穿越其间，鼻窦的静脉回流，均经过眼眶内血管流向静脉丛，因上述解剖上的密切关系，鼻窦炎可因骨壁坏死致感染进入眶内，引起眼眶骨膜炎及骨膜下脓肿，发生眼眶综合征。后组鼻窦炎可引起眼眶骨膜下脓肿。常见的并发症为球后视神经炎，视神经萎缩和眼肌麻痹，视力丧失。足量抗生素的使用，可避免并发症的发生，致病菌多为金黄色葡萄球菌、链球菌、肺炎球菌等。【临床表现】1．有上呼吸道感染史，急性鼻窦炎史。2．慢性鼻窦炎急性发作史。3．鼻、眼部外伤史或异物史。4．急性期发烧．可高热、头痛、眼痛、败血症。5．眼球有压痛，视力下降。6．鼻塞、有脓涕。【诊断要点】1．眼睑水肿，眼球结膜水肿，压痛明显。2．脓肿形成，眼球突出、变位，额窦炎时眼球多被挤向前下方，而筛窦炎时偏向外方。3．眼眶胀痛，头痛，眼球运动受限，复视，失明。1脓肿可自眼眶内侧向外溃破形成瘘管。5．眼眶骨膜下脓肿穿破睚骨膜而造成眶内组织的破坏，可因栓塞性静脉炎形成脓毒性血栓，使感染进入海绵窦而引起死亡。6．血象白细胞计数明显增多，中性为主。7．影像CT可见眼球突出，眶内局限性圆形均匀或不均匀影，鼻窦软组织影、骨壁破坏。若有异物，在CT上可见鼻窦和眶壁有异物影。8．眼球突出度测量患侧明显髙于对侧，视力检査下降，眼球活动度检查受限。【治疗方案及原则】1．一般治疗卧床休息，给以退烧，镇痛剂，鼻腔内滴1%麻黄碱，加强鼻窦通气引流。2．药物治疗足量的抗生素治疗，静脉点滴以早期控制感染。3．局部治疗(1)眶内穿刺排脓术。(2)鼻内镜下鼻窦开放术，以利引流。(3)骨膜下脓肿切开引流。(4)瘘管形成，必要时行上颌窦根治术，去除窦内肉芽组织，取出腐骨。第二节鼻源性颅内并发症一、海绵窦血栓性静脉炎鼻源性海绵窦血栓性静脉炎是严重的鼻源性颅内并发症。过去病死率髙达90！%以上。磺胺类药和抗生素问世以后，预后大为改观，病死率也随之锐减。海绵窦疾病有无菌性血栓和血栓性静脉炎两种，前者又名原发性血栓，后者又称继发性血栓。原发无菌性血栓较为罕见，继发海绵窦血栓性静脉炎原因多为头面部化脓性病灶所引起，尤以鼻窦、眼眶及外葬疖肿为最多见。【临床表现】1．原发灶症状由鼻疖或上唇疖肿引起者，先有鼻侧及颊部肿胀及疼痛等，继之出现典型的眼部症状。因耳病引起者，先有乳突肿胀及压痛，继发生侧窦或横窦%栓症状。其他由口、鼻及咽腔病所致者，亦各有其相应的临床症状。2．静脉回流受阻海绵窦管腔已为血栓完全阻塞时，首先出现眼部静脉的循环障碍，可致眼球突出，眼睑和鼻根部水肿，色泽阴暗呈青色，球结膜水肿，眼底静脉扩张弯曲，眼底出血，视乳头水肿，视网膜脱离等。此种表现可于48小时后蔓延至对侧眼球。自抗生素应用以来，侵犯对侧眼球者已不多见。3．邻近颅神经受累症状因窦腔炎症肿胀，使视神经、动眼神经、滑车神经及展神经等脑神经受压迫，发生上睑下垂、瞳孔散大，眼球运动受限，视力减退或消失等症状。若影响三叉神经第1支，则可发生眼痛、怕光、流泪及前额部疼痛。严重者使神经麻痹，出现角膜反射及周围知觉消失。若压迫三叉神经第2支，则有同侧上颌部疼痛。4．败血症症状寒战，弛张型高热，盗汗，呕吐，脉数，呼吸急促等。血培养呈阳性，但亦可阴性。在发生脑膜炎时，可有颈项强直、谵妄、昏迷等。脑、肺、肝、肾、脾等处发生转移性脓肿或栓塞时，可出现相应症状。自使用抗生素以来，转移性多发性脓肿已很少发生。5．其他症状感染不能控制，炎症可波及岩上窦、岩下窦和大脑中静脉等。发生其他静脉窦栓塞、脑膜脑炎、脑脓肿等。此时脑脓肿症状常被其他症状所掩蔽，应特别注意。【诊断要点】根据头面部感染史、体征及眼静脉阻塞等症状，以及展神经和动眼神经麻痹，即可作出诊断。不应等到对侧眼球出现上述症状时再确诊，以免贻误抢救时机。