低分子肝素合理应用

关于低分子肝素合理应用抗栓治疗（抗凝+抗血小板）是ACS患者治疗的基础NSTE-ACSSTEMI缺血指导策略早期侵入治疗策略溶栓治疗直接PCI早期双抗治疗和抗凝治疗3.抗凝药UFH（Ⅰ类，B级）依诺肝素（Ⅰ类，A级）磺达肝癸钠（Ⅰ类，B级）早期双抗治疗和抗凝治疗3.抗凝药UFH（Ⅰ类，B级）依诺肝素（Ⅰ类，A级）磺达肝癸钠（Ⅰ类，B级）比伐卢定（Ⅰ类，B级）溶栓治疗3.抗凝药依诺肝素（Ⅰ类，A级）UFH（Ⅰ类，C级）磺达肝癸钠（IIa类，B级）直接PCI治疗3.抗凝药UFH（I类，B级）比伐卢定（I类，C级）依诺肝素（IIa类，B级）NSTE-ACSGuideline；2012ESCGuidelinesforthemanagementofacutemyocardialinfarctioninpatientspresentingwithST2014AHA/ACC-segmentelevation；2014ESC/EACTSGuidelinesonmyocardialrevascularization

【2014AHA/ACCNSTE-ACS治疗指南】【2014ESC/EACTS心肌血运重建指南】【2012ESCSTEMI指南：

溶栓辅助抗凝的推荐】【2014AHA/ACCNSTE-ACS治疗指南】第2页,共42页，2024年2月25日，星期天ExTRACT-TIMI25研究-与普通肝素相比，依诺肝素辅助抗凝显著降低STEMI溶栓患者的死亡及非致命性心梗风险相对风险:0.83(0.77–0.90)p<0.0001

依诺肝素普通肝素051015202530天03691215主要终点事件(％)相对风险:0.90(0.80–1.01)

p=0.08相对风险:0.77(0.71–0.85)

p<0.000148h8days9.9％12.0％4.7％5.2％7.2％9.3％RRR17％28普通肝素、依诺肝素使用者非致命性心梗和死亡风险的比较AntmanEM,etal.NEnglJMed.2006;354:1477.第3页,共42页，2024年2月25日，星期天ATOLL研究-和普通肝素相比，依诺肝素辅助PCI抗凝显著降低STEMI患者主要终点事件风险，死亡率和大出血主要疗效终点（死亡、MI、治疗失败或大出血）主要安全性终点（大出血）死亡率对于ATOLL研究的Per-Protocol分析显示：依诺肝素显著降低主要终点、缺血终点、死亡率和大出血。该研究是首次在直接PCI中头对头比较依诺肝素和普通肝素的疗效和安全性基于以上研究结果，指南推荐依诺肝素作为肝素以外用于直接PCI抗凝的又一选择Montalescotetal.Lancet.2011;378:693–703;Colletetal.AmJCardiol.2013;112(9):1367-72第4页,共42页，2024年2月25日，星期天依诺肝素被推荐用于STEMI溶栓辅助抗凝和直接PCI辅助抗凝2014ESC/EACTS心肌血运重建指南：

直接PCI抗凝的推荐2012ESCSTEMI指南：

溶栓辅助抗凝的推荐2012ESCGuidelinesforthemanagementofacutemyocardialinfarctioninpatientspresentingwithST-segmentelevation；2014ESC/EACTSGuidelinesonmyocardialrevascularization

第5页,共42页，2024年2月25日，星期天其他低分子肝素是否也可以用于ACS患者的直接PCI辅助抗凝？第6页,共42页，2024年2月25日，星期天主要内容01低分子肝素在ACS抗凝策略中的应用02不同低分子肝素的来源，生产工艺不同，导致分子结构和生物活性不同04中国低分子肝素仿制药的质量评价和应用现状03低分子肝素生产的质量要求和仿制药的一致性评价标准第7页,共42页，2024年2月25日，星期天

