器质性精神障碍

关于器质性精神障碍一、概念*

脑器质性疾病所致精神障碍（mentaldisordersduetobrainorganicdisease）是一组由脑变性、脑血管疾病、颅内感染、颅脑创伤、颅内肿瘤、癫痫等因素直接损害CNS所致精神障碍的总称。第2页,共67页，2024年2月25日，星期天*概念的解释包含：一组疾病病因：脑部疾病直接损伤CNS表现：神经系统症状和体征+精神症状预后：取决于脑部疾病（性质、部位、范围、严重程度、病程、治疗）第3页,共67页，2024年2月25日，星期天*概念的解释：病因变性：阿尔茨海默病(Alzheimer'sdisease)、、帕金森病、路易体痴呆血管性：脑卒中、血管性痴呆占位：肿瘤、硬膜下血肿感染：脑炎、神经梅毒、艾滋病创伤：脑外伤中毒、缺氧：酒精、一氧化碳、药物癫痫第4页,共67页，2024年2月25日，星期天*概念的解释：临床表现1.神经系统症状、体征、实验室阳性结果2.精神症状急性脑病综合征（acutebrainsyndrome）慢性脑病综合征（chronicbrainsyndrome）

第5页,共67页，2024年2月25日，星期天急性脑病综合征1由脑部弥漫性、暂时性病变所致起病较急、病程较短暂、可逆，预后较好程度不等的意识障碍，昼重夜轻特殊的认知、情感和精神运动障碍第6页,共67页，2024年2月25日，星期天急性脑病综合征2关于急性意识障碍A.意识清晰度下降--主要由中枢神经系统脑干上行网状激活系统、丘脑弥散投射系统等结构受到损害所致。其具体表现可以有嗜睡、意识混浊、昏睡和昏迷。B.在急性脑病综合征主要表现为谵妄C.早期意识障碍的识别注意障碍、瞬时记忆障碍、言语应答反应、非言语应答反应是否正常、定向力是否完整、与外界的情感交流、能否完成平时能顺利完成的某些特殊活动第7页,共67页，2024年2月25日，星期天意识障碍：清晰度降低

对刺激警觉性非言语刺激言语刺激反射嗜睡 正常(阈值

)

正常 正常全部存在混浊 下降 有反应 迟钝全部存在昏睡 明显下降 部分反应消失吞咽、角膜↓昏迷 消失 消失 消失对光反射消失第8页,共67页，2024年2月25日，星期天急性脑病综合征3特殊的认知、情感和精神运动障碍生动的错觉、幻觉思维不连贯；片段妄想注意不集中；记忆下降情绪不稳、激越精神运动性兴奋第9页,共67页，2024年2月25日，星期天慢性脑病综合征11.人格改变

可出现于记忆及智能缺陷之前行为不得体、情绪不稳定、欣快；原有人格特征进一步加重总的趋势是固执、狭隘、暴躁、易冲动、刻板、孤僻、自私、多疑、胆小、啰嗦、犹豫不决、丧失责任感；情感幼稚、欣快、强制性哭笑或情感失禁，直至情感衰退；生活逐渐变得单调、刻板、兴趣减少，与外界不协调、格格不入常见于脑外伤、脑肿瘤、癫痫、脑血管硬化等第10页,共67页，2024年2月25日，星期天慢性脑病综合征22.遗忘综合征遗忘（amnesia）指对识记过的事物或场景不能回忆近事遗忘，特别是人名、地点和数值错构（paramnesia）歪曲的回忆虚构（confabulation）指虚幻的回忆从病理心理学看，错构和虚构是患者填补记忆空白的方式第11页,共67页，2024年2月25日，星期天慢性脑病综合征33.柯萨克夫综合征近事记忆丧失定向障碍虚构常见于酒精中毒，及脑外伤、脑肿瘤、脑血管疾病、一氧化碳中毒等第12页,共67页，2024年2月25日，星期天慢性脑病综合征55.智力障碍全面性智能衰退、人格改变、片段的妄想进一步发展为定向障碍、大小便失禁、日常生活不能料理常见于老年性痴呆，脑肿瘤、脑外伤、脑血管疾病等第13页,共67页，2024年2月25日，星期天慢性脑病综合征4智能障碍（disordersofintelligence）表现为常识、判断推理和理解能力、计算能力记忆能力的全面减退根据IQ值，临床上将智能障碍作了如下的划分IQ大于85为正常智能70-85为边缘智能50-69为轻度智能障碍35-49为中度智能障碍20-34为重度智能障碍IQ小于20为极重度智能障碍。第14页,共67页，2024年2月25日，星期天韦氏智力测验IQ等级划分90-110中等