本病须与眼眶蜂窝织炎、海绵窦动静脉瘘以及眶内恶性肿瘤等相鉴别。【治疗方案及原则】1．控制感染应积极采取原发募窦炎病灶分泌物进行细菌药敏试验或寒战髙热期做血培养，以选择敏感抗生素合理应用，但实际情况是在药敏试验结果出来之前就要使用大量抗生素。因此，可根据各地区实际情况选择广谱抗生素静脉点滴。目前多选用卩-内酰氨类抗生素、第二代头孢菌素、第三代头孢菌素，对厌氧菌感染可加用甲硝唑静滴。2．去除病灶若本病由鼻窦炎引起，应待急性期全身症状控制后，酌情行相应的鼻窦手术；若为乳突炎引起，应行乳突根治术；对面部疖肿，则须待局限化后再慎重切开引流，以免细菌再度进入血流内；有脑膜炎症状者，须行腰椎穿刺，以利引流，并根据脑脊液化验结果，了解病情变化。3．防止血栓扩散文献中有使用抗凝剂治疗本病的报道。抗凝剂可防止血栓继续扩大，对已形成的血栓并无影响，因此只用于缓发型早期病例。如果应用不当，反而会引起出血，影响病灶清除手术，须慎用，并每天化验凝血时间。常用药有肝素。4．支持疗法可按具体情况决定，如输血、输液，维持电解质和酸碱平衡，应用大剂量维生素C、维生素B等。5．手术疗法海绵窦部位较深，且为多囊性，手术比较困难，但在化脓时，可以考虑董民声介绍的经眼眶的眶尖引流术。在眦内直上711皿沿眶内侧壁稍向下与水平线成15°剌入约5cm，直达海绵窦最前端，试抽有无脓液，确诊后在局麻下，在眼球内上方结膜穹隆部作小切口，用细长蚊式钳沿眶内壁深入铋！!!，向眶尖作钝性分离，以排出脓液，置入引流条，以后每天扩张排脓。第8章变应性鼻炎变应性鼻炎是常见的耳鼻咽喉科变应性疾病，初步估计我国每年约有2000〜4000万入患病。其流行率有逐年增加的趋势，这种趋势为全球性的。变应性鼻炎可能并发哮喘、鼻窦、中耳炎和结膜炎等，鉴于上下呼吸道炎症反应的一致性，现巳将变应性鼻炎和哮喘视为一个疾病实体，约1/3变应性鼻炎患者合并哮喘，约80%哮喘患者合并变应性鼻炎，变应性鼻炎是哮喘发生的危险因素之一。定义：特应性个体接触致敏原后18%：介导肥大细胞释放介质（主要是组胺）和多种炎性细胞和细胞因子等参与的鼻黏膜慢性炎症反应；伴有骨髓和血液改变，为全身性疾病。根据症状是否持续分为季节性和常年性两类，前者由季节性致敏原引起，主要为花粉，其一年中在固定时间发病，与致敏花粉传粉期相一致；后者由常年性致敏原引起，主要为屋尘、螨和宠物皮屑等引起，其在一年内大多数的日子里有症状，基本无症状的日子里鼻黏膜也呈最轻炎症持续状态。【临床表现】1．症状(1)鼻痒、喷嚏、流涕和鼻堵塞是主要4大症状。(2)部分患者可能有眼部症状%结膜充血、水肿和眼睑肿胀等。(3)也可能有嗅觉减退。(4)全身症状——疲倦、乏力、头痛和头部沉重感。2．体征鼻塞，张口呼吸；下鼻甲黏膜苍白、水肿或充血、肿胀；儿童长期、持续鼻堵塞可引起腺样体面容。3．鼻分泌物涂片和黏膜刮片可査到嗜酸粒细胞。4．如不合并鼻窦炎、鼻息肉等无需行影像学检查，也没有必要作鼻内镜检查。5．变应原皮肤试验呈阳性反应，可作为判定致敏原的参考，有条件者可采取末梢血作放射变应原吸附试验（radⅠollergosorbenttest，RAST）。【诊断要点】1．典型的4大症状或4大症状中至少有3个。2．检查见下鼻甲肿大或水肿。3．鼻分泌物涂片在发病期嗜酸粒细胞阳性。4．变应原皮肤试验呈阳性反应。【治疗方案及原则】1．避免接触变应原。1药物治疗主要有两种药物-(1)抗组胺药（口吸或鼻腔局部应用）：根据嗜睡作用的多少或有无，分为第一代和第二代抗组胺药，第一代包括氯苯那敏、苯海拉明等，有明显的嗜睡、认知能力下降和口干，而为第二代〈如西替利嗪、氮革斯汀等）所取代。近年来第二代药物的代谢产物问世，如非索那丁、地氨雷他定等，特别是既有抗组胺作用，又有抗炎活性能超群，有更好的疗效。