制备过程LinhardtRJ,GunayNS.Productionandchemicalprocessingoflowmolecularweightheparins.SeminThrombHemost1999;25(3):5-16.1916年WHHowellandMclean从动物肝脏中提取出一种可以抗凝的物质，并命名为肝素WilliamHenryHowell.TheJohnsHopkinsUniversity第8页,共42页，2024年2月25日，星期天制备方法物理分离法：有机溶剂分级沉淀法凝胶色谱法亲和色谱法离子交换色谱法超滤法

优点：不改变原料结构，留较高生物活性缺点：回收率低，不适宜工业化大生产

石峰，姬胜利，迟延青等.中国生化药物杂志，2003，24(2)：101-104.化学裂解法：亚硝酸降解法过氧化氢降解法消除降解法酶解法优点：工艺简单，成本低廉，适宜工业化大生产缺点：杂质多

第9页,共42页，2024年2月25日，星期天

制备工艺普通肝素那屈肝素达肝素依诺肝素亭扎肝素β消除肝素酶解聚法LinhardtRJ,GunayNS.Productionandchemicalprocessingoflowmolecularweightheparins.SeminThrombHemost1999;25(3):5-16.β消除碱水解解聚法亚硝酸裂解法第10页,共42页，2024年2月25日，星期天糖链长短不均一，组成不固定，结构不均一结构表征不完全确定（其中大约30%还无法测定）

分子量不均一，结构复杂低分子肝素是生物来源的多糖混合物，结构复杂，分子量不均一1.张震.中国新药杂志.2014;23:901-9052.FoodandDrugAdministration.Citizenpetionresponse［EB/OL].(2010-07-23)［2016-03-03]./#!documentDetail;D=FDA-2003-P-0273-0041低分子肝素的主要原料是动物来源的肝素

肝素是多糖混合物，不同动物部位来源的肝素结构，活性不同低分子肝素是肝素解聚得到的分子量更小的多糖混合物，母体结构与肝素相同解聚肝素是由不同的糖醛酸和葡糖胺组成的重复双糖单元连接起来的线性多糖链混合物不同种属来源的肝素链的双糖单元种类及比例不同，分子量不均一，结构复杂五糖片段双糖单元(2个单糖)寡糖片段(2-10个单糖)第11页,共42页，2024年2月25日，星期天低分子肝素的抗凝机制

特异性五糖片段与抗凝血酶ATIII结合，增强ATIII抑制凝血因子Xa和IIa的能力，发挥抗凝作用抗凝作用机理1.Weitz.NEJM.1997;337:688–6982.黄寿吾.食品与药品.2005（7）.447-50肝素催化抗凝血酶III（ATIII）抑制FXa和FIIa活性。在抑制FIIa时，肝素需同时结合ATIII和FIIa，这要求肝素分子链大于18个糖单位。低分子肝素分子链小于18个糖单位，只能与抗凝血酶III（ATIII）结合，抑制FXa，而不能与ATIII和FIIa结合，形成三联体抑制FIIa肝素抗Fxa和FIIa活性相等，低分子肝素抗FXa

