子宫内膜异位症相关不孕

关于子宫内膜异位症相关不孕子宫内膜异位症的定义

子宫内膜异位症（Endometriosis,EM简称异位症）是指具有生长功能的子宫内膜组织于子宫腔以外部位异位生长引起的疾病。它是一种发生于育龄妇女，始于细胞水平而终止于以盆腔疼痛和不孕为特点的持续性疾病。它可发生在身体任何部位，其中以卵巢（约占80%）、子宫直肠窝和盆腔腹膜为多见。第2页,共59页，2024年2月25日，星期天子宫内膜异位症引起不育异位症患者50-70%不育不孕症40-50%患异位症第3页,共59页，2024年2月25日，星期天异位症不孕原因混杂重叠多因素多环节多水平作用第4页,共59页，2024年2月25日，星期天异味症不孕的器质性原因

---中重度解剖学改变卵巢粘连包裹输卵管粘连、扭曲、伞端闭锁输卵管通畅性改变及蠕动减少影响卵子的排出与捕捉影响卵或受精卵的运送第5页,共59页，2024年2月25日，星期天异位症不孕功能性原因

---轻度LUFS：不排卵黄体功能不足：卵子及胚胎质量差在位内膜异常：容受性改变异位内膜分泌PG：输卵管蠕动异常自身抗体:抗子宫内膜抗体、抗精抗体腹腔内大量细胞因子和活性物质：不利于胚胎着床与发育第6页,共59页，2024年2月25日，星期天病理特点异位内膜随卵巢激素变化发生周期性出血而形成病灶伴有周围纤维组织增生和粘连特点：分布的广泛性形态的多样性第7页,共59页，2024年2月25日，星期天病变的发展异位内膜种植或化生------不典型非色素病变-------腺体与间质

早期病变血管网丰富------红色病变--------内膜腺体与间质组成

反复出血色素沉着------棕色病变-------组织水肿、腺体扩张含铁血黄素细胞

出血吸收瘢痕形成------白色病变-------纤维化、腺体与间质血管网减少第8页,共59页，2024年2月25日，星期天 EM病理类型腹膜型（表面种植）卵巢型（巧克力囊肿）深部浸润型（腹膜下浸润＞5mm）

通常侵及直肠、膀胱、子宫临床表现肠道、泌尿系症状，而非仅妇科症状第9页,共59页，2024年2月25日，星期天EM分期---ASRMⅠ-ⅣEM分期多种建议，目前为止缺少令人满意的分期主观、与疼痛相关性差在不孕转归的预测和处理方面有价值美国生育协会分期（ASRM，1979）1996修改分期要点：病灶大小、深度、位置、粘连第10页,共59页，2024年2月25日，星期天ASRM分期

StageⅠ-Minimal（1-5）StageⅡ-Mild(6-15)StageⅢ-Moderate(16-40)StageⅣ-Severe(＞40)AmericanSocietyForReproductiveMedicine(ASRM)第11页,共59页，2024年2月25日，星期天Endonmetriosis＜1cm1-3cm＞3cmSuperficial124Deep246R

Superficial124Deep41620L

Superficial124Deep41620PERITONEUMOVARY第12页,共59页，2024年2月25日，星期天POSTERIORCULDESACOBLTTERATIOPartialCOMPIETE440ADHESIONS＜1/3Enclosure1/3-2/3Enclosure＞2/3EnclosureRFilmy124Dense4816LFilmy124Dense4816RFilmy124

Dense4816LFilmy124

Dense4816OVARYTUBE第13页,共59页，2024年2月25日，星期天EndometriosisFertilityIndex(EFI)第14页,共59页，2024年2月25日，星期天LeastFunctionScoringSystem(LFScore)

Foreachside,eachtube,fimbria,andovarywasscoredintraoperativelyfollowinganysurgicaltreatmentbasedonitsestimatedcapabilitytofuncationpostoperativelytocreateapregnancy.Thescoringsystemwas:4=Normal3=Mildlydysfunctional2=Moderatelydysfunctional1=Severelydysfunctional0=Absentornonfunctional第15页,共59页，2024年2月25日，星期天EstimatedCumulationPregnancyRatesForEachEndometriosisFertilityIndex(EFI)(n=1.015)第16页,共59页，2024年2月25日，星期天异位症典型的临床表现疼痛：痛经、盆腔痛、性交痛