(2)类固醇药物（鼻腔局部应用）：有良好的抗炎活性，在炎症反应的不同阶段或不同平面起到抗炎作用，因而可取得良好的治疗效果。老一代的有没食子酸倍氯米松等，新一代的有丙酸氟替卡松、糠酸莫米松。此外，尚有减充血剂、肥大细胞膜稳定剂和抗胆碱能药物。3．免疫治疗又称脱敏疗法，应采用标准化或纯化的变应原浸液或疫苗，坚持数年可有疗效。但应注意不良反应。，4．手术下鼻甲部分切除术、筛前神经切断或电灼术等。第9章鼻部神经痛与嗅觉功能障碍第一节头痛及神经痛头痛是最常见的临床症状之一，系因头颈部疼痛敏感组织的痛觉末梢感受器受到剌激，产生异常的神经冲动传至脑皮层中央后回的第一感觉区所致。头痛的原因繁多，了解头痛的起因、病程、发作时间、部位、性质、程度、加重和减轻的原因及伴随症状有助于病因诊断。头痛的治疗包括病因治疗和对症治疗。一、鼻源性头痛【临床表现】1．头痛性质多为隐痛、钝痛、深部痛。2．头痛的部位和时间规律急性上颌窦炎时疼痛部位在面颊．1：午轻下午重；额窦炎痛在额区，且上午重下午轻；筛窦炎时疼痛位于内眦及鼻根部，眼球活动时疼痛加剧；蝶窦炎时痛在头顶、颞或枕部，有时伴有恶心和眩晕。3．低头弯腰、咳嗽时由于静脉压升髙，可使头痛加重。4．发作期多伴有鼻部症状，或鼻病长期不愈而引发。【诊断要点】1．有鼻腔、鼻窦疾病的局部症状和体征。2．以减充血剂或表面麻醉剂滴入鼻腔后可使头痛减轻。3．鼻内镜检査、鼻窦CT扫描有助病因诊断。【治疗方案及原则】1．病因治疗鼻腔、鼻窦的急性感染者可给予全身性抗感染治疗、局部使用减充血剂、体位引流及理疗等处理；慢性鼻窦炎或鼻腔解剖异常者可酌情考虑手术治疗。2．对症治疗头痛剧烈者可适当应用镇痛剂，如罗痛定、散利痛、卡马西平等药物，以缓解疼痛。二、筛前神经痛【临床表现】1．常见于40岁以上的成年入。2．不定期发作性额部疼痛，并向鼻梁和眼眶放射。3．伴鼻分泌物增多、结膜充血、上睑充血肿胀、溢泪、局部压痛。【诊断要点】1．患者年龄、头痛发作部位及伴随症状。2．鼻腔检查可见患侧肥大的中鼻甲压迫鼻中隔，亦可无异常发现。3．鼻窦X线片正常。【治疗方案及原则】1．手术切除肥大的中鼻甲。2．鼻腔内使用%丁卡因等表面麻醉剂可缓解头痛。3．口服镇痛药物。三、舌咽神经痛【临床表现】1．发作性剧痛，性质与三叉神经疼痛相似，如刀割或针刺样，每次数秒至数分钟，吞咽、咳嗽、说话可诱发。2．疼痛位于一侧舌根、咽喉、扁桃体或咽腔侧后壁。不越中线。3．唾液潴留，吞咽困难。4．原发性舌咽神经痛无阳性体征；继发性舌咽神经痛常为持续性，伴有X、XⅠ、1颅神经损害体征。【诊断要点】1．有上述临床表现。2．以丁卡因喷于咽部，行黏膜表面麻醉后疼痛消失即可确诊。【治疗方案及原则】1．药物治疗可用卡马西平，镇痛，开始一次0，1g，一日2次；第二日后每隔一日增加0，1〜0，2g，直到疼痛缓解，维持量每日0，4〜0，8g，分次服用；最髙量每日不超过1．2g。2．微血管减压术或舌咽神经切断术。四、三叉神经痛【临床表现】1．突发性、短暂性剧痛、呈撕裂性、通电样、切割样、针刺样或拔牙样。通常起源于三叉神经某一支的分布区，然后向另二支扩散，但不超过三叉神经分布区。2．发作前多无先兆，可因洗面、刷牙、说话、咀嚼、吞咽等动作而诱发，常为避免疼痛而不敢做这些动作。3．疼痛以上唇外侧、颊部、鼻翼、口角及舌等处最为明显。每次发作数秒或〗〜2分钟即骤停，间歇期正常。病情呈缓慢进展，病程越长，发作越频，疼痛越重。4．在病侧三叉神经分布区某处，如上、下唇，鼻翼，口角，门齿，犬齿，齿根，颊，舌等，特别敏感，稍加触动即可引起疼痛发作，这些敏感区称为"扳机点"。【诊断要点】1．有无痛间隙的发作性疼痛。