/FIIa活性比值显著更高。出血和血小板减少的副作用更少。低分子肝素混合物中仍有1/3为肝素，因而仍有抗FIIa活性的作用第12页,共42页，2024年2月25日，星期天不同制备工艺的低分子肝素具有不同的相对分子质量及其分布欧洲药典EuropeanPharmacopoeia8.0注：相对分子质量指相对于核素¹²C原子质量的1/12计算得出的分子质量相对分子质量对比相对分子质量分布对比依诺肝素那曲肝素达肝素钠<20002000-8000<30003000-8000>8000<13%62-75%15-25%68-82%12-20%75-95%<15%第13页,共42页，2024年2月25日，星期天分子量J.Fareed,J.M.Walenga,D.Hoppensteadtetal.AnnN.Y.Acad.Sci.1989;556:333-353第14页,共42页，2024年2月25日，星期天样品123456（UFH)低分子肝素的相对分子量和抗凝活性密切相关李京，范慧红.中国新药杂志.2007;16:1696.低分子肝素的平均分子量越低，抗FXa/FIIa比值越高******平均分子量（Mw）抗FXa/FIIa比值******低分子肝素相对分子量及活性测定注：编号1-5的样品为低分子肝素，是通过对普通肝素样品–即6号样品进行分级处理后获得的5个不同相对分子质量的级分。6为普通肝素，非低分子肝素。第15页,共42页，2024年2月25日，星期天不同的低分子肝素的制备工艺不同，分子结构不同依诺肝素达肝素亭扎肝素Guerrinietal.SeminThrombHemost2007;33:478–487三种低分子肝素的裂解方式不同核磁共振结果显示结构不同依诺肝素苄酯裂解（碱性β消除法）达肝素亚硝酸降解亭扎肝素酶解法注：*核磁共振法是测定低分子肝素结构，特别是确证不同单糖组成的重要方法。此外，由于不同种类的低分子肝素在核磁共振碳谱上会出现不同的异头碳信号，因而核磁共振对于鉴别特定种类的低分子肝素也有重要意义。1,6酐结构半乳糖醛酸和葡萄糖醛酸的连接区域2,5脱水甘露醇结构第16页,共42页，2024年2月25日，星期天苄酯裂解（碱性β消除法）低分子肝素末端结构的表征对于确证和区分不同类型的低分子肝素有重要意义以依诺肝素为例，欧洲药典明确提出15-25%的组分需要含有1,6酐末端侧链结构不同工艺导致不同低分子肝素的末端侧链结构不同不同低分子肝素的降解工艺和末端侧链结构依诺肝素独有的1,6酐末端侧链结构1.EuropeanPharmacopoeia8.0；

2.张震.中国新药杂志.2014;23:901-905

第17页,共42页，2024年2月25日，星期天不同的制备工艺的低分子肝素具有不同的特异性五糖序列研究表明，不同的解聚方法，特异性五糖片段的保留个数、位置等均不同特异性五糖片段肝素链解聚方法A解聚方法B不同断裂点肝素片段（即低分子肝素）五糖片段的个数不同五糖片段的位置不同不同不同Walengaetal.SeminThrombHemost2011;37:322–327Guerrinietal.JournalofBiologicalChemistry,2008；283(39),：26662-26675vanBoeckelCAA,etal.AngewChemIntEdEngl1993;32:1671–1690第18页,共42页，2024年2月25日，星期天低分子肝素在ACS抗凝治疗中的合理应用特异性五糖片段与抗凝血酶ATIII结合，抑制凝血因子Xa和IIa，实现抗凝作用特异性五糖片段的差异导致低分子肝素与抗凝血酶亲和力不同注：OCTA1-4指八糖片段样品1-4.位置差异表现在相邻的还原端和非还原段的糖结构存在差异——OCTA-1和OCTA-2尽管非还原端相同，但是还原端是不同的糖结构；而OCTA-3和OCTA-4则非还原端的糖结构不同XaATIIIXaATIII特异性五糖片段*IIaATIIIIIaATIII特异性五糖片段*凝血因子Xa凝血因子IIa抗凝血酶抗凝血酶低分子肝素片段结构：五糖片段位置还原端非还原端五糖片段三硫酸双糖单硫酸双糖艾杜糖醛酸葡萄糖醛酸低分子肝素片段和抗凝血酶的亲和力核磁共振法测定表明，四种低分子肝素片段中的五糖片段（A-G-A*-I-A）的位置不同1.Nugent.PNAS.2000.97(19).10301–103032.Guerrinietal.JournalofBiologicalChemistry,2008；283(39),：26662-2667550.894.5111.4118.3149214.3mS/cmOCTA-4OCTA-3OCTA-2OCTA-1电导率电导率低电导率高低分子肝素片段与抗凝血酶分离所要求的电导率越高，代表其与抗凝血酶的亲和力越强。故亲和力从强到弱：OCTA-4>OCTA-2>OCTA-1>OCTA-3第19页,共42页，2024年2月25日，星期天普通肝素依诺肝素钠那曲肝素钙达肝素帕肝素钠汀肝素钠分子量12000-15000Da3800-5000Da4300Da6000Da5000Da6500Da抗Xa因子活性增强抗血凝酶后者对活化的II、IX、X、XI和XII凝血因子的抑制作用90-125Iu/mg95-130IU/mg110-210IU/mg75-110Iu/mg70-120lu/mg抗Ila因子活性20-35Iu/mg35-100IU/mg抗x/Ila的活性比3.3-5.32.5-4.01.9-3.21.5-3.01.5-2.5生物利用度80%91%接近100约为90%>90%86.7%半衰期当1次给予100、400或800U/kg时t1/2分别为1h、2.5h和5h单次皮下4h重复皮下7h皮下3.5h静脉2h皮下3-4h皮下6h3-4hTcmax抗Xa因子3-5h抗Ila因子3-4h3h3hDavidA.Garcia,，Chest2012;141;e24S-e43S第20页,共42页，2024年2月25日，星期天比较依诺肝素和亭扎肝素治疗NTEMI（非ST段抬高型心肌梗塞）患者的死亡、心肌梗塞、复发性心绞痛复合终点事件，依诺肝素相较于亭扎肝素的疗效优势可以保持至少6个月不同低分子肝素的临床疗效存在差异Michalisetal.,AmericanHeartJournal.2003;146:304-310；Katsourasetal.AmericanHeartJournal.2005;150:385-391复合研究终点：死亡、心肌梗塞、复发性心绞痛复合研究终点发生率p=0.015p=0.012p<0.001第21页,共42页，2024年2月25日，星期天