50%110-120中上16.1%80-90中下

16.1%120-130优秀6.7%70-85边缘6.7%>130极优秀2.2%<70智能障碍2.2%第15页,共67页，2024年2月25日，星期天智能障碍(智能各个方面的全面低下)A.精神发育迟滞（mentalretardation） 大脑发育成熟以前(<18岁)，有害因素损害大脑，致使智能发育受阻。第16页,共67页，2024年2月25日，星期天B.痴呆（dementia） 大脑发育成熟以后，致病因素损害大脑，导致的智能衰退。智能障碍第17页,共67页，2024年2月25日，星期天慢性脑病综合征66.类精神分裂症状态7.抑郁状态8.类躁狂状态9.衰弱综合征第18页,共67页，2024年2月25日，星期天临床相关影响因素

病变进展速度

脑损害的范围和严重程度

脑损害的部位

年龄因素

心理社会因素

第19页,共67页，2024年2月25日，星期天脑器质性精神障碍：诊断一、临床表现：

1.脑部疾病（症状、体征、实验室检查）

2.各种综合征之一二、严重程度：日常生活或社会功能受损三、病程：精神症状的发生、发展、预后与脑部疾病相关四、排除：其它原因所致精神障碍第20页,共67页，2024年2月25日，星期天脑器质性精神障碍：处理原则病因治疗为主（治疗脑部原发疾病） 作用：1、减轻或消除CNS症状和体征

2、减轻或缓解精神症状对症治疗为辅（治疗精神症状）安全、有效、短期第21页,共67页，2024年2月25日，星期天阿尔茨海默病（Alzheimer’sdisease,AD）第22页,共67页，2024年2月25日，星期天阿尔茨海默病（Alzheimerdisease,AD）

是一种原因未明的脑变性疾病、女性多于男性《全球疾病负担》（GBD）研究提出“伤残调整生命年”（DisabilityAdjustedLifeYear,DALY）的概念，我国痴呆的DALYS增加的比例是最高的，由0.7%(1990)升至1.3%(2020)

一般将65岁以前发病的称为早发性AD；而65岁以上的则称为晚发性AD65岁后每增加5岁，患病率增加1倍，患病率就大约增加1倍，80岁时增加至8-10%，90岁时增加至30-40%，第23页,共67页，2024年2月25日，星期天WhatisAlzheimer'sDisease?

FirstdescribedinbyGermanneurologist,DrAloisAlzheimer,thisdiseaseisaprogressive,degenerativedisorderthataffectsthebrain.第24页,共67页，2024年2月25日，星期天

大约从前年开始大家都觉得周婆婆有些变了，平时很少出门，偶尔与人见面时，招呼也懒得打了，附近的麻将馆和门球场也难见她的身影；家人觉得他的记性有点不好，比如做饭时忘记刚放了盐，又再放盐，经常把菜做得很咸，全家人都吃不下去。脾气越来越坏，自己把手表放忘了，便怀疑是媳妇给偷了，在家里大吵大闹；常常不注意卫生，在外捡拾破烂视为珍宝，乱取他人之物据为己有，争吃抢喝恰似孩童；记性也变得更坏了，吃饭不久又要求进餐，甚至忘记了自己和家人的姓名，出门时常迷路。

周婆婆的故事第25页,共67页，2024年2月25日，星期天阿尔茨海默病：概述脑部进行性发展、退行性变性疾病发病年龄：>65岁病程：平均5–10年起病潜隐、发展慢、进行性加重 临床表现：痴呆综合征预后：不可逆第26页,共67页，2024年2月25日，星期天

Alzheimer'sDisease

affects5%ofpeopleover65

affects20%ofpeopleover80第27页,共67页，2024年2月25日，星期天阿尔茨海默病：病因和发病机制病理学：皮质萎缩沟回增宽脑室扩大老年斑神经纤维缠结遗传：家族聚集性