（与病灶深度有关）不孕：功能、解剖异常月经异常：量多、经期长、经前点滴出血盆腔包块：强调三合诊检查

特点：进行性加重复发性雌激素依赖性与器官依赖性恶变率低

第17页,共59页，2024年2月25日，星期天不典型内异症的临床特征疼痛：慢性盆腔痛-----非月经期/经前后盆腔重坠感

于活动、站立、行走、劳累时加重腰骶部酸痛深部性交痛与性交不适感肛门坠痛大腿内侧放射痛腹部胀痛、排气多症状可长期保持不变无进行性加重，甚至未引起注意第18页,共59页，2024年2月25日，星期天不典型内异症的临床特征盆腔检查宫骶韧带或子宫后峡部略不平、触痛主韧带与宫旁组织弹性差、稍厚、触痛双合诊无异常发现，三合诊方可触及上述体征触及病变部位时体征轻微而患者痛觉较重平时可无任何不适仅于触及病变部位时疼痛触及病变部位时疼痛可向肛门与大腿内侧放射第19页,共59页，2024年2月25日，星期天输卵管通畅性改变经宫颈输卵管通液术----通而不畅输卵管局部炎症出现假阳性并子宫腺肌病液体逸入子宫肌壁而出现假阳性子宫输卵管造影术-----可有假阳性

若整条输卵管不显影需注意排除假阳性本症患者常有腹腔液↑炎性细胞因子↑输卵管长期浸泡输卵管内膜炎通液/造影时假阳性第20页,共59页，2024年2月25日，星期天诊断正确诊断率：有经验者大于80%

疏忽者仅20%如何诊断：痛经、慢性腹痛或下坠三合诊触及后盆腔病变B超见少许腹腔液/CA125升高输卵管通而不畅不孕患者具有上述表现，则高度怀疑内异症

第21页,共59页，2024年2月25日，星期天如何避免漏诊经常想到这个病不能依赖典型痛经的病史仔细检查盆腔异位病灶

强调三合诊检查：双合诊查不到病灶月经前后比较：盆腔体征、B超腹腔镜检查：正确诊断率95%-100%腹腔镜明确诊断-----注意识别不典型病灶第22页,共59页，2024年2月25日，星期天不典型EM病灶标准的腹腔镜手术程序诊断困难

常规腹腔镜易于漏诊

必须增加特殊方法或活检病理，才能明确诊断第23页,共59页，2024年2月25日，星期天不典型EM病灶的识别1、靠近病灶，局部放大2、腹膜局部血染3、从不同角度和在不同光亮度下观察4、直视下观察5、病灶放入视野正中和生理盐水冲洗6、异位内膜泡沫试验、热色试验7、其他部位同时存在典型异位病灶第24页,共59页，2024年2月25日，星期天不典型EM病灶的识别1-微小病灶局部放大

Redendometriosis第25页,共59页，2024年2月25日，星期天不典型EM病灶的识别2-腹膜血染：腹膜病灶出血，血液向下流形成的表面外界不规则的血染第26页,共59页，2024年2月25日，星期天不典型EM病灶的识别3-从不同角度及在不同光亮度下检查病灶：观察小囊泡或发白的区域第27页,共59页，2024年2月25日，星期天

4-肉眼直视下观察：虽然腹腔镜摄像头分辨率改善，但不及直接肉眼观察不典型EM病灶的识别第28页,共59页，2024年2月25日，星期天不典型EM病灶的识别5-将病灶部位置于腹腔镜视野正中：光线在正面直射病灶或生理盐水冲洗，可区分小囊泡病灶和光反射第29页,共59页，2024年2月25日，星期天不典型EM病灶的识别6-异位病灶泡沫试验与内凝热-色试验

泡沫试验：用控制一定压力的生理盐水短时快速冲击子宫直肠窝，产生密集泡沫，至少持续5秒为试验阳性。这和EM患者腹腔液中甘油三脂水平明显增高有关。第30页,共59页，2024年2月25日，星期天不典型EM病灶的识别7-盆腔其他部位存在异位病灶：（Eithertheoppositesideorotherareas）第31页,共59页，2024年2月25日，星期天鉴别诊断盆腔炎性：有急性盆腔感染和反复感染发作史，腹痛伴发热，抗炎治疗有效原发性痛经：痛经多发生于月经出血前，出血后数小时达高峰，一两天内消失部位为下腹正中，盆腔检查无阳性体征第32页,共59页，2024年2月25日，星期天其他疾病引起类似病变的鉴别间皮细胞增殖含铁血黄素沉积血管瘤炎性改变脾功能亢进放射影像学检查所用油性染料的反应可疑病灶部位活检病理诊断可除上述疾病第33页,共59页，2024年2月25日，星期天异位症不孕治疗期待治疗手术治疗药物治疗手术联合药物治疗上述治疗联合辅助生育技术第34页,共59页，2024年2月25日，星期天期待疗法期待：6个周期受孕率＜24%

治疗：3个周期内受孕率37.4%-----7thGnRH-aSymposium2003期待是不明智的选择，提倡积极治疗第35页,共59页，2024年2月25日，星期天腹腔镜手术