不同低分子肝素的ACS适应症范围不同适应症依诺肝素纳（赛诺菲）达肝素钠（辉瑞）那曲肝素钠（葛兰素史克）预防静脉血栓形成外科使用√√√内科使用√××静脉血栓栓塞治疗√√√不稳定性心绞痛/非Q波心肌梗塞√√√血液透析时预防血栓形成√√√急性ST段抬高型心肌梗塞与溶栓剂联用或同时与经皮冠状动脉介入治疗（PCI）联用√××克赛说明书速碧林说明书法安明说明书第22页,共42页，2024年2月25日，星期天不同的低分子肝素不可以互换使用Alltheseproductsareindeeddifferentinmanyrespects(molecularmass,physicochemicalproperties,AntiXa/AntiIIaratio,etc.)…各类低分子肝素在很多方面都存在不同，如分子量、理化性质、抗Xa/抗IIa比值等等……——WHOWorkingGrouponBiologicalStandardizationofUFH,1999LMWHscannot

beusedinterchangeably,unitforunit,withheparin,norcanoneindividualLMWHbeusedinterchangeablywithanother.低分子肝素既不能和肝素混用，也不能和其他低分子肝素品种互换使用。——FromtheFoodandDrugAdministration,1993ThevariousLMWHsarenotinterchangeableonaunit-for-unitbasis.不同品种的低分子肝素不可以互换使用。——CHEST,AntithromboticGuidelines,9thEd,2012TheUSAFoodandDrugAdministration(FDA)alert.JAMA,1993;270:1672；WHOWorkingGrouponBiologicalStandardizationofUnfractionatedHeparin.1999；Garciaetal.Chest,2012,141:24S-43S国际权威机构及临床指南均认为不同品种的低分子肝素之间不能互换使用第23页,共42页，2024年2月25日，星期天低分子肝素原料和生产工艺差异导致生物活性差异工艺差异结构差异活性差异不能保证临床疗效一致华尉利，王涛。中国新药杂志。2014；23（20）：2356-2359原料差异肝素原料的质量和生产工艺化学过程均会影响产品的结构组成低分子肝素分子构成的差异进而影响物理化学特性，可能导致其活性物质基础的变化生物活性的差异会导致临床安全性和疗效的差异第24页,共42页，2024年2月25日，星期天主要内容01低分子肝素在ACS抗凝策略中的应用02不同低分子肝素的来源，生产工艺不同，导致分子结构和生物活性不同04中国低分子肝素仿制药的质量评价和应用现状03低分子肝素生产的质量要求和仿制药的一致性评价标准第25页,共42页，2024年2月25日，星期天