2．有无明确的神经系统阳性体征。3．有扳机点。4．疼痛严格限制在三叉神经支配区域。5．头部CT和%%可鉴别原发性和继发性三叉神经痛。【治疗方案及原则】1．首选药物治疗卡马西平效果最好。用法：开始口服0，1〜0，2g，每曰1〜2次。逐渐加量，直到疼痛消失，维持2周左右，再逐渐减量。一般每曰用量0，4〜0.6g，最大剂量不超过1．2g/d。也可用苯妥英钠：成入开始治疗每次0．1g，每日3次口服，逐渐增量，最大不超过0．8g/d，待疼痛消失一周后再逐渐减量。肌肉或静脉注射一次0，125〜0，25g，每日总量不超过0．5g，临用时等渗盐水溶解后应用。维生素812：用法每次100微克，每日1次，肌肉注射，连用10天后，改为每周2〜3次，持续3周。一般常与卡马西平或苯妥英钠合用。2．封闭治疗注药（常用95%酒精）于神经分支或半月节上。对三叉神第一支疼痛不适于采用。3．经皮选择性半月神经节射频电凝术适用于年老体弱不适合手术治疗的患者、手术治疗后复发者以及不愿意接受手术治疗的患者。4．外科治疗周闱支切除及抽除术；经枕下入路三叉神经感觉根切断术;三叉神经微血管减压术或神经梳理术。第二节嗅觉障碍一、概述嗅觉的产生必须具备三大要素。一为嗅素，即能散发气味的物质；二为气流，指能携带嗅素进入鼻腔嗅区的呼吸气流或注入气流；三为嗅黏膜和嗅神经系统，由嗅细胞和嗅觉中枢构成的嗅觉传导通路。产生嗅觉的三个条件，缺少―个就不能产生嗅觉。此外，嗅觉同精神物理因素、记忆、心理活动有着密切联系。嗅觉功能障碍只是一个症状，可以出现在很多疾病中。可以是气质性，也可以是功能性。据此，嗅觉功能障碍可如下分类。1．嗅觉减退和丧失(1)鼻内性：①呼吸性；②感受性。(2)颅内性。2．嗅神经症（异常嗅觉）(1)嗅觉过敏。(2)嗅觉倒错，包括错嗅与幻嗅。(3)恶嗅觉。二、呼吸性嗅觉减退和丧失凡由于呼吸气流受附，咬索达不到嗅区而发生的嗅觉灵敏度降低和丧失，称为呼吸性嗅觉减退和丧失。【临床表现】1．各种原因引起的鼻腔机械性阻塞(1)鼻、前或后鼻孔闭锁、募中隔偏曲、鼻外伤等所致鼻腔狭窄或闭塞。(2)急、慢性鼻炎、箅窦炎、变应性鼻炎、鼻息肉等引起的鼻黏膜充血、肿胀、息肉阻塞或产生大量分泌物使鼻腔阻塞。(3)鼻腔、鼻窦及鼻咽部良性与恶性占位性病变引起的鼻腔阻塞。(4)鼻腔异物及其引起的鼻腔炎症水肿阻塞鼻腔。2．不同程度的嗅觉减退或嗅觉丧失。3．鼻呼吸气流的改变如鼻翼缺损或变形、鼻中隔大穿孔等呼吸气流不经正常通路，而直接经鼻底前进，使嗅素达不到嗅区。4．吸气流改道全喉切除术或气管切开术后，呼吸气流直接进入气管，而不经过鼻腔，不产生嗅觉。【诊断要点】1．病史呼吸性嗔觉减退或丧失表现为不同程度嗅觉灵敏度下降，并常和鼻阻塞症状一同出现，也常有随着鼻塞的反复而反复嗅觉减退症状。因此，病史为诊断的主要依据。检査中发现鼻塞和其他可影响嗅觉的病变，更应详细询问病史，加以分析，以助诊断。2．鼻部检查包括外鼻有无畸形、鼻腔有无黏膜肿胀及新生物阻塞。若为单纯性黏膜肿胀阻塞者，给予收縮鼻黏膜、鼻通气后，测试嗅觉有明显改善者，可确诊是呼吸性嗅觉减退。嗅觉检查包括五味试嗅液检测法、CCCRC检测法等。【治疗方案及原则】对于呼吸性嗅觉减退和丧失的治疗，必须先查明原因，针对病因进行治疗。1．先天性或后天性畸形对于任何引起鼻气流改变的畸形，只要导致呼吸性嗅觉障碍症状，均应予以手术矫正。2．鼻炎大多数类型鼻炎在解除鼻阻塞后，可不同程度地恢复嗅觉。3．鼻外伤及鼻异物及时治疗整复，取出异物，嗅觉应能恢复。4．鼻息肉、鼻囊肿、鼻与鼻窦良性肿瘤对于此类疾病，应施行手术切除鼻、鼻窦占位性病变，解除阻塞及压迫后，嗅觉多能恢复。