21（APP）19（APOE）1（PS2）

14（PS1）染色体基因突变第28页,共67页，2024年2月25日，星期天阿尔茨海默病：病因和发病机制神经生化：皮层和海马

Ach假说（胆碱乙酰化酶↓乙酰胆碱↓）

NE、5-HT（情绪、行为）发病机制：神经元凋亡与修复的失衡第29页,共67页，2024年2月25日，星期天引起痴呆的病因中枢神经系统变性性疾病Alzheimer`s、Pick病、CDJ病、帕金森病、路易体痴呆颅内疾病脑占位性病变感染和创伤代谢障碍和内分泌障碍内分泌障碍、肝衰竭、肺衰竭、肾衰竭等肝豆状核变性血管性疾病血管性痴呆中毒、缺氧酒精、重金属、一氧化碳、药物第30页,共67页，2024年2月25日，星期天临床表现—轻度首发症状----近记忆障碍时间定向障碍学习新知识困难计算力减退对工作和家务等漫不经心，主动性减退可有轻度焦虑和抑郁个人生活基本自理，需督促第31页,共67页，2024年2月25日，星期天临床表现—中度近记忆障碍日益严重远记忆也受损忘记工作经历和生日等错构和虚构时间和地点定向障碍甚至在家中找不到卫生间等言语功能障碍、命名不能、失认、失用精神和行为障碍被偷窃妄想、嫉妒妄想、睡眠障碍、本能活动亢进日常生活需人帮助第32页,共67页，2024年2月25日，星期天临床表现—重度不知道自己的姓名、年龄不认识亲人只有自发言语、到反复发出不可理解的声音、到丧失语言功能活动减少、到丧失行走能力、到终日卧床出现原始反射如强握、吸吮反射最后常因褥疮、骨折、肺炎、营养不良等继发躯体疾病或衰竭而死亡第33页,共67页，2024年2月25日，星期天*阿尔茨海默病：临床表现

早期 中期 晚期记忆障碍 + ++ +++痴呆

— + ++…人格改变 — + +其他精神症状— + + 社会功能减退 ∓

+ ++…第34页,共67页，2024年2月25日，星期天诊断病史体格实验室检查CTMRI简易智力状态检查（minimentalstateexamination,MMSE），MMSE有11个问题，总分30分

18-24分为轻度痴呆16-17分为中度痴呆≤15分为重度痴呆

第35页,共67页，2024年2月25日，星期天鉴别诊断

老年期抑郁症其他原因所致痴呆，如血管性痴呆、皮质下痴呆等VitB1缺乏、脑肿瘤第36页,共67页，2024年2月25日，星期天阿尔茨海默病：鉴别诊断血管性痴呆(vasculardementia,VD)良性健忘症抑郁障碍其他痴呆：维生素B1缺乏、恶性贫血、甲低、神经梅毒、正常压力脑积水第37页,共67页，2024年2月25日，星期天AD与VD的鉴别

鉴别点

ADVD高血压病史或反复卒中史

无有病程特点起病缓慢，进行性发展病情波动，阶梯式恶化

早期症状

人格改变和记忆障碍情绪不稳，近记忆障碍等脑衰弱综合征核心症状

全面性痴呆以近记忆障碍为主的部分性痴呆人格与自知力

早期即丧失自知力自知力与人格相当长时间保持完好神经系统局灶症状、体征

早期常无早期常有脑影像等检查

弥漫性脑皮质萎缩多发性梗塞、腔隙性梗塞，或软化灶Hachinski缺血指数量表评分

低于4分高于7分第38页,共67页，2024年2月25日，星期天老年人正常记忆减退与痴呆遗忘的鉴别正常记忆减退痴呆遗忘遗忘程度部分遗忘全部遗忘认知功能正常可部分或全部丧失情绪变化焦虑、担心、抑郁无动于衷、漠不关心、很少有喜怒哀乐的情绪变化思维变化借助其他方法提醒自己听之任之，病态猜疑对遗忘的态度积极要求治疗，采取各种保健措施泰然处之，不想治疗第39页,共67页，2024年2月25日，星期天治疗

首要的是生活照顾和护理改善认知功能药物已酰胆碱酯酶（AchE）抑制剂如多那培佐（donepezil）、石杉碱-甲对症控制精神症状第40页,共67页，2024年2月25日，星期天阿尔茨海默病：预防

已知的危险因素：年龄、基因和Down综合征可能的危险因素：头部外伤、女性、血管性疾病可能的保护性因素：教育、非甾体抗炎药、雌激素第41页,共67页，2024年2月25日，星期天AD的预防

已知的AD发生的危险因素：年龄、基因和Down综合征年龄是AD发病最重要的危险因素可能的危险因素：头部外伤、女性、血管性疾病

可能的保护性因素：教育、非甾体抗炎药、雌激素

第42页,共67页，2024年2月25日，星期天（一）概念：多发梗塞性痴呆（Multi-infarctdementia,MID）指由脑动脉硬化影响大脑血液供应，脑外部动脉硬化斑的微栓子或缺血，引起大脑白质中心散在性多数小梗塞灶所致的痴呆。MID属于血管性痴呆（VD），男性多于女性。发病年龄一般在50~60岁，比AD早。多发梗塞性痴呆第43页,共67页，2024年2月25日，星期天（二）临床表现1、多数病人有高血压、高血脂及脑血管意外病史；2、起病较急；3、早期以脑衰弱综合征为主要临床相伴记忆障碍。人格，自知力相对完整；4、进一步发展可出现智能损害，如“网眼痴呆”（理介、判断力尚可，计算力，命名较差）和情感失禁；第44页,共67页，2024年2月25日，星期天5、晚期表现出全面性痴呆，个人生活不能自理；6、急性起病，表现为轻重不等的意识障碍；7、局限性神经系统症状及体征；8、病程具有阶梯进程的特点。第45页,共67页，2024年2月25日，星期天（三）、诊断及鉴别诊断：诊断：1、有高血压或动脉硬化病史；2、有近记忆障碍及情绪不稳、人格保持相对完整；3、病程具有阶段梯进展；第46页,共67页，2024年2月25日，星期天4、伴有局灶性神经系统阳性体征。5、CT：皮质萎缩，多处低密度区6、MRI：可清晰显示腔隙梗塞灶，为直径2~15mm的卵园形或逗点状）鉴别诊断：1、阿尔采木病：见表第47页,共67页，2024年2月25日，星期天AD与VD的鉴别