欧洲药典对于低分子肝素的生产质量严格要求，进行分类管理低分子肝素总则——对低分子肝素的最低要求5种生产工艺的低分子肝素各论——对不同低分子肝素的差异化标准帕肝素钠各论那屈肝素钠各论依诺肝素各论汀肝素钠各论达肝素钠

各论平均分子量小于8000，小于8000的比例不少于75%抗FXa与抗FⅡa活性比不少于1.5…针对不同

生产工艺的

低分子肝素

制定差异化标准5种具体低分子肝素的各论，对不同工艺产品的结构、相对分子质量、活性、杂质等均有更加严格的要求不同种类的低分子肝素需要在满足总论的要求基础上，符合对应各论的具体规定EuropeanPharmacopoeia8.0第26页,共42页，2024年2月25日，星期天欧洲药典杂质标准EP8.0那曲肝素钙:N-NO含量不得超过0.25ppm达肝素钠：NO2-含量不得超过5pm大部分国内低分子肝素---无标准限制NO2-:亚硝酸盐---（亚硝胺类化合物的体物质）N-NO:亚硝胺---强致癌物涵盖产品性状，亚硝酸盐含量，亚硝酸胺含量等标准亚硝酸裂解法第27页,共42页，2024年2月25日，星期天依诺肝素原研药采用定量PCR检测筛查方法确保制备原料来源ClinicalandAppliedThrombosis/HemostasisVolume15Number1February200950-58ARINPRODUCTSXXX荧光强度牛DNA检出限牛DNA循环次数内部质量控制的定量聚合酶链反应（IC-qPCR)检测法检测灵敏度高，最低可检测出0.001mg牛污染样品和0.01mg羊污染样品与猪DNA匹配第28页,共42页，2024年2月25日，星期天依诺肝素原研药——连续3年，1584个批次检测结果高度稳定对2009年到2011年共1584个批次生产的克赛®抗Xa活性进行检测结果表明：所有受检批次的克赛®抗Xa活性均在目标范围内，保持高度稳定的抗凝活性MartinezC,etal.Reproducibilityoftheanti-FactorXaandanti-FactorIIaassaysappliedtoenoxaparinsolution.JournalofPharmaceuticalandBiomedicalAnalysis81–82(2013)138–145第29页,共42页，2024年2月25日，星期天依诺肝素原研药从原料到生产工艺全过程严格质量控制，确保质量系统筛查技术通过IC-Q-PCR对原料检测筛查，避免其他动物导致的交叉污染病毒和朊病毒灭活强有力的证据表明能够灭活上述病毒高质量成品全球使用从原料到成品全程追踪依诺肝素从原料到生产工艺质控严格：交叉污染的BSE*/

TSE**风险：*BSE:疯牛病，BovineSpongiformEncephalopathy（牛海绵状脑病）**TSE:可传染性海绵状脑病，TransmissibleSpongiformEncephalopathy，包括绵羊和山羊患的痒病、长耳鹿和麋鹿患的慢性消耗疾病、BSE起始原料为生物来源（猪粘膜）所有生物来源的（动物/人）原料，因可能携带正常或异常存在的病毒，会给人类健康带来潜在风险，尤其是当成品为注射使用时。1.FDA.Draftguidanceforindustryonheparinfordrugandmedicaldeviceuse;Monitoringcrudeheparinforquality.DocketNo.FDA-2012-D-0083第30页,共42页，2024年2月25日，星期天低分子肝素结构复杂，对原料生产工艺要求高，是低分子肝素仿制药品面临的挑战依诺肝素原研药在美国上市17年后，FDA才首次批准其仿制药2010依诺肝素原研药在美国上市1993FDA首次批准依诺肝素仿制药低分子肝素仿制现状2010年FDA才首次批准依诺肝素仿制药此外，低分子肝素结构无法完全确证，复杂的化学分子结构和混合物组成成分，为审批监管和技术评价带来挑战低分子肝素仿制挑战：结构复杂，仿制的技术门槛高由于天然多糖结构的复杂性，工艺较复杂且合成率低对原料和生产条件的变化敏感华尉利，王涛。中国新药杂志。2014；23（20）：2356-2359；李颖颖，李京等.