若病变累及嗅区致嗅上皮退变或手术伤及嗅区，则术后嗅觉难以恢复。三、嗅觉功能检查(一）五味试嗅液检测法选用醋酸（酸〉、醋酸戊酯（果香〕、薄荷醇（花香、丁香酚（清凉、3-甲基吲哚〔恶臭）作为基准嗅液，选用液状石蜡为溶剂，每种试嗅液按照10倍重量浓度稀释系列（10n），共配制5个数量级，最高浓度标“5”顺序置最低浓度为“1”。嗅察觉阈测定：测试先从低浓度“1”开始，每次闻2〜3次，如闻不到气味，逐级提高浓度再闻，直至5种试嗅液均察觉有气味后，分别记录在以测嗅液名称为横坐标及嗅液浓度为纵坐标图表的相应处标以“D”称为嗅察觉阈，并绘成嗅图。嗅识别阈测定：按上述方法继续检测，直至被检者能辨认出气味的名称，该浓度为其识别阈值，亦记录于图表的相应处表以“X”，绘成嗅图。(二）CCCCRC检测法采用丁醇为嗅素，用去离子水为溶剂。4%丁醇液为最高浓度作为“0“档次；其1.33%为“1档次；0.44%为“2”档次等等，共分0〜11稀释档次(即4%〜(2.3x10-5)；嗅察觉阈测试：检查时将每一浓度档次的丁醇液60爪1置于髙微密度的聚乙烯瓶内。每次给患者两只瓶，一只盛丁醇液；另一只盛去离子水，作为对照测试剂。测试从低浓度开始，每一档次的稀释浓度需作4次测试，直至4次均能闻对丁醉气息为止。该稀释浓度就是最小察觉阈。左右鼻腔应分别测试，并要求在20分钟内测试完毕。识别阈测试：用婴儿扑粉、巧克力、肉桂、咖啡、卫生球、花生酱、白肥鼻等作为嗅神经功能測试剂。脚试时，将嗅素物置于不透明塑料鎩内，肺盖好，两侧奥腔分别测试，让被检者将所闻到的嗅素物名称写在预制的表格内。允许被检者有一次改正错误应答的机会。全部测试应在15分钟内完成，并计算其正确次数。CCCRC最小察觉阈及识别阈测试完毕后，可综合计箅其得分。根据得分值，分为嗅觉正常(6.0-7.0分），轻度嗅觉减退（5.0分〜5.75分），中等喚觉减退（4.0〜4.75分），严重嗅觉减退（2.0〜2.75分）及无嗅觉。（0〜1.75分）等级别。四、颅内性嗅觉减退和丧失颅内性嗅觉减退和丧失指筛骨筛板以上的嗅球、嗅束和嗅中枢以及周围组织等病变所引起的嗅觉障碍。【临床表现】1．先天性嗅球、嗅束和嗅脑发育不全或先天性缺失(1)主要为嗅球发育不全及第二性征发育障碍。(2)嗅觉缺失自幼年时期始，但常在青春期前后才来就诊。(3)有家族史。(4)实验室检查见血清滤泡刺激素、黄体生成激素减低，尿中促性腺激素亦减低。2．外伤性嗅觉障碍(1)受伤后可立即发现，亦可数日或数月后出现。(2)部分患者伴有脑脊液鼻漏。(3)与头部受伤部位有关，受伤部位最多见是枕部，其次额部，颜面部，头顶部及颞部，头部前后方向受伤最容易发生嗅觉陣碍。其特点：嗅觉缺失多见嗅觉减退；嗅觉减退中，以颜面部撞击伤多见。损伤后的嗅觉如有可能恢复，常在伤后几周内恢复；超过了3个月未恢复，则往往是完全性嗅觉丧失。3．颅内肿瘤性嗅觉障碍(1)颅内肿瘤可压迫嗅球或嗅束引起患侧嗅觉缺失；若两侧受累及，则双侧嗅觉缺失。(2)伴有相应的脑部肿瘤定位症状及体征。(3)嗅觉功能检查是唯一有诊断意义的体征。4．炎症性嗅觉障碍(1)基底脑膜炎、大脑脓肿、脑梅毒瘤侵犯嗅中枢及其联合纤维引起嗅觉缺失。(2)伴有脑膜炎及颅内占位病变及神经系统体征；脑脊液检査以及临床其他检查有助于诊断。5．老年性嗅觉障碍(1)嗅觉分辨能力在60〜80岁阶段急剧减退，80岁以上%有1/2闻不到气息。(2)有些老入诉嗅觉减退或丧失，却无明显的诱因可找。6．放疗性嗅觉障碍头颈肿瘤患者放疗后随着嗅神经及嗅上皮和（或）照射边野的嗅球迟发性损伤加重嗅阈逐渐提高甚至丧失，这类障碍多不能恢复。【诊断要点】1．病史与体检必须详细、全面地掌握病史，除鼻腔检査外，尚需进行神经系统等临床检査以确定诊断。