EM不孕首选腹腔镜手术腹腔镜手术---诊断异位症的金标准不典型病灶---内凝-热色试验协助诊断电/热破坏异位病灶、深部病灶切除腹腔镜处理病灶妊娠率较诊断性腹腔镜高辨认并去除异位病灶第36页,共59页，2024年2月25日，星期天如输卵管插管明确周围有粘连先分离再通液

以排除假阳性合并子宫腺肌病者，为排除假象

可借助宫腔镜明确输卵管是否通畅恢复输卵管解剖评价通畅性宫腹腔镜联合判断输卵管是否通畅更加客观第37页,共59页，2024年2月25日，星期天与PCOS鉴别伴有卵巢多囊性改变者长针穿刺放液合并卵巢表面病灶者，局部温凝

尽可能避免对卵巢的电/热损伤处理卵巢包裹及多囊性改变第38页,共59页，2024年2月25日，星期天防粘连膜覆盖创面透明脂酸钠防粘连液：低右+甲硝唑、庆大+地米术后防粘连措施第39页,共59页，2024年2月25日，星期天EM不孕腹腔镜术后管理手术后6个月之内效果最佳

对异位症不孕者治疗应采取积极态度：手术前就要对夫妻双方生育力做全面评估抓住治疗后3-6个月最佳妊娠时机第40页,共59页，2024年2月25日，星期天术后个性化处理---4步骤1-期待疗法：单纯观察/监测排卵指导受孕2-药物治疗：从GnRHa到孕激素作用为主的避孕药3-控制性排卵：尤其对高领生育力低妇女4-辅助生殖技术：合理使用助孕技术必要时IVF-ET第41页,共59页，2024年2月25日，星期天术后是否配合助孕技术？a、监测排卵：无术后用药指征术后立即监测

术后用药停药20-30天开始监测b、药物促排卵：监测排卵无成熟卵泡生长者c、人工授精技术：丈夫精液异常d、IVF-ET：输卵管阻塞或精子质量过低者第42页,共59页，2024年2月25日，星期天手术后是否应有抗异位症药物？异位症手术治疗后易复发是其治疗的难点术后治疗的矛盾：用药期间--不能妊娠

不用药---复发风险判断妊娠与复发的机会：确定是否用药

妊娠机会不大--不用药

复发机会大---用药如何判断？第43页,共59页，2024年2月25日，星期天红色病变活检多可找到内膜组织

具有丰富的新生血管

细胞生长活跃

腹腔镜见红色病变为主复发可能性大

术后应配合药物治疗降低复发率异位病灶病理富含腺体根据病灶类型指导术后用药第44页,共59页，2024年2月25日，星期天病灶广泛、去除不彻底，易于复发者不孕抗体一项以上阳性，术后持续阳性者

（血浆抗子宫内膜抗体、抗精子抗体、抗心磷脂抗体）CA125持续阳性根据病灶去除是否彻底以上情况通过术后药物治疗，可以消除残留病灶、延缓复发，并可提高妊娠率第45页,共59页，2024年2月25日，星期天暂无生育要求者，术后需用药防止复发卵巢储备差者，手术尽量彻底去除病灶

术后周期立即监测排卵指导妊娠根据是否有生育要求根据年龄与卵巢储备功能第46页,共59页，2024年2月25日，星期天药物治疗治疗目的抑制卵巢功能，阻止内异症的进展减少内异症病灶的活性及减少粘连的形成单纯药物不改善生育力腹腔镜+GnRH-a的妊娠率在6个月、12个月

相当于单纯腹腔镜12个月、24个月药物治疗分类口服避孕药高效孕激素雄激素衍生物GnRH-a第47页,共59页，2024年2月25日，星期天GnRH-a作用机理最初用药后2-3天可刺激垂体分泌LH及FSH一过性上升随后下调垂体功能机敏感性，血雌、孕激素约在2周左右下降到绝经妇女的水平暂时性药物去势及体内低雌激素状态停药后2-3月左右月经复潮是一种可逆的卵巢功能抑制药物第48页,共59页，2024年2月25日，星期天药物与手术联合治疗的方法术前药物治疗

对病变较重，估计手术困难，难以切净或者有可能损伤器官者，术前可用药2-3周期，以改善手术效果术后用药

根据具体情况个性化处理，如果盆腔病变重、病灶未切净，病灶活性高弥漫等，可用药3-6月

应用GnRH-a3个月以上，多主张雌激素反加疗法第49页,共59页，2024年2月25日，星期天GnRH-a术前用药有效缩小病变提高手术效果10例＞5cm的卵巢型EM囊肿，接受亮丙瑞林（每28天注射3.75mg）治疗3个月患者均顺利接受腹腔镜治疗，术后随访6个月无1例复发第50页,共59页，2024年2月25日，星期天GnRH-a用药后显著降低复发率随机对照临床研究，保守型手术后GnRH-a较期待疗法复发率低第51页,共59页，2024年2月25日，星期天GnRH-a类似物副作用点火效应（Flare-upeffect）：指用药后两周