2012年中国药学大会暨第十二届中国药师周论文集.2012年IMS数据；咸达数据第31页,共42页，2024年2月25日，星期天FDA：针对依诺肝素仿制药专门制定了严格的一致性评价标准类别指标具体要求生产工艺原料来源从猪小肠粘膜制备而得，且符合美国药典质量标准的肝素解聚方式对肝素苄基酯衍生物的碱性β消除法分子结构理化性质外观、pH值、重金属含量、平均分子量和分子量分布等相似糖链结构双糖组成、寡糖片段及寡糖序列相似生物活性体外药效学体外抗FXa和抗FIIa生物标记物的测定数据一致体内药效学单剂量、双向交叉试验，证明仿制药和原研药在血浆抗FXa峰浓度和药时曲线下面积的比值不超过80-125%的生物等效性区间临床研究临床研究只有满足上述一致性要求的标准，才能豁免临床研究低分子肝素仿制药的质量一致性要求——依诺肝素指导原则草案（2011）2012年，FDA在依诺肝素指导原则草案的基础上，出台达肝素钠指导原则草案FDA.2011DraftGuidanceonEnoxaparinSodium;FDA.2012DraftGuidanceonDalteparinSodium;第32页,共42页，2024年2月25日，星期天用药教育材料第33页,共42页，2024年2月25日，星期天我国低分子肝素仿制药的一致性评价标准和美国的差距2010年以前2010-2013年2013年至今没有针对低分子肝素的仿制药一致性评价标准低分子肝素的仿制药按照普通化药管理，没有针对低分子肝素的仿制药一致性评价标准首次出台中国低分子肝素的一致性评价标准仅要求体外药效一致

(抗因子Xa、抗因子IIa活性等效)所有低分子肝素统一标准，无分类管理首次提出低分子肝素体内药效学等效要求要求进行人体药效学等效研究

(体内血浆抗因子Xa、抗因子IIa活性)我国目前的低分子肝素仿制药均批准于2010年前华尉利，王涛。中国新药杂志。2014；23（20）：2356-2359；IMS数据；咸达数据；中国药监局官方网站；中国药品审评中心官方网；关于仿制的低分子肝素类产品新增技术要求的意见第34页,共42页，2024年2月25日，星期天主要内容01低分子肝素在ACS抗凝策略中的应用02不同低分子肝素的来源，生产工艺不同，导致分子结构和生物活性不同04中国低分子肝素仿制药的质量评价和应用现状03低分子肝素生产的质量要求和仿制药的一致性评价标准第35页,共42页，2024年2月25日，星期天中国的低分子肝素仿制药的生产质量标准比原研药厂宽松李京,王悦等.药物分析杂志.2013;33:17722013年中国食品药品检定研究院对低分子肝素9个生产厂家A-I进行抽检（其中J和L作为原研厂标准对比）9个厂家中6个厂家的标准符合英国药典低分子肝素的通则（A,B,H,C;F,I），其中的3个厂家对分子量及活性有更为严格的规定（C,F,I）。但是，整体标准低于原研厂标准我国低分子肝素仿制药和原研药厂家对药品质量的内部要求“原研厂原料及制剂标准对末端结构、工艺杂质及降解杂质等都有较严格的规定，而国内标准还很欠缺”第36页,共42页，2024年2月25日，星期天中国低分子肝素仿制药的分子量分布与原研药别较大李京,王悦等.药物分析杂志.2013;33:17722013年，中国食品药品检定研究院抽检了国内9个厂家的106批次样品，发现“国产低分子肝素注射剂在产品质量上与国外原研厂有较大差距，亟待提高”：仿制药原研药分子量与分子量分布是低分子肝素的重要质控指标之一；与抗凝活性密切相关。欧洲药典等均对分子量、分子量分布有明确要求分子量分布系数综合体现了样本分子量的分布情况，研究结论显示仿制药的分子量分布较宽，个别样品未达到分子量分布最低要求**分子量分布（体积排阻色谱）原研药的分子量分布较窄(分布系数D＜1.5)左图为肝素（蓝色的线）以及J,K,L3个进口制剂低分子肝素样品的体积排阻色谱图，主要用于测定样品分