2．嗅觉检査(1)标准嗅觉检查法（T＆T嗅觉计定量分析法）：察觉阚正常，识别阈为超出刻度范围，即察觉阈和识别阈完全分离，为中枢性障碍。(2)静脉嗅觉检查法：几乎无反应，有明显嗅觉疲劳现象。嗅觉检査时，中枢性喚觉障碍的患者，极易引起嗅疲劳。在静脉性嗅觉试验中，持续时间在15秒以下，显著缩短者为中枢性障碍。【治疗方案及原则】1．病因治疗造成嗅觉障碍的原因多种多样，治疗的第一步是合理的病因治疗。2，锌治疗有介绍应用于头部外伤所致的嗅功能障碍，锌剂每天25mg，持续3个月。3，氨茶碱治疗适用于先天性及外伤性嗅觉减退者。用量开始为250mg/d，无效则可增至500〜1000mg/d，宜用缓慢释放剂一型，以减少不良反应。五、嗅觉过敏嗅觉过敏为病理性的嗅觉亢进现象，表现为对香臭感觉嗅力提高，此系对嗅素刺激特别敏感的症状。【临床症状】嗅觉过敏表现为对平常极其轻微的气味，或是令入愉快舒适的香气，却感到气味很大，或很不舒服，甚至头痛、呕吐；对于一般入感到不舒服的臭气，便成为强烈难忍的恶臭。有的患者在离开嗅素刺激之后，仍觉有一股气味存在，近似幻嗅之状。癔症及癫痫发作的前期，如“海马沟回性抽搐”，可有此症状；神经衰弱、疑心病、躁狂症等也是常见的病因。中枢病变影响到嗅中枢及嗅球，妇女月经期、妊娠期、产褥期、绝经期等，也可能出现嗅觉过敏。一些使神经功能下降的长期消耗性疾病过程中，偶有嗅觉过敏。它与嗅觉锐敏相似之处是对香臭感觉提髙，但他们不同之处在于是否伴有不愉快感情，或有否伴随其他障碍。嗅觉过敏患者鼻腔检査常无异常。嗅力计检査：系出所设计，此法用数只木盒，其上装有橡皮管及管夹，皮管一端装有橄榄头，以便塞入测试之鼻孔，木盒一侧装有小窗，其中有木窗及纱窗各一层。测试前有盒内装有各种芳香液体，将小木窗关闭。测试时用橡皮管上的橄榄头塞入检查侧鼻孔，另一端用实体之橄榄头塞住，放开橡皮管上之管夹，打开小窗之木盖，嘱患者吸箱内空气，并辨别为何种气体。用木盒容积可计算嗅素的浓度，如酒精30%，20%，10%依次递减，至不能嗅出为止，刚能嗅出的浓度为嗅阈。嗅觉过敏患者嗅阈降低。【诊断要点】对嗅觉过敏的诊断，应持慎重态度，要除外器质性病变后，再作诊断，并要密切随诊观察。【治疗】1．病因疗法。2，暗示疗法。3．缬草酊内服，一日2〜3次，每次20〜50滴。研究证明纈草的根有镇静作用，能中和士的宁所引起的神经兴奋现象。缬草酊为用缬草干根以酒精提制的酊剂。常作为中枢神经镇静剂。4．内服溴剂，如溴化钠、溴化钾或三溴合剂等。第10章鼻及鼻窦良性肿瘤第一节鼻及鼻窦囊肿一、鼻窦黏液囊肿鼻及鼻窦黏液囊肿在临床较为常见，一般好发于鼻窦内。发展缓慢，随其体积逐渐增大，可对临近骨质产生压迫，久之使骨质吸收变薄乃至破坏。鼻塞骨壁一经破坏，囊肿发展迅速，并可侵入临近区域，造成一定程度的功能障碍和颅面部相应部位变形。【临床表现】1．眼部额、筛窦囊肿侵及眼睚压迫眼球使其向外、下移位或突出，产生复视、眼痛、流泪等症状。蝶窦囊肿的压迫可造成第Ⅱ、Ⅲ、ⅠV、V、VⅠ脑神经的功能障碍，出现视力减退、眼肌瘫痪、复视、突眼、头痛，构成眶尖综合征。上颌窦囊肿如破坏眶底，可使眼球向上移位。2．面部囊肿造成所在窦腔扩大，在面部相应部位出现膨隆变形。额窦囊肿引起眶内上角隆起，而后可发生患侧前额部膨隆。筛窦囊肿在患侧内眦部隆起，上颌窦囊肿易使患侧面颊部隆起。这类膨隆早期骨质尚完整时触之较硬，如骨质吸收变薄或破坏，触诊有乒乓球感或破蛋壳感。3．鼻部额窦囊肿可使鼻腔顶部膨隆，筛窦囊肿在中鼻道内隆起，蝶窦囊肿体积大时可在鼻咽顶部看到肿物。上颌窦囊肿可使鼻腔外侧壁内移，硬腭、牙槽突隆起。上述改变常引起鼻塞、流涕、嗅觉减退。