鉴别点

ADVD高血压病史或反复卒中史

无有病程特点起病缓慢，进行性发展病情波动，阶梯式恶化

早期症状

人格改变和记忆障碍情绪不稳，近记忆障碍等脑衰弱综合征核心症状

全面性痴呆以近记忆障碍为主的部分性痴呆人格与自知力

早期即丧失自知力自知力与人格相当长时间保持完好神经系统局灶症状、体征

早期常无早期常有脑影像等检查

弥漫性脑皮质萎缩多发性梗塞、腔隙性梗塞，或软化灶Hachinski缺血指数量表评分

低于4分高于7分第48页,共67页，2024年2月25日，星期天（四）治疗1、治疗原发病；2、改善脑的认知功能；3、必要时选用小剂量抗精神病药物对症治疗。第49页,共67页，2024年2月25日，星期天路易体痴呆引起痴呆的一种常见疾病临床症状：1.痴呆症状2.明显的视幻觉3.类帕金森氏病的临床表现临床避免使用抗精神病药物第50页,共67页，2024年2月25日，星期天麻痹性痴呆

Generalparalysisofinsanity1、梅毒螺旋体侵入人脑的慢性脑炎2、潜伏期6～12年，3～5年进入痴呆状态3、震颤、构音不清、共济失调、腱反射亢进和阿－罗氏瞳孔4、血清及脑脊液梅毒血清检测均呈阳性5、青霉素治疗有效第51页,共67页，2024年2月25日，星期天三、颅内感染所致精神障碍颅内感染所致精神障碍是由病毒、细菌或其它微生物直接侵犯脑组织、如散发性脑炎，流行性脑炎或化脓性脑炎等引起的精神障碍。第52页,共67页，2024年2月25日，星期天（一）散发性脑炎伴发的精神障碍1、病因：2、临床表现（1）急性或亚急性起病，大多数2周达到高峰。（2）前驱症状：部分病人在发病前有上呼吸道感染及消化道症状。第53页,共67页，2024年2月25日，星期天（3）精神障碍：出现率达81%，出现在病程的各期，也可作为主要临床相。A、意识障碍：最多见、国内报导达90%，早期意识障碍呈波动性，时轻时重。B、精神分裂样症状：精神运动性兴奋或木僵状态，幻觉妄想状态。C、智能障碍：记忆障碍突出，持续时间长，严重者发展成痴呆。第54页,共67页，2024年2月25日，星期天（4）躯体及神经系统症状和体征：A、颅神经损害（面瘫），癫痫，偏瘫，脑膜刺激症（30~60%）及病理反射（检出率达50~80%），肌张力增高。B、植物神经功能障碍：出汗增多是本病特征症状之一，大小便失禁。第55页,共67页，2024年2月25日，星期天3、病程及预后：4、实验室检查：（1）血液白细胞增加，中性粒细胞增多。（2）脑脊液白细胞及蛋白增多或正常。（3）EEG检查：异常率达85~96%。弥漫性异常背景上局限性加重改变。第56页,共67页，2024年2月25日，星期天6、治疗（1）抗病毒及激素治疗：地塞米松10~30mg，静注持续10~14天缓慢减量，后改为口服强的松治疗。（2）中医治疗：（3）促大脑合剂：（4）对症治疗：小剂量抗精神病药物加高压氧治疗。第57页,共67页，2024年2月25日，星期天四、脑外伤所致精神障碍（一）临床表现1、急性精神障碍1）意识障碍为主要特征伴精神病性症状。2）外伤性遗忘（PTA)3）脑衰弱综合征：见于急性期或恢复期。4）脑外伤后急性障碍第58页,共67页，2024年2月25日，星期天1、慢性精神障碍1）智能障碍2）人格改变3）脑外伤后精神病性症状4）脑震荡后综合征第59页,共67页，2024年2月25日，星期天（二）诊断及治疗1.外伤史（性质、部位、程度、有