如囊肿反复自行破溃，可有大量黄色液体自鼻腔流出史。4．脑部囊肿可压迫窦内或临近感觉神经引起相应部位麻木、偏头痛和枕、额、面颊、眼后等部位疼痛。蝶窦囊肿若压迫脑垂体，可出现内分泌症状，如尿崩、闭经、性功能减退等。5．继发感染囊肿若继发感染可出现畏寒、发热等感染症状，局部疼痛、肿胀、皮肤充血发红，严重者出现眶内、颅内感染性并发症。【诊断要点】1．根据上述临床表现，可作出初步诊断。2．诊断性穿刺上颌窦囊肿可经下鼻道行上颌窦穿刺，筛窦囊肿的中鼻道隆起处穿刺可在鼻内镜导引下进行。穿刺液如为黏液即可确诊。3．X线鼻窦摄片显示病变鼻窦窦腔扩大，肿物呈圆或半圆形、密度均匀、边缘光滑之阴影。临近骨质变薄或吸收，但无明显浸润性破坏。4．CT检查有助于清楚地了解囊肿扩展范围和对邻近组织的压迫程度。【治疗方案及原则】诊断明确者应尽早手术治疗。手术目的为切除囊肿，建立病变鼻窦与鼻腔的引流通道。视囊肿的位置和大小，手术进路分鼻外和鼻内两种。1．鼻外进路适用于额窦、筛窦大的黏液囊肿或无鼻内镜条件者。手术进路一般均采用传统的额、筛窦鼻外根治术进路。上颌窦囊肿经传统的上颌窦根治术进路。2．鼻内进路经传统鼻内筛窦开放术进入筛窦、额窦和蝶窦切除小的3．鼻内镜切除鼻内镜在临床的广泛使用，可使大部分鼻窦囊肿在鼻内镜下切除，尤其对蝶窦囊肿，更为便利。4．术中应尽量保留鼻窦骨壁，以免术后面部畸形。对窦内黏膜一般不必搔刮，若发现囊壁与窦壁粘连紧密不易分离，尤其额窦后壁、筛窦外侧壁和蝶窦侧壁，不可强行分离。5．鼻内若有阻塞窦口的病变，如鼻中隔偏曲、鼻息肉、中鼻甲肥大、窦口鼻道复合体结构异常等均应手术处理。二、鼻窦黏膜囊肿黏膜囊肿多发于上颌窦，多见于上颌窦的内壁和底壁。其体积较小，不致使病变鼻窦骨壁吸收变薄或破坏，窦腔也不会扩大。【临床表现】1．由于囊肿多不大，故患者多无明显症状。2．可有患侧面颊部不适或同侧上列牙疼痛。3．可有慢性上颌窦炎症状，偶有前头部钝痛。4．有时鼻腔间歇性流出黄色液体。【诊断要点】1．根据上述症状行鼻窦X线片或CT扫描，见上颌窦内壁或下壁有一单发、局限性边缘清楚的半月形阴影。2．上颌窦穿刺拔除针芯时流出黄色液体。【治疗方案及原则】1．无明显症状者可不作处理。2，若囊肿较大、症状较重者可行上颌窦根治术切除。三、牙源性囊肿上颌窦含牙囊肿含牙囊肿多发于上颌牙槽突或上颌窦前壁的骨内，生长较慢。长大后可压迫周闱骨质，使之吸收变薄、破坏。囊肿可向上侵入鼻腔、上颌窦内，也可向硬腭方向扩展。早期多无症状，待囊肿长大或合并感染才可引起临床症状。【临床表现】1．而颊部膨隆，触诊有破蛋壳感。2．鼻腔外侧壁内移、隆起，造成鼻塞、流涕。3．患侧面颊部麻木、酸胀或疼痛。4．上列牙数不足。5．继发感染者可发热，局部疼痛明显；如化脓囊肿可向鼻腔、口腔或面部破溃。【诊断要点】1．上述临床表现。2．上颌窦X线片可见窦内有一圆形透光区，区内有牙冠或整体牙。3．肿块穿刺抽出液体。【治疗方案及原则】1．小的含牙囊肿可经口前庭切开其表面黏骨膜，凿开骨壁扩大骨口，剥除整个囊肿。2．侵入上颌窦者经上颌窦根治术切除。第二节上皮组织良性肿瘤一、乳头状瘤鼻腔和鼻窦内翻性乳头状瘤是常见的鼻和鼻窦肿瘤之一，该病虽属于良性肿瘤，但其组织形态学介于癌组织与正常上皮组织之间，临床上具有局部呈破坏性生长，术后容易复发和癌变等特点。入乳头状瘤病毒（HPV)是其诱发和促进因素。【临床表现】1．症状40岁以上男性多见，单侧进行性鼻塞，流黏脓涕，有时带血，随着肿瘤的扩大和累及的部位不同也可出现相应的症状。2．体征肿瘤多发生于鼻腔外侧壁，上颌窦和筛窦最易受侵犯，极少数可侵入颅内。外观呈息肉样或小乳头状突起，淡红色，质地较硬，触之易出血。【诊断】1．以40岁以上单侧进行性鼻塞、肿物易复发和癌变为症状特点。2．查体见肿瘤外观呈类息肉样改变。3．X线、CT及MRⅠ检查对明确病变部位、大小、骨质破坏程度等有一定意义。4．诊断主要依靠组织病理学检查，必要时需反复、多部位活检。【治疗方案及原则】1．手术根治性切除是首选治疗方法。可根据病变部位和范围选择鼻侧切开术、面中部掀翻术、鼻内窥镜手术、颅面联合进路肿物切除术。2．本病对放化疗皆不敏感，不作为首选的治疗方法。对于肿瘤不能彻底切除的、多次复发的、伴恶变的及不适合手术的患者应当考虑放射治疗。第三节脉管组织良性肿瘤一、血管瘤在鼻及鼻窦的良性肿瘤中血管瘤占首位。鼻部血管瘤可分为毛细血管瘤和海绵状血管瘤两大类，前者多发生于鼻中隔，后者多发生于下鼻甲及上颌窦内，少数发生于鼻骨。【临床表现】1．症状反复鼻出血是鼻腔血管瘤的特点，出血量不等，可引起继发贫血，可有进行性鼻塞。2．体征鼻腔血管瘤呈紫红色柔软肿块，易出血，可有细蒂。鼻窦血管瘤较大者可有局部骨质破坏的表现，如面部畸形、眼球移位、视力减退、复视及头痛等。【诊断要点】1．有反复少量鼻出血及进行性鼻塞。2．鼻腔血管瘤为紫红色易出血的柔软肿物，鼻窦血管瘤可有周围骨质破坏表现。3．X线及鼻窦CT可见肿物或骨质破坏影。4．因易出血术前一般不做活检。确诊依靠术后病理。【治疗方案及原则】1．鼻中隔血管瘤可以将肿物及根部黏膜一并切除，根部用化学药物、电烧灼或激光处理防止复发。2．鼻窦或较大的血管瘤可经上颌窦根治术或鼻侧切开术切除。3．为减少术中出血，可于术前局部冷冻、注射硬化剂、结扎颈外动脉或选择性血管栓塞。第十一章鼻及鼻窦恶性胂瘤第一节外鼻部恶性肿瘤外鼻为面部最突出部分，长期暴露在外，受物理因子（尤其是日光曝晒）的影响较大，是入体皮肤恶性肿瘤好发的部位之一。外鼻部恶性肿瘤主要是原发于外鼻皮肤的肿瘤，由邻近部位浸润、扩展或转移而来的极为少见。一、 基底细胞癌【临床表现】1．小结节长大，中央溃破，小量出血，无痛。2．与健康皮肤分界明显。3．有色素沉着时呈棕色或蓝色。4．可沿骨膜、软骨膜潜行扩散。【治疗方案及原则】手术切除，切口应距肉眼所见边缘外至少处切除病变组织。二、 鳞状细胞癌【临床表现】1．早期浅溃疡，加重时红色肉芽作基底溃疡。1溃疡边缘不齐，易出血，疼痛。3%发展快，易转移。【治疗方案及原则】手术切除，术后可配合放射疗法。三、恶性黑色素瘤【临床表现】1．鼻塞，血性腐臭分泌物。2.外突结节状，溃破棕黑色。3．可侵及对侧鼻腔、面部软组织。4．颌下、颈上深淋巴结转移。【治疗方案及原则】1．免疫疗法。2．CO2激光3．冷冻治疗。第二节鼻腔恶性肿瘤鼻腔恶性肿瘤多继发于上颌窦和筛窦，原发者多见于鼻腔外侧壁、鼻底及鼻中隔，继发于鼻窦者其原发部位常难以确认。病理以鳞状细胞癌最多，腺癌次之，预后不佳。【临床表现】1．鼻塞，持续性渐进性加重。2．鼻出血或流血性分泌物。3．疼痛与麻木。4．流泪与复视。5．张口困难。6．恶病质。【诊断要点】1．鼻塞。2．鼻出血或流血性分泌物。3．疼痛与麻木。4．流泪与复视。5．张口困难。6．恶病质。7．外观呈菜花状，触之易出血。8．长大后鼻隆起变形。9．可向鼻旁窦、口腔侵犯。【治疗方案及原则】1．手术。2．放疗。3．手术加放疗。4．化疗。一、上颌窦恶性肿瘤是发病率最髙的鼻窦恶性肿瘤，早期诊断闲难，预后不佳。病理多数为鳞癌，其次是腺癌，肉瘤等少见。【临床表现】1．早期无症状。2．扩展后有上颌窦受累症状。3．磨牙疼痛，松动或脱落。4．牙龈肿胀、溃疡、硬腭及龈唇沟隆起。5．面颊部隆起、破溃。6．眶下缘隆起或骨质缺损、眼球突出。7．侵犯翼腭窝出现顽固性神经痛，张口闲难。【诊断要点】1．病史综合分析，一侧进行性鼻塞，经常有鼻